Criteri di Balthazar: la stadiazione TC della pancreatite acuta
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
I criteri di Balthazar sono il sistema con cui si gradua
alla tomografia computerizzata la gravita’ della pancreatite acuta. Nascono
dall’osservazione che l’aspetto della ghiandola e del tessuto circostante
predice il decorso meglio della sola clinica iniziale.
I cinque gradi
Grado A. Pancreas di aspetto normale. Vale 0 punti.
Grado B. Aumento di volume del pancreas, focale o diffuso,
senza interessamento del tessuto peripancreatico. Vale 1 punto.
Grado C. Alterazioni della ghiandola associate a
imbibizione del grasso peripancreatico. Vale 2 punti.
Grado D. Presenza di una singola raccolta fluida. Vale 3
punti.
Grado E. Due o piu’ raccolte, oppure presenza di gas nel
pancreas o nel tessuto peripancreatico. Vale 4 punti.
La progressione segue una logica: prima la ghiandola, poi il grasso attorno,
poi il liquido, poi le raccolte multiple o l’aria, che suggerisce infezione.
L’indice di severita’ tomografica
Il punteggio di Balthazar da solo descrive l’infiammazione ma non la
necrosi, che e’ il fattore prognostico piu’ pesante. Per
questo si affianca una seconda componente, valutata con mezzo di contrasto:
le aree che non si impregnano sono aree necrotiche.
Necrosi assente: 0 punti. Necrosi fino a un terzo della ghiandola: 2 punti.
Fino a metа: 4 punti. Oltre la metа: 6 punti.
La somma dei due punteggi da’ l’indice di severita’ tomografica, che va da
0 a 10 e si legge in tre fasce: da 0 a 3 malattia lieve, da 4 a 6 moderata, da
7 a 10 grave, con morbilita’ e mortalita’ crescenti.
Quando eseguire la tomografia
E’ il punto che i quesiti chiedono piu’ spesso, ed e’ controintuitivo: la
tomografia non va eseguita subito nella maggior parte dei
casi.
Il motivo e’ che la necrosi ha bisogno di tempo per rendersi evidente: un
esame eseguito nelle prime ore puo’ sottostimare l’estensione e dare una
falsa rassicurazione. L’indicazione classica e’ di eseguirlo dopo alcune
giornate dall’esordio, quando il quadro si e’ definito.
Le eccezioni sono la diagnosi incerta, in cui serve escludere altre cause di
addome acuto, e il peggioramento clinico, in cui si cerca una complicanza.
I criteri di Balthazar accanto agli altri punteggi
La stratificazione della pancreatite non si fa con un solo strumento, ed e’
utile sapere cosa misura ciascuno.
I criteri di
Ranson usano parametri clinici e di laboratorio, valutati all’ingresso e
dopo 48 ore: sono precoci ma richiedono di attendere il secondo tempo.
I criteri di Balthazar e l’indice di severita’ tomografica valutano
l’anatomia, quindi arrivano piu’ tardi ma sono piu’ specifici sulla
complicanza locale.
Esistono inoltre punteggi clinici piu’ rapidi e la classificazione di
Atlanta rivista, che definisce la gravita’ in base alla presenza di
insufficienza d’organo transitoria o persistente e alle complicanze locali. E’
la classificazione oggi piu’ usata nella pratica clinica.
Che cosa cerca il radiologo
Oltre al grado, l’esame descrive elementi che orientano la gestione: la
sede e l’estensione delle raccolte, la presenza di gas, che fa sospettare
infezione, il coinvolgimento vascolare con eventuali trombosi della vena
splenica o pseudoaneurismi, e i segni di sofferenza degli organi
adiacenti.
La distinzione fra raccolta e pseudocisti e’ temporale: si parla di
pseudocisti quando la raccolta si e’ delimitata da una parete, in genere dopo
alcune settimane.
Il limite dei criteri
Descrivono l’anatomia in un momento dato, e la pancreatite e’ una malattia
che evolve. Un indice basso nelle prime giornate non esclude un peggioramento
successivo, e un indice alto in un paziente che migliora clinicamente non
impone da solo un intervento.
La regola generale della pancreatite e’ che il paziente conta piu’
dell’immagine: l’insufficienza d’organo persistente e’ il determinante
prognostico principale, e nessun punteggio radiologico lo sostituisce.
