Come leggere un ECG: la guida completa passo per passo
26 Agosto 2026 · Mario Lomele
Sapere come leggere un ECG è una delle competenze che pagano di più agli esami e ai concorsi: le domande di elettrocardiografia escono sempre, e quasi tutte si vincono con un metodo, non con la memoria. Questa guida costruisce quel metodo in nove passi — carta, frequenza, ritmo, onda P, PR, QRS, asse, ST-T, QT — con i valori normali accanto a ogni voce e, per ciascun passo, il tranello che i quiz ci costruiscono sopra. Alla fine trovi lo schema riassuntivo da ripassare prima della prova.
Prima di tutto: la carta e le derivazioni
Tutto parte dalla carta millimetrata: alla velocità standard di 25 mm/s, un quadratino piccolo (1 mm) vale 0,04 secondi e un quadrato grande (5 mm) vale 0,2 secondi. In verticale, 10 mm corrispondono a 1 mV con la taratura standard. Senza questi numeri nessuna misura ha senso: sono la prima cosa da verificare, perché un tracciato a 50 mm/s raddoppia tutte le durate apparenti.
Le 12 derivazioni guardano il cuore da 12 angoli: sei sul piano frontale (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) e sei sul piano orizzontale (V1-V6, dal margine sternale destro all’ascellare media sinistra). DII è la derivazione di riferimento per il ritmo, perché segue l’asse di depolarizzazione atriale; aVR guarda il cuore “da dentro” e normalmente ha tutto negativo.
Un riflesso da costruire subito: aVR con complessi positivi o un tracciato che “peggiora” da V1 a V6 in modo incoerente devono far pensare a un’inversione degli elettrodi prima che a una patologia. È un distrattore che i quiz usano, e nella pratica è l’errore tecnico più frequente.
Le onde e gli intervalli, con i valori normali
L’onda P è la depolarizzazione degli atri: dura meno di 0,12 secondi ed è alta meno di 2,5 mm in DII. Una P alta e appuntita (“P polmonare”) parla di sovraccarico atriale destro; una P larga e bifida (“P mitralica”) di atrio sinistro.
L’intervallo PR — dall’inizio della P all’inizio del QRS — misura il tempo di conduzione atrio-ventricolare: normale fra 120 e 200 ms (da 3 a 5 quadratini piccoli). Sopra i 200 ms è un blocco atrioventricolare di primo grado; sotto i 120 ms, con onda delta, è una pre-eccitazione tipo Wolff-Parkinson-White.
Il complesso QRS è la depolarizzazione dei ventricoli: normale sotto i 120 ms (tre quadratini). L’onda Q fisiologica è piccola; diventa patologica quando dura più di 0,04 secondi o supera un quarto dell’onda R che la segue: è la cicatrice di un infarto pregresso. Da V1 a V6 l’onda R deve crescere progressivamente: una progressione persa è un altro segno di necrosi anteriore.
Il tratto ST è normalmente isoelettrico; l’onda T è concorde con il QRS nella maggior parte delle derivazioni; l’intervallo QT, corretto per la frequenza (QTc), sta sotto i 440-450 ms nell’uomo e 460-470 nella donna. Questi tre elementi meritano ciascuno un passo dedicato, più avanti.
Passo 1 e 2: frequenza e ritmo
La frequenza si stima con la regola del 300: si conta quanti quadrati grandi separano due onde R e si divide 300 per quel numero (300, 150, 100, 75, 60, 50…). Con ritmi irregolari conviene contare i QRS in 10 secondi di traccia (la striscia standard) e moltiplicare per 6. Normale fra 60 e 100 battiti al minuto; sotto è bradicardia, sopra tachicardia.
Il ritmo è sinusale quando ogni P è seguita da un QRS, ogni QRS è preceduto da una P, e la P è positiva in DII e negativa in aVR. Se manca una di queste tre condizioni, il ritmo non è sinusale e bisogna chiedersi chi comanda: gli atri (fibrillazione, flutter, tachicardia atriale), la giunzione o i ventricoli.
La fibrillazione atriale si riconosce da due cose insieme: assenza di onde P (sostituite da oscillazioni irregolari della linea di base) e intervalli R-R completamente irregolari. Il flutter mostra invece le onde F “a dente di sega”, tipicamente a 300 al minuto, con conduzione 2:1 che produce una frequenza ventricolare intorno a 150: una tachicardia regolare a 150 deve sempre far pensare al flutter.
Passo 3 e 4: onda P e intervallo PR
Sulla P le domande sono due: c’è? è sinusale? Una P che cambia forma battito per battito con PR variabile è un segnapassi atriale migrante; P retrograde (negative in DII, dopo il QRS) parlano di ritmo giunzionale con retro-conduzione.
Sul PR il metodo è quello dell’articolo dedicato al blocco atrioventricolare: PR lungo e fisso con tutte le P condotte è primo grado; PR che si allunga fino a una P bloccata è Mobitz 1 (Wenckebach); P bloccate all’improvviso con PR costante è Mobitz 2, quello pericoloso; dissociazione completa fra P e QRS è terzo grado.
Il tranello ricorrente: nel blocco 2:1 non si può distinguere Mobitz 1 da Mobitz 2 dall’ECG di superficie, perché non ci sono due PR consecutivi da confrontare. Se la domanda mostra un 2:1 e chiede “quale tipo?”, la risposta onesta è che servono più battiti o uno studio elettrofisiologico.
