Pancreatite acuta: cause, diagnosi, gravita e gestione
11 Settembre 2026 · Mario Lomele
La pancreatite acuta è uno dei quadri addominali che tornano più spesso in pronto soccorso e nelle domande di concorso, e per una ragione precisa: la diagnosi è relativamente semplice, ma tutto quello che viene dopo — capire quanto è grave, chi va monitorato da vicino, quando servono gli antibiotici e quando la chirurgia — richiede un ragionamento ordinato che si può imparare.
Questa guida segue quell’ordine: che cos’è, da dove viene, come si riconosce, come si stima la gravità e come si gestisce.
Che cos’è la pancreatite acuta
È un’infiammazione acuta del pancreas che nasce da un evento preciso: l’attivazione prematura degli enzimi digestivi dentro la ghiandola, invece che nel duodeno. Il tripsinogeno si converte in tripsina all’interno delle cellule acinari, avvia a cascata gli altri enzimi e il pancreas comincia a digerire se stesso. Da lì partono l’infiammazione locale, la risposta sistemica e, nei casi gravi, la necrosi.
La distinzione che orienta tutto è fra pancreatite edematosa interstiziale — la grande maggioranza, autolimitante, che si risolve in giorni — e pancreatite necrotizzante, una minoranza che concentra quasi tutta la mortalità.
Da dove viene: le cause
Due cause spiegano la larga maggioranza dei casi, e la prima cosa da fare davanti a una pancreatite è capire quale delle due è in gioco:
- calcolosi biliare: un calcolo che migra nel coledoco e ostruisce, anche transitoriamente, lo sbocco comune di via biliare e dotto pancreatico. È la causa più frequente, e pesa più nelle donne;
- alcol: per tossicità diretta sull’acino e per effetto sulla secrezione, di solito dopo anni di consumo elevato.
Seguono l’ipertrigliceridemia grave, la pancreatite post-ERCP, i farmaci — azatioprina, tiazidici, valproato, alcuni antibiotici — l’ipercalcemia, i traumi, le infezioni virali, le forme autoimmuni e quelle genetiche. Quando non si trova una causa, va pensato anche a una neoplasia che ostruisce il dotto, soprattutto oltre una certa età.
Come si presenta il paziente
Il sintomo è un dolore epigastrico intenso, a insorgenza rapida, spesso irradiato a barra al dorso, che il paziente tende ad alleviare piegandosi in avanti. Si accompagnano nausea e vomito che non danno sollievo. All’esame obiettivo l’addome è dolente e disteso, spesso con peristalsi ridotta per l’ileo riflesso.
Nelle forme gravi compaiono i segni della risposta sistemica — tachicardia, febbre, ipotensione, tachipnea — e, raramente, i segni cutanei da diffusione dell’emorragia retroperitoneale: il segno di Cullen periombelicale e il segno di Grey Turner ai fianchi. Sono tardivi e rari, ma il concorso li chiede.
La diagnosi: due criteri su tre
La diagnosi richiede due elementi su tre: dolore addominale caratteristico, lipasi o amilasi elevate oltre tre volte il limite superiore, e un’imaging compatibile. La lipasi è preferibile all’amilasi: più specifica e con una finestra più lunga.
Un punto che sfugge spesso: l’entità dell’aumento enzimatico non correla con la gravità, e nella pancreatite alcolica cronica riacutizzata gli enzimi possono salire poco.
Sull’imaging l’ordine è preciso. L’ecografia si fa subito, ma per una domanda diversa: cercare i calcoli in colecisti e la dilatazione della via biliare, cioè la causa. La TC con contrasto non serve per la diagnosi nei casi tipici e, fatta troppo presto, sottostima la necrosi: ha senso dopo qualche giorno, quando il quadro non migliora o si sospettano complicanze. I criteri di Balthazar sono il modo standard di descrivere ciò che la TC mostra.
Quanto è grave: il ragionamento sulla severità
La classificazione moderna distingue tre livelli: lieve, senza insufficienza d’organo né complicanze locali; moderatamente grave, con insufficienza d’organo transitoria o complicanze locali; grave, con insufficienza d’organo persistente. È l’insufficienza d’organo che persiste — respiratoria, renale, cardiovascolare — a definire il paziente a rischio, più della TC.