Un caso, passo per passo
Un uomo di cinquantacinque anni con pancreatite acuta biliare peggiora in
quinta giornata: febbre, dolore persistente, indici di flogosi in aumento.
Primo passaggio. Il peggioramento dopo alcune giornate e’
proprio l’indicazione a eseguire la tomografia con mezzo di contrasto: non
serviva farla al primo giorno, serve adesso.
Secondo passaggio. L’esame mostra pancreas aumentato di
volume, imbibizione del grasso e due raccolte fluide: grado E, 4 punti.
Terzo passaggio. La valutazione dell’impregnazione mostra
una necrosi che interessa circa un terzo della ghiandola: 2 punti.
Quarto passaggio. L’indice di severita’ e’ 6, quindi
malattia moderata. La condotta si decide insieme al quadro clinico e alla
presenza o meno di insufficienza d’organo, non sul punteggio da solo.
Domande frequenti
I criteri di Balthazar si applicano subito?
No, ed e’ l’errore piu’ frequente. La necrosi ha bisogno di tempo per rendersi evidente, quindi la tomografia con mezzo di contrasto si esegue in genere dopo alcune giornate dall’esordio. Le eccezioni sono la diagnosi incerta e il peggioramento clinico.
Che differenza c’e’ fra grado di Balthazar e indice di severita’?
Il grado, da A a E, descrive solo l’infiammazione e le raccolte. L’indice di severita’ somma a quel punteggio la quota di necrosi valutata con il mezzo di contrasto, e va da 0 a 10.
Che cosa indica la presenza di gas?
Fa sospettare un’infezione della necrosi o di una raccolta, che e’ una delle complicanze piu’ temute e che cambia la gestione. Corrisponde al grado E.
Balthazar o Ranson?
Misurano cose diverse e si usano insieme. Ranson valuta parametri clinici e di laboratorio nelle prime 48 ore; Balthazar valuta l’anatomia in tomografia. Nella pratica clinica corrente la classificazione piu’ usata per definire la gravita’ e’ quella di Atlanta rivista.
Un indice alto impone un intervento?
No. Il determinante prognostico principale e’ l’insufficienza d’organo persistente, e la decisione si prende sul paziente. La necrosi sterile, in particolare, si gestisce oggi in modo prevalentemente conservativo.
Le raccolte e la loro evoluzione
La terminologia delle raccolte nella pancreatite e’ cambiata con la
classificazione di Atlanta rivista, e conviene conoscerla perche’ compare nei
referti.
Nelle prime quattro settimane, in una pancreatite senza necrosi, si parla di
raccolta fluida peripancreatica acuta; se persiste oltre e si
delimita con una parete si chiama pseudocisti.
In presenza di necrosi, nelle prime quattro settimane si parla di
raccolta necrotica acuta; oltre le quattro settimane, quando
si e’ formata una parete, di necrosi delimitata.
La distinzione conta perche’ cambia sia la prognosi sia le opzioni di
drenaggio: una raccolta non delimitata non si drena con le stesse modalita’ di
una raccolta con parete matura.
Il mezzo di contrasto e la funzione renale
La valutazione della necrosi richiede il mezzo di contrasto, e questo pone
un problema pratico nel paziente con pancreatite grave, che spesso ha una
funzione renale compromessa dalla ipovolemia.
La condotta ragionevole e’ correggere prima la volemia, che e’ comunque il
cardine del trattamento nelle prime ore, e poi eseguire l’esame quando serve
davvero. E’ un altro motivo per cui la tomografia precoce di routine non
conviene: espone il paziente a un rischio in un momento in cui l’informazione
che restituirebbe e’ anche meno affidabile.
La necrosi infetta
E’ la complicanza che cambia la prognosi piu’ di ogni altra. Si sospetta
quando, dopo la prima settimana, compaiono febbre, leucocitosi in aumento e
deterioramento clinico in un paziente con necrosi documentata.
Il segno radiologico piu’ specifico e’ la presenza di gas
all’interno della raccolta o del tessuto necrotico, che corrisponde al grado E
e indica la presenza di germi produttori di gas. In assenza di quel segno, la
conferma puo’ richiedere un prelievo con ago sottile.