Passo 5: il QRS, stretto o largo
Il primo bivio è la durata. QRS stretto (sotto 120 ms) significa che i ventricoli si attivano attraverso il sistema di conduzione: il problema, se c’è, sta sopra. QRS largo significa conduzione anomala: blocco di branca, ritmo ventricolare, pre-eccitazione o stimolazione da pacemaker (che si tradisce con lo spike prima del complesso).
I due blocchi di branca si distinguono guardando V1: nel blocco di branca destra il QRS in V1 è positivo con morfologia rSR (“orecchie di coniglio”) e ci sono S profonde in DI e V6; nel blocco di branca sinistra V1 è profondamente negativo e V6 mostra una R larga con incisura. Il blocco di branca sinistra nuovo, in un contesto di dolore toracico, va trattato come un infarto finché non si dimostra il contrario.
Una tachicardia a QRS larghi è tachicardia ventricolare fino a prova contraria: è la regola di sicurezza che i quiz premiano. I criteri di conferma (dissociazione AV, battiti di fusione e di cattura) valgono punti extra, ma la regola base decide la risposta.
Passo 6: l’asse elettrico
L’asse si stima in tre secondi con DI e aVF: entrambi positivi, asse normale (fra -30 e +90 gradi); DI positivo e aVF negativo, deviazione sinistra; DI negativo e aVF positivo, deviazione destra; entrambi negativi, deviazione estrema. Il metodo completo, con la derivazione isoelettrica e i gradi, è nell’articolo sull’asse elettrico cardiaco.
Le associazioni da esame: deviazione sinistra con emiblocco anteriore sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra, infarto inferiore; deviazione destra con ipertrofia ventricolare destra, embolia polmonare, emiblocco posteriore e — nel giovane longilineo — anche la semplice costituzione.
L’ipertrofia ventricolare sinistra si sospetta con l’indice di Sokolow-Lyon: S in V1 più R in V5 o V6 sopra i 35 mm. È un criterio poco sensibile ma molto citato nei quiz, e va sempre letto insieme alle alterazioni secondarie di ST e T (“strain”).
Passo 7: tratto ST, la parte che salva la vita
Il sopraslivellamento ST significativo (da 1 mm nelle derivazioni periferiche, da 1,5-2,5 mm in V2-V3 a seconda di sesso ed età) in due derivazioni contigue è un infarto STEMI finché non si dimostra altro. La sede si legge dalle derivazioni: DII-DIII-aVF inferiore (coronaria destra), V1-V4 anteriore (discendente anteriore), DI-aVL-V5-V6 laterale (circonflessa); il sottoslivellamento speculare nelle derivazioni opposte conferma.
La pericardite si distingue perché il sopraslivellamento è diffuso, concavo verso l’alto, senza specularità e con sottoslivellamento del PR: sono i quattro aggettivi che il quiz vuole sentire. La ripolarizzazione precoce del giovane sportivo è l’altro sosia benigno.
Il sottoslivellamento ST orizzontale o discendente parla di ischemia subendocardica, ed è il segno positivo della prova da sforzo. Attenzione a un classico: un sottoslivellamento diffuso con sopraslivellamento in aVR suggerisce malattia del tronco comune o trivasale — piccolo dettaglio, grande punteggio.
Passo 8 e 9: onda T e intervallo QT, dove si nascondono gli elettroliti
Le T alte, strette e appuntite sono il primo segno dell’iperkaliemia, che poi allarga il QRS e appiattisce le P fino al ritmo sinusoidale pre-arresto. Le T invertite parlano di ischemia, ipertrofia con strain, o memoria elettrica dopo un blocco; le T piatte con onda U prominente sono la firma dell’ipokaliemia.
Il QT si corregge per la frequenza (formula di Bazett: QT diviso radice quadrata dell’intervallo RR in secondi). QTc lungo: ipocalcemia, farmaci (antiaritmici, macrolidi, antipsicotici), sindromi congenite — e rischio di torsione di punta. QTc corto: ipercalcemia, digitale.
È il motivo per cui la lettura dell’ECG e gli elettroliti vanno studiati insieme: potassio e calcio si leggono sul tracciato prima che dal laboratorio, e i quiz costruiscono casi clinici esattamente su questo incrocio.
Come leggere un ECG in nove passi: lo schema finale
Uno: carta e taratura (25 mm/s, 10 mm/mV). Due: frequenza (regola del 300). Tre: ritmo (P sinusale? R-R regolari?). Quattro: onda P (forma, atriomegalie). Cinque: PR (120-200 ms, blocchi AV). Sei: QRS (durata, Q patologiche, progressione R, blocchi di branca). Sette: asse (DI e aVF). Otto: ST (sopra/sotto, sedi e speculari). Nove: T e QT (elettroliti, farmaci).
Il metodo conta più della diagnosi: negli esami a tempo, chi legge sempre nello stesso ordine non salta i reperti “silenziosi” — il QT lungo, la Q patologica in una derivazione sola, la P che manca. La maggior parte degli errori nei quiz di ECG non è ignoranza: è aver saltato un passo.
Per fissare il metodo serve volume: tracciati veri, refertati e corretti. Sulla nostra app trovi la sezione dedicata all’ECG con i tracciati commentati caso per caso.
Gli approfondimenti collegati: blocco atrioventricolare, asse elettrico cardiaco, iperkaliemia, ipokaliemia e ipocalcemia. Per allenarti sulle domande vere ci sono le prove ufficiali SSM commentate e le simulazioni della piattaforma. Le linee guida di riferimento sono pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia.