Dissecazione aortica: classificazione, diagnosi e trattamento
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La dissecazione aortica è la lacerazione dell’intima aortica con ingresso di sangue nella parete e creazione di un falso lume che si propaga lungo il vaso. È una delle emergenze in cui il tempo fra il sospetto e la diagnosi cambia direttamente la sopravvivenza: nella forma che coinvolge l’aorta ascendente la mortalità aumenta di circa un punto percentuale per ogni ora che passa.
Che cosa succede nella parete aortica
Tutto comincia con una breccia intimale. Il sangue, spinto dalla pressione sistolica, penetra nella tonaca media e la disseca longitudinalmente, creando due canali: il lume vero, quello originario, e il falso lume, che può restare pervio, trombizzarsi o rientrare nel lume vero attraverso una seconda breccia.
Il falso lume può comprimere il vero, occludere l’origine dei rami e provocare ischemia di organi e arti. Se la dissecazione si estende verso l’alto può interessare le coronarie, la valvola aortica o rompersi nel pericardio.
Le classificazioni
Stanford
È la più usata perché guida la terapia:
- Tipo A: coinvolge l’aorta ascendente, indipendentemente dal punto d’origine. È una emergenza chirurgica.
- Tipo B: risparmia l’ascendente e interessa l’aorta discendente distalmente all’arteria succlavia sinistra. Si tratta in genere con terapia medica.
DeBakey
- Tipo I: origina nell’ascendente e si estende oltre l’arco;
- Tipo II: limitata all’ascendente;
- Tipo III: origina nella discendente, con estensione distale (IIIa e IIIb secondo l’estensione).
I fattori di rischio
- Ipertensione arteriosa, presente nella grande maggioranza dei casi;
- aneurisma aortico preesistente, valvola aortica bicuspide, coartazione;
- malattie del connettivo: sindrome di Marfan, Ehlers-Danlos vascolare, Loeys-Dietz;
- arterite a cellule giganti e altre vasculiti;
- gravidanza nel terzo trimestre, soprattutto in presenza di connettivopatia;
- uso di cocaina e amfetamine;
- traumi toracici e manovre endovascolari.
La presentazione clinica
Il sintomo cardine è un dolore toracico a insorgenza improvvisa e massima intensità fin dall’esordio, spesso descritto come lacerante o strappante. Nel tipo A è tipicamente anteriore, nel tipo B interscapolare o dorsale. La migrazione del dolore lungo il decorso della dissecazione, quando presente, è molto suggestiva.
Vanno cercati attivamente i segni di malperfusione:
- asimmetria dei polsi e differenza pressoria fra le due braccia;
- soffio diastolico da insufficienza aortica di nuova insorgenza;
- deficit neurologici focali, sincope, paraplegia da ischemia midollare;
- segni di tamponamento cardiaco: ipotensione, turgore giugulare, toni ovattati;
- ischemia mesenterica o renale, ischemia acuta degli arti;
- infarto miocardico, in genere inferiore per coinvolgimento della coronaria destra.
Un elettrocardiogramma normale non esclude nulla, e un tracciato con sopraslivellamento inferiore in un paziente con dolore lacerante deve far sospettare la dissecazione prima di avviare la terapia antitrombotica. Sul metodo di lettura resta utile la guida su come leggere un ECG.
Diagnosi
L’esame di riferimento nel paziente stabile è l’angio-TC di aorta toracica e addominale, che mostra il flap intimale, i due lumi, l’estensione e il coinvolgimento dei rami.
Nel paziente instabile si preferisce l’ecocardiografia transesofagea, eseguibile al letto, che valuta bene l’aorta ascendente, la valvola e il pericardio. La risonanza magnetica ha ottima accuratezza ma tempi poco compatibili con l’urgenza.
Il D-dimero è tipicamente elevato e un valore basso in un paziente a bassa probabilità riduce il sospetto, ma non è un criterio di esclusione affidabile da solo. La radiografia del torace può mostrare allargamento del mediastino, ma è normale in una quota non trascurabile di casi.
Trattamento
Terapia medica iniziale, uguale per tutti
L’obiettivo è ridurre lo stress di parete, che dipende dalla pressione e soprattutto dalla velocità di salita della pressione. La sequenza corretta è:
- prima il controllo della frequenza con betabloccante endovena, puntando a circa 60 battiti al minuto;
- poi il controllo della pressione, con vasodilatatore, verso valori sistolici di 100-120 mmHg;
- analgesia efficace, che di per sé riduce la risposta adrenergica.
L’ordine non è un dettaglio: un vasodilatatore somministrato per primo provoca tachicardia riflessa e aumenta lo stress di parete, favorendo la propagazione.
Tipo A
Chirurgia in emergenza, con sostituzione dell’aorta ascendente e, secondo il caso, dell’arco e della valvola aortica.
Tipo B
Terapia medica nelle forme non complicate. Il trattamento endovascolare con endoprotesi è indicato in presenza di complicanze: malperfusione d’organo, dolore o ipertensione refrattari, espansione rapida, rottura imminente.
Domande frequenti
Qual è la differenza fra tipo A e tipo B?
Il tipo A coinvolge l’aorta ascendente e si opera in emergenza; il tipo B la risparmia e si tratta con terapia medica, salvo complicanze.
Perché si dà prima il betabloccante?
Perché ridurre la frequenza abbassa lo stress di parete. Un vasodilatatore da solo causerebbe tachicardia riflessa e potrebbe estendere la dissecazione.
Un ECG normale esclude la dissecazione?
No. L’ECG serve soprattutto a valutare le complicanze coronariche; può essere del tutto normale in una dissecazione estesa.
Qual è l’esame di scelta?
L’angio-TC nel paziente stabile, l’ecocardiografia transesofagea in quello instabile.
In sintesi
La dissecazione aortica va sospettata davanti a un dolore toracico lacerante a intensità massima immediata, soprattutto con asimmetria dei polsi o soffio diastolico nuovo. La classificazione di Stanford decide la strada: tipo A in sala operatoria, tipo B in terapia medica con betabloccante prima del vasodilatatore. Sul terreno delle emergenze cardiovascolari sono utili anche le pagine su embolia polmonare a cavaliere e cirrosi cardiaca.
Approfondimento esterno: le linee guida ESC sulle sindromi aortiche acute descrivono percorsi diagnostici e soglie di trattamento.