La gestione moderna e’ cambiata: si tende a rimandare l’intervento il piu’
possibile, per consentire alla raccolta di delimitarsi, e a procedere quando
possibile per gradi con drenaggio percutaneo prima e rimozione del materiale
necrotico poi, per via mininvasiva. E’ un cambiamento importante rispetto alla
necrosectomia chirurgica precoce di un tempo.
Le complicanze vascolari
La tomografia con contrasto ha un secondo ruolo oltre alla necrosi: mostra i
vasi. Le complicanze da cercare sono la trombosi della vena
splenica, che puo’ produrre ipertensione portale settoriale con
varici gastriche, e lo pseudoaneurisma, in genere
dell’arteria splenica, che nasce dall’erosione della parete vasale da parte
degli enzimi pancreatici.
Lo pseudoaneurisma e’ potenzialmente letale perche’ puo’ rompersi con
emorragia massiva, e il suo trattamento e’ in genere radiologico
interventistico. Un sanguinamento improvviso in un paziente con pancreatite
grave e’ fino a prova contraria una complicanza vascolare.
Perche’ si chiede la classificazione nei quesiti
Perche’ verifica due cose insieme: la conoscenza dei gradi e la comprensione
del momento giusto per fare l’esame. La domanda tipica non chiede solo che cosa
significhi il grado D, ma se sia corretto eseguire la tomografia il primo
giorno. La risposta a quest’ultima e’ quasi sempre no, ed e’ cio’ che
distingue chi ha studiato la stadiazione da chi ha capito la malattia.
Gli altri sistemi di gravita’
La stadiazione tomografica non e’ l’unico strumento, e nei quesiti spesso si
chiede di collocarla accanto agli altri.
I criteri di Ranson sono clinici e di laboratorio, si
completano solo dopo quarantotto ore e sono percio’ poco utili nella decisione
iniziale. L’APACHE II e’ generico per il paziente critico ma
disponibile subito e ripetibile. Il BISAP nasce come sistema
semplice a cinque variabili per la stratificazione precoce.
La classificazione di Atlanta rivista non e’ un punteggio ma
una definizione di gravita’ basata su un criterio solo: la presenza e la durata
dell’insufficienza d’organo. Lieve se non ce n’e’, moderatamente grave se
l’insufficienza si risolve entro quarantotto ore o se ci sono complicanze
locali, grave se l’insufficienza d’organo persiste.
Il punto da tenere e’ che la tomografia descrive il pancreas, mentre la
prognosi la fa il resto del corpo: un paziente con grado E puo’ stare meglio di
uno con grado C in insufficienza respiratoria.
Le prime ventiquattro ore
Poiche’ la stadiografia radiologica arriva dopo, vale la pena ricordare che
cosa conta prima, perche’ e’ li’ che si decide l’esito.
Il cardine e’ la reidratazione controllata, guidata dalla
risposta clinica e dalla diuresi piuttosto che da volumi prefissati. Seguono il
controllo del dolore, la ripresa dell’alimentazione per via orale appena
tollerata – non piu’ il digiuno prolungato di un tempo – e la ricerca della
causa, in particolare la litiasi biliare, perche’ un’ostruzione con colangite
richiede una procedura endoscopica precoce.
Gli antibiotici non si somministrano a scopo preventivo nella necrosi
sterile: e’ uno degli errori piu’ frequenti e una domanda ricorrente.
Gli errori di lettura piu’ comuni
Il primo errore e’ chiedere la tomografia troppo presto. Nelle prime
quarantotto ore la necrosi puo’ non essersi ancora resa evidente, e un esame
negativo rassicura falsamente.
Il secondo errore e’ confondere l’indice di gravita’ con la prognosi. Il
punteggio descrive quanto e’ esteso il danno d’organo locale, ma la mortalita’
segue l’insufficienza d’organo sistemica: sono due assi diversi e vanno letti
insieme.
Il terzo errore e’ considerare la necrosi un’indicazione automatica
all’intervento. La necrosi sterile si gestisce in genere in modo conservativo,
e anche quella infetta si affronta oggi rimandando e procedendo per gradi.
Come si allena questo argomento
Su questi argomenti la differenza la fanno i quesiti: riconoscere un quadro
e’ un gesto, e i gesti si allenano ripetendoli. Le simulazioni commentate sono
nella piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.