degenerative: malattia di Lev, malattia di Lenegre;
IMA;
fibrosi idiopatica del sistema di conduzione;
post chirurgica
o post RT;
Classificazione
blocchi AV e clinica
Il blocco AV si classifica in tre gradi, in funzione della sua gravità. In
casi selezionati, un esame elettrofisiologico può fornire informazioni più
precise sulla localizzazione del blocco di conduzione.
Blocco AV
di primo grado
Blocco AV I grado, si caratterizza per un intervallo PR prolungato (>
0.20 s). Il nodo SA produce un normale impulso elettrico che viaggia attraverso
gli atri e nel nodo AV dove si blocca. Tale blocco e’ generalmente asintomatico
e causato da un aumento del tomo vagale o da farmaci come i beta bloccanti.
Caso Clinico ECG 001
severo blocco AV di I grado;
intervallo PR > 300 ms;
onde P inglobate nell’onda T precedente.
Caso Clinico ECG 002
bradicardia sinusale con blocco AV di I grado;
intervallo PR > 300 ms.
Caso Clinico ECG 003
RS con blocco AV di I grado;
Intervallo PR 260 ms.
Blocco AV
di secondo grado
Ci sono 2 classi di blocco AV di secondo grado:
blocco AV II grado Mobitz I (Wenckebach): progressivo allungamento
intervallo PR fino a che un impulso non viene condotto (cioè è presente un onda
P senza il corrispondente QRS), poi la sequenza ricomincia. E’ causato
solitamente da un eccesso del tono parasimpatico sul nodo AV. Secondo le linee
guida attuali l’impianto di un pacemaker definitivo e’ indicato se il paziente
presenta sintomi o se si tratta di un blocco infra-hissiano, anche con paziente
asintomatico. Invece, nei blocchi sopra-hissiani asintomatici si deve
considerare individualmente l’impianto di un pacemaker, soprattutto in pazienti
anziani.
blocco AV II grado Mobitz II: non vi è allungamento progressivo PR (che ha
lunghezza fissa), ma vi sono onde P non condotte spesso con pattern 2:1, 3:1 o
4:1. Spesso si manifesta con astenia, dispnea, sintomatologia vertiginosa o
sincope. Tendenzialmente evolve in blocco completo (BAV di terzo grado) e
richiede un monitoraggio attento e un pacemaker.
Caso Clinico ECG 004
Il primo indizio della presenza di un blocco AV di tipo Wenckebach in
questo tracciato è il modo in cui i complessi QRS risultano raggruppati,
separati da brevi pause (questo fenomeno generalmente rappresenta un blocco AV
di II grado o la presenza di complessi atriali prematuri; raramente riflette la
presenza di un blocco SA). Alla fine di ogni gruppo di QRS c’è un’onda P non
condotta.
L’intervallo PR progressivamente da un battito all’altro;
Il pattern di Wenckebach qui è costituito da 5 onde P per 4 complessi QRS
(rapporto di conduzione 5:4);
L’incremento dell’intervallo PR da un battito all’altro è modesto, ma si
nota bene confrontando il primo della serie con l’ultimo;
L’intervallo PP è relativamente costante nonostante l’irregolarità dei QRS.
Caso Clinico ECG 005
Si tratta di un blocco AV di II grado Mobitz 1:
Gruppi di complessi QRS separati da P non condotte;
Il rapporto di conduzione P:QRS varia da 5:4 a 6:5;
Si noti la differenza nella durata dell’intervallo PR tra il primo e
l’ultimo complesso della serie.
Caso Clinico ECG 006
Blocco AV di II grado Mobitz 1:
Progressivo allungamento intervallo PR seguito da onda P non condotta
Caso Clinico ECG 007
Blocco AV di Wenckebach associato a STEMI inferiore:
Nella maggior parte delle serie il rapporto di conduzione è 2:1, che rende
più difficile l’identificazione del tipo di blocco AV (potrebbe essere Mobitz 1
o Mobitz 2);
C’è un singolo gruppo con rapporto 3:2, visibile al centro (complessi QRS 5
e 6). Osservando con attenzione di può vedere un’onda P non condotta che
deforma l’onda T del complesso 6;
Una registrazione del tracciato continua ha mostrato che il paziente in
questione ha un blocco AV di II grado Mobitz 1.
Caso Clinico ECG 008
Blocco AV di II grado Mobitz 1 in un paziente con pacing atriale seguito a
chirurgia della valvola mitralica:
Si vedono i piccoli spikes atriali che precedono i QRS;
L’intervallo tra gli spikes aumenta progressivamente fino a che ne compare
uno non condotto.
Caso Clinico ECG 009
Blocco AV di II grado Mobitz 2:
Alcune onde P non sono condotte, in questo caso senza un rapporto fisso
P:QRS
Non è presente progressivo allungamento intervallo PR
Caso Clinico ECG 010
Questo è un esempio di blocco AV di II grado Mobitz 2 con rapporto fisso
P:QRS:
Rapporto P:QRS è 2:1;
Frequenza atriale è circa 75 bpm;
La frequenza ventricolare è circa 38 bpm;
Le onde P non condotte sono sovrapposte alla fine di ogni onda T.
