Dolore addominale acuto: cause, diagnosi e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il dolore addominale acuto è uno dei motivi più frequenti di accesso in pronto soccorso e uno dei quadri clinici che il concorso SSM ama di più, perché mette insieme anatomia, fisiopatologia, semeiotica e ragionamento diagnostico in un’unica domanda. Dietro lo stesso sintomo possono nascondersi una gastroenterite banale e una perforazione intestinale, un’appendicite e un infarto miocardico inferiore. Chi prepara il concorso deve imparare a leggere il dolore come un segnale con una sede, una qualità, un’evoluzione nel tempo e un corteo di segni associati, e a trasformare quel profilo in una lista ordinata di ipotesi. In questo articolo ripercorriamo il quadro con il taglio da manuale che serve per rispondere bene alle domande a risposta multipla.
Che cos’è il dolore addominale acuto
Per dolore addominale acuto si intende un dolore localizzato all’addome, insorto da poche ore o al massimo da pochi giorni, che non era presente in precedenza o che rappresenta una variazione netta di un dolore cronico. Il concetto storicamente collegato è quello di “addome acuto”, che indica un quadro di dolore addominale intenso accompagnato da segni di sofferenza peritoneale o da compromissione delle condizioni generali, tale da richiedere una valutazione chirurgica urgente. I due termini non coincidono: ogni addome acuto è un dolore addominale acuto, ma la maggior parte dei dolori addominali acuti non evolve verso un addome acuto chirurgico. Il compito del medico è proprio distinguere, in tempi brevi, le condizioni che possono attendere dalle condizioni che vanno operate o trattate con urgenza.
Fisiopatologia: dolore viscerale, parietale e riferito
La chiave per interpretare il dolore addominale acuto è capire quale via lo trasporta. Il dolore viscerale nasce dalla distensione, dallo spasmo o dall’ischemia di un organo cavo o della capsula di un organo parenchimatoso; viaggia con le fibre afferenti vegetative, è sordo, mal localizzato e viene percepito sulla linea mediana in base all’origine embriologica dell’organo: epigastrio per le strutture dell’intestino anteriore (stomaco, duodeno, fegato, vie biliari, pancreas), regione periombelicale per l’intestino medio (dal digiuno al colon trasverso prossimale), ipogastrio per l’intestino posteriore (colon distale, retto). Il dolore viscerale si accompagna spesso a nausea, vomito, sudorazione e irrequietezza: il paziente si muove alla ricerca di una posizione antalgica.
Il dolore parietale, o somatico, compare quando il processo infiammatorio raggiunge il peritoneo parietale, innervato dai nervi spinali somatici. È acuto, ben localizzato, peggiora con i movimenti, la tosse e la palpazione, e induce il paziente a restare immobile con le cosce flesse. È il dolore della peritonite, e la sua comparsa segna spesso il passaggio da un quadro medico a un quadro chirurgico. Il dolore riferito, infine, è percepito in una sede lontana dall’organo malato perché le afferenze viscerali convergono sugli stessi segmenti midollari delle afferenze cutanee: il dolore della colecisti irradiato alla spalla destra, quello della pancreatite irradiato a sbarra al dorso, quello dell’irritazione diaframmatica alla spalla.
La classica sequenza dell’appendicite illustra tutto questo: un dolore viscerale periombelicale sordo che, nel giro di ore, migra in fossa iliaca destra e diventa parietale, localizzato e accentuato dalla palpazione. Riconoscere la migrazione del dolore significa aver capito la fisiopatologia.
Le cause principali, raggruppate per meccanismo
Le cause del dolore addominale acuto sono decine, ma è utile raggrupparle per meccanismo, perché il meccanismo determina la presentazione. Le cause infiammatorie e infettive comprendono l’appendicite acuta, la colecistite acuta, la diverticolite, la pancreatite acuta, la colangite, la pielonefrite e la malattia infiammatoria pelvica. Le cause ostruttive comprendono l’occlusione intestinale da aderenze, ernie o neoplasie, la colica biliare e la colica renale da calcolosi: il dolore è tipicamente colico, a ondate, con intervalli di relativo benessere.