Per stimare precocemente chi peggiorerà esistono punteggi storici, di cui i criteri di Ranson sono i più citati al concorso; nella pratica pesano anche dati semplici e ripetibili: l’ematocrito che non scende con i liquidi, l’azotemia che sale, la PCR dopo 48 ore, la presenza di versamento pleurico. L’emogasanalisi intercetta presto l’ipossiemia e l’acidosi.
Le complicanze
Locali. Nelle prime settimane la raccolta fluida peripancreatica e la raccolta necrotica; dopo alcune settimane la pseudocisti — raccolta di liquido con parete ben definita, senza necrosi — e la necrosi organizzata. La complicanza più temuta è l’infezione della necrosi, che di solito compare nella seconda o terza settimana e trasforma un decorso in stallo in una sepsi.
Sistemiche. Insufficienza respiratoria fino all’ARDS, insufficienza renale, shock, coagulopatia. Fra le alterazioni metaboliche l’ipocalcemia da saponificazione dei grassi e l’iperglicemia.
Un caso a parte è l’ostruzione biliare persistente con colangite acuta associata: febbre, ittero e dolore in un paziente con pancreatite biliare cambiano la tempistica, perché la decompressione della via biliare diventa urgente.
Come si gestisce
La base del trattamento è di supporto, ed è più sofisticata di quanto sembri.
Liquidi endovenosi nelle prime ore, guidati dalla risposta — diuresi, ematocrito, azotemia, frequenza cardiaca — evitando sia l’ipovolemia sia il sovraccarico. Analgesia adeguata, con gli oppioidi quando servono. Nutrizione: il digiuno prolungato è stato abbandonato; nella forma lieve si riprende a mangiare appena il paziente tollera, nella grave si preferisce la via enterale a quella parenterale, perché protegge la barriera intestinale e riduce le infezioni.
Gli antibiotici in profilassi non sono indicati nella pancreatite necrotizzante sterile: si usano quando c’è infezione documentata o fortemente sospetta. È una delle domande più frequenti, perché l’istinto va nella direzione opposta.
Nella forma biliare la colecistectomia si fa nello stesso ricovero per la forma lieve, per evitare la recidiva; si rinvia nella forma grave fino alla risoluzione delle raccolte. L’ERCP urgente ha un’indicazione precisa — la colangite associata o l’ostruzione biliare persistente — e non va fatta in tutte le pancreatiti biliari.
La necrosi infetta si tratta con antibiotici e, quando serve un drenaggio, con l’approccio a gradini: prima percutaneo o endoscopico, la chirurgia solo se questi falliscono, e comunque il più tardi possibile, quando la necrosi si è organizzata. Su questo lavorano insieme gastroenterologi, radiologi e chirurghi: è il tipo di caso che si vede da vicino nella specializzazione in Gastroenterologia.
Come cade la pancreatite acuta al concorso
Le forme ricorrenti sono quattro. Il caso clinico diagnostico, con il dolore a barra e la lipasi alta, dove si chiede l’esame per cercare la causa: l’ecografia. La domanda sulla gravità, con i criteri di Ranson o un dato di laboratorio da interpretare. La domanda sulla gestione, che verifica se si sa che gli antibiotici profilattici non servono e che la nutrizione enterale è preferibile. La domanda sulla complicanza, con la pseudocisti o la necrosi infetta da collocare nel tempo.
Per fare pratica con casi che mettono insieme clinica, esami e tempistica, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono la struttura delle domande reali.
In sintesi
La pancreatite acuta nasce dall’attivazione degli enzimi dentro la ghiandola, quasi sempre per un calcolo biliare o per l’alcol. Si diagnostica con due criteri su tre — dolore tipico, lipasi oltre tre volte, imaging — e l’ecografia serve a trovare la causa, non a confermare la diagnosi. La gravità la fa l’insufficienza d’organo persistente. La terapia è di supporto, con liquidi guidati dalla risposta e nutrizione precoce; gli antibiotici si riservano all’infezione documentata, la colecistectomia si fa nello stesso ricovero nella forma biliare lieve, e la necrosi infetta si affronta per gradi, il più tardi possibile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.