Quando è presente un rapporto fisso P:QRS non è sempre facile distinguere
tra Mobitz 1 e 2, ma alcuni indizi possono aiutare:
Nel Mobitz 1 i complessi QRS sono generalmente stretti, perché il blocco di
conduzione è localizzato a livello del nodo AV. Questo tipo di blocco migliora
con terapia farmacologica con atropina e ha una prognosi complessiva benigna;
Nel blocco Mobitz 2 sono più tipici i QRS larghi, perché in genere il
blocco di conduzione si verifica nel contesto di un pre-esistente LBBB o un
blocco bifascicolare. Questo tipo di blocco peggiora con terapia con atropina e
spesso progredisce verso blocco AV di terzo grado o asistolia;
Questa distinzione non è infallibile, infatti in circa il 25% dei casi di
Mobitz 2, il blocco è localizzato nel fascio di His e quindi i QRS sono
stretti. Viceversa, Mobitz 1 può verificarsi in presenza di un pre-esistente
blocco di braca o ritardo di conduzione interventricolare, generando così un
QRS largo;
L’unico modo per avere la certezza è osservare il paziente per un periodo
di tempo in modo da avere un tracciato ecg lungo o averne di seriati, così da
poter analizzare cosa accade all’intervallo PR. Probabilmente sarà possibile
osservare, nella regolarità di un tracciato a rapporto fisso, sequenze di
Wenckebach o tratti di blocco Mobitz 2 senza rapporto fisso, che orienteranno
nella diagnosi.
Caso Clinico ECG 011
Blocco AV di II grado Mobitz 2 con rapporto 3:1;
Frequenza atriale (frecce) circa 90 bpm;
Frequenza ventricolare circa 30 bpm;
Notare come la terza onda P sia contenuta quasi interamente nell’onda T precedente .
Caso Clinico ECG 012
Blocco AV II grado Mobitz 2 con rapporto 4:1;
Frequenza atriale 140 bpm;
Frequenza ventricolare 35 bpm;
Un blocco AV di II grado con rapporto di 3:1 o superiore viene definito
blocco AV avanzato; si distingue dal blocco AV di III grado perché è ancora
conservata una certa relazione tra le onde P e i QRS.
Blocco AV di terzo grado
Blocco AV III grado o completo: l’attività atriale non è trasmessa ai ventricoli e vi è dissociazione AV. Onde P e complessi QRS hanno il loro ritmo regolare ma non hanno alcuna relazione reciproca. Sempre sintomatico, può causare bradicardia anche letale e pertanto richiede intervento in acuto. Il trattamento consiste nell’impianto di un pacemaker.
Caso Clinico ECG 013
Blocco AV III grado o blocco completo:
Associazione PP: le onde P sono presenti
a ritmo regolare ma non sono condotte;
Associazione RR: i complessi QRS
sono regolari ma non hanno rapporto con le onde P;
Dissociazione PR: atri e
ventricoli lavorano senza relazione reciproca.
Fonte: Abhilash SP, Dinesh
Choudhary, Narayanan Namboodiri. Congenital Heart Blocks and Bradyarrhythmias. A Comprehensive approach to Congenital Heart
diseases. Jaypee 2013:870-876 (ISBN 978-93-5090-267-7)
Caso Clinico ECG 014
Blocco AV completo;
Frequenza atriale 85 bpm;
Frequenza ventricolare 38 bpm;
Nessuno degli impulsi atriali viene condotto al
ventricolo;
Il ritmo è mantenuto da un ritmo di scappamento
giunzionale;
Il sovraslivellamento ST indica che la causa del
blocco è un IMA inferiore.
Caso Clinico ECG 015
Blocco AV completo con frequenza atriale di 60
bpm;
Frequenza ventricolare 27 bpm;
Nessuno degli impulsi atriali viene condotto dai
ventricoli;
C’è un lento ritmo di scappamento ventricolare.
Caso Clinico ECG 016
Blocco AV di terzo grado con frequenza atriale
di 100 bpm;
Frequenza ventricolare solo di 15 bpm;
Questa situazione richiede trattamento urgente
con atropina/isoprenalina e pacing.
Caso Clinico ECG 017
Blocco AV completo con dissociazione AV
isoritmica;
Frequenza atriale 85 bpm e ventricolare 42 bpm;
È presente un ritmo di scappamento giunzionale;
Poiché la frequenza ventricolare è circa la metà
di quella atriale, a prima vista può sembrare un blocco AV di II grado Mobitz 2
con conduzione 2:1;
Ad una osservazione più attenta si nota che
l’intervallo PR varia, con alcune onde P inglobate nei QRS. La frequenza
ventricolare è sempre regolare. Ciò conferma che gli impulsi atriali non sono
condotti ai ventricoli;
L’apparente relazione tra P e QRS è puramente casuale
(dissociazione AV isoritmica).
Trattamento
E’ essenziale l’identificazione e trattamento eventuali patologie
sottostanti. Le condizioni reversibili non necessitano di un pacemaker
permanente. Includono:
Incremento del tono vagale;
Infezioni (miocarditi, endocarditi);
Squilibri elettrolitici (beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio);
Pazienti sintomatici con instabilità emodinamica potrebbero richiedere: atropina
ev, in caso di arresto cardiaco epinefrina ev, per il supporto al circolo si
possono utilizzare anche dobutamina e isoproterenolo e pacing temporaneo.
L’impianto PM e’ invece richiesto per:
Bradicardia sintomatica o pause > 3”;
Blocco AV II grado Mobitz I solo se sintomatici o se blocco infrahissiano;