Le cause perforative, come l’ulcera peptica perforata o la perforazione di un diverticolo, danno un dolore improvviso, violento, rapidamente diffuso, con addome a tavola. Le cause vascolari sono quelle che più spesso vengono diagnosticate in ritardo: l’ischemia mesenterica acuta, in cui il dolore è sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi, la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale, la dissecazione aortica estesa ai vasi splancnici. Le cause ginecologiche comprendono la gravidanza ectopica, la torsione ovarica e la rottura di una cisti. Infine ci sono le cause extra-addominali che simulano un addome acuto: infarto miocardico inferiore, polmonite basale, chetoacidosi diabetica, porfiria acuta, crisi addisoniana, herpes zoster nella fase pre-eruttiva.
Come si inquadra al letto del paziente
L’anamnesi resta lo strumento più potente. Vanno definite la sede iniziale e attuale del dolore, la modalità di insorgenza (improvvisa come una pugnalata suggerisce perforazione, rottura o torsione; graduale suggerisce infiammazione), la qualità (colico contro continuo), l’irradiazione, i fattori che lo modificano (pasti, defecazione, minzione, posizione) e i sintomi associati: vomito e sua relazione temporale con il dolore, alvo chiuso a feci e gas, febbre, sintomi urinari, sanguinamenti, perdite vaginali. In una donna in età fertile la data dell’ultima mestruazione non è mai facoltativa. Vanno raccolti gli interventi chirurgici pregressi (aderenze), le comorbilità cardiovascolari (fibrillazione atriale e ischemia mesenterica), i farmaci (FANS e ulcera, steroidi che mascherano la peritonite, anticoagulanti).
L’esame obiettivo comincia dall’osservazione: il paziente immobile con le gambe flesse suggerisce peritonite, quello che si agita suggerisce una colica. All’ispezione si cercano cicatrici, distensione, ernie nei punti erniari, ecchimosi. L’auscultazione precede la palpazione: peristalsi metallica e vivace nell’occlusione meccanica iniziale, silenzio nell’ileo paralitico e nella peritonite avanzata. La palpazione va iniziata lontano dalla sede del dolore, con delicatezza, cercando dolorabilità, difesa involontaria e contrattura. Il segno di Blumberg, cioè il dolore alla brusca decompressione, indica irritazione peritoneale; il segno di Murphy orienta verso la colecistite; il segno dello psoas e dell’otturatore verso un’appendice retrocecale o pelvica. L’esplorazione rettale e, quando indicata, quella vaginale completano la valutazione. Non vanno dimenticati i segni vitali: tachicardia, ipotensione e tachipnea sono indicatori di gravità da leggere prima degli esami.
Esami di primo e di secondo livello
Gli esami di primo livello servono a stratificare il rischio e a orientare, non a sostituire la clinica. L’emocromo mostra leucocitosi neutrofila nelle flogosi, ma può essere normale nelle fasi iniziali e nell’anziano; la proteina C reattiva sale con un ritardo di alcune ore. Lipasi e amilasi sono fondamentali per la pancreatite, gli indici di funzionalità epatica e la bilirubina per la patologia biliare, la creatinina e gli elettroliti per il bilancio idroelettrolitico del vomito e dell’occlusione. L’esame delle urine individua ematuria e infezione, il test di gravidanza è obbligatorio nella donna fertile. Il lattato elevato, in un contesto compatibile, fa sospettare l’ischemia intestinale, e l’emogasanalisi fornisce un quadro rapido dell’equilibrio acido-base. Un ECG è doveroso nel dolore epigastrico del paziente con fattori di rischio cardiovascolare.
Tra le indagini strumentali, la radiografia diretta dell’addome ha un ruolo oggi limitato ma mantiene valore per i livelli idroaerei dell’occlusione e per l’aria libera sottodiaframmatica nella perforazione, meglio visibile nella radiografia del torace in ortostatismo. L’ecografia è l’esame di prima scelta per colecisti, vie biliari, reni, aorta, pelvi femminile e per la ricerca di liquido libero, oltre a essere molto utile nel bambino e nella gravida perché non usa radiazioni. La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto è l’esame di secondo livello più informativo nell’adulto con dolore non chiarito, con elevata accuratezza per appendicite, diverticolite, occlusione, perforazione, ischemia mesenterica e patologia aortica. La laparoscopia diagnostica è riservata ai casi dubbi con sospetto chirurgico persistente.
