Blocco atrioventricolare: gradi, ECG e quando serve il pacemaker
25 Agosto 2026 · Mario Lomele
Il blocco atrioventricolare (BAV) è un ritardo o un’interruzione della conduzione dell’impulso dagli atri ai ventricoli. Si classifica in tre gradi, e la classificazione è tutta scritta nell’ECG: il rapporto fra onde P e complessi QRS e il comportamento dell’intervallo PR. È uno degli argomenti più chiesti in assoluto nei quiz di cardiologia, perché ogni grado ha una firma precisa e un peso clinico diverso.
Blocco atrioventricolare di primo grado
Nel BAV di primo grado ogni onda P è seguita dal suo QRS: nessun battito si perde. L’unica anomalia è l’intervallo PR allungato, oltre 200 millisecondi (un quadratino grande a 25 mm/s), costante da battito a battito.
È spesso un riscontro occasionale: tono vagale elevato negli sportivi, farmaci che rallentano il nodo AV (betabloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digitale), o degenerazione del sistema di conduzione. Da solo, in un soggetto asintomatico, non richiede terapia.
Il tranello dei quiz: “tutte le P condotte con PR fisso e lungo” è primo grado, anche quando il PR è molto lungo. La perdita di battiti è ciò che separa il primo grado dal secondo.
Secondo grado: Mobitz 1 e Mobitz 2
Nel BAV di secondo grado alcune P non sono seguite dal QRS. Il tipo Mobitz 1 (periodismo di Luciani-Wenckebach) mostra un PR che si allunga progressivamente battito dopo battito, finché una P resta bloccata; poi il ciclo ricomincia. La sede del disturbo è di solito nel nodo AV, il quadro è spesso benigno e può vedersi anche di notte in soggetti sani con tono vagale alto.
Il tipo Mobitz 2 è più pericoloso: le P bloccate arrivano all’improvviso, con PR costante nei battiti condotti. La sede è sotto il nodo (His-Purkinje), il rischio di progressione verso il blocco completo è concreto, e l’indicazione al pacemaker è la regola anche con pochi sintomi.
La distinzione Mobitz 1 contro Mobitz 2 è la domanda d’esame per eccellenza: si risolve guardando il PR prima della P bloccata. Se si allungava, è Wenckebach; se era fisso, è Mobitz 2. Nel blocco 2:1, dove ogni seconda P è bloccata, la distinzione dall’ECG di superficie può essere impossibile.
Terzo grado: il blocco completo
Nel BAV di terzo grado nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli: atri e ventricoli battono ciascuno per conto proprio (dissociazione atrioventricolare completa). Le P marciano al loro ritmo, i QRS a un ritmo più lento, senza alcun rapporto fisso fra loro.
I ventricoli sopravvivono grazie a un ritmo di scappamento: giunzionale, con QRS stretti intorno a 40-60 battiti al minuto, se il blocco è alto; ventricolare, con QRS larghi e frequenze di 20-40, se il blocco è basso. Più il segnapassi di scappamento è basso, più il quadro è instabile.
La clinica va dalla astenia alla sincope (crisi di Morgagni-Adams-Stokes) fino alla morte improvvisa. Il blocco completo acquisito sintomatico è un’indicazione classica al pacemaker definitivo; in acuto si usano atropina (efficace solo sui blocchi nodali), stimolazione transcutanea o temporanea.
Cause da ricordare per l’esame
Le cause acute: infarto miocardico (il BAV dell’infarto inferiore è spesso nodale e transitorio; quello dell’infarto anteriore è sotto-nodale e prognosticamente grave), farmaci, iperkaliemia, miocarditi, malattia di Lyme.
Le cause croniche: degenerazione fibrotica del sistema di conduzione nell’anziano (malattie di Lenègre e di Lev), cardiopatie strutturali, chirurgia o ablazioni vicino al nodo AV. Nel giovane con BAV completo va pensato anche il blocco congenito, associato al lupus materno.
Associazione utile nei quiz: BAV di nuova insorgenza più endocardite aortica fa sospettare un ascesso perivalvolare; BAV più iperkaliemia si corregge trattando il potassio, non con il pacemaker.
Ultima regola pratica per l’esame: prima di etichettare un BAV come degenerativo vanno sempre escluse le cause reversibili, cioè farmaci, elettroliti e ischemia in atto. È l’ordine mentale che le domande a risposta multipla premiano, perché il pacemaker definitivo impiantato per una causa reversibile è l’errore classico del distrattore.
Per fissare i tracciati trovi la scheda interattiva sul blocco atrioventricolare e quella sull’asse elettrico cardiaco nella nostra app; l’articolo sull’asse elettrico completa il ripasso di ECG. Le linee guida su bradicardie e stimolazione sono pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia. Per il concorso ci sono le simulazioni della nostra piattaforma.