Segnali di allarme e diagnosi differenziale
Alcuni elementi devono far scattare l’allarme: dolore improvviso e massimale fin dall’esordio, addome rigido con contrattura diffusa, segni di shock, dolore sproporzionato rispetto all’esame obiettivo, età avanzata, immunosoppressione, gravidanza, anticoagulazione, vomito fecaloide, assenza di peristalsi, distensione marcata. Il paziente anziano merita attenzione doppia: presenta meno febbre, meno leucocitosi e meno difesa, e arriva più spesso con complicanze già instaurate. Anche il paziente con diabete, in terapia steroidea o con deficit cognitivo può avere una peritonite con segni attenuati.
La diagnosi differenziale si ragiona per quadranti. Nel quadrante superiore destro pensiamo a colecistite, colica biliare, colangite, epatite, ascesso epatico, ulcera duodenale, polmonite basale destra. In epigastrio a ulcera peptica, pancreatite, infarto inferiore, dissecazione aortica, esofagite. Nel quadrante superiore sinistro a patologia splenica, pancreatite della coda, ulcera gastrica. In fossa iliaca destra ad appendicite, adenite mesenterica, ileite terminale, patologia annessiale, gravidanza ectopica, colica renale. In fossa iliaca sinistra a diverticolite, colite, patologia annessiale. Nel dolore diffuso a peritonite, occlusione, ischemia mesenterica, gastroenterite, chetoacidosi. Il tempo è un criterio in più: ricontrollare il paziente a distanza di poche ore, con lo stesso esaminatore, è una delle strategie diagnostiche più efficaci e più sottovalutate. Per esercitarsi a ragionare in questo modo, le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia ripropongono casi clinici con la spiegazione di ogni distrattore.
Come cade il dolore addominale acuto al concorso
Al concorso SSM il dolore addominale acuto compare quasi sempre sotto forma di caso clinico breve, e le domande ricalcano pochi schemi ricorrenti. La prima forma è la localizzazione: si descrive un dolore con sede, irradiazione e segni associati e si chiede la diagnosi più probabile; il dolore che migra dalla regione periombelicale alla fossa iliaca destra, la donna con dolore in ipocondrio destro dopo un pasto grasso e Murphy positivo, l’anziano con dolore improvviso, ipotensione e massa pulsante. La seconda forma riguarda la fisiopatologia: perché il dolore viscerale è percepito sulla linea mediana, quale via conduce il dolore parietale, cosa spiega il dolore riferito alla spalla.
La terza forma è la scelta dell’esame più appropriato: ecografia come primo esame nel sospetto di colecistite o nella donna con dolore pelvico, TC con contrasto nel sospetto di diverticolite complicata o ischemia mesenterica, radiografia in ortostatismo per l’aria libera. La quarta forma riguarda il riconoscimento del segno semeiologico: Blumberg, Murphy, Rovsing, psoas, Cullen e Grey-Turner nella pancreatite emorragica. La quinta forma, sempre più frequente, è la “trappola” della causa extra-addominale: il dolore epigastrico con nausea in un diabetico anziano che nasconde un infarto inferiore, o il dolore addominale con iperglicemia e respiro di Kussmaul della chetoacidosi. Chi ripassa in modo sistematico questi schemi trova nelle prove degli anni precedenti una conferma della loro ricorrenza.
In sintesi
Il dolore addominale acuto va letto attraverso tre domande: da quale via arriva il dolore, quale meccanismo lo genera e quanto tempo ho a disposizione. Il dolore viscerale è sordo e mediano, quello parietale è localizzato e peritoneale, quello riferito inganna sulla sede. Le cause si ordinano per meccanismo (infiammatorie, ostruttive, perforative, vascolari, ginecologiche, extra-addominali) e la clinica, con anamnesi mirata ed esame obiettivo completo, resta il fulcro dell’inquadramento. Gli esami di laboratorio stratificano il rischio, l’ecografia e la TC confermano l’ipotesi, mentre i segnali di allarme e la rivalutazione nel tempo separano ciò che può attendere da ciò che va operato. Per il concorso, saper ragionare per quadranti e per meccanismo vale più di qualsiasi elenco imparato a memoria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.