Colecistite acuta: diagnosi, criteri e terapia per SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colecistite acuta è la complicanza più frequente della calcolosi della colecisti e una delle cause più comuni di dolore acuto in ipocondrio destro: chi prepara il Concorso Nazionale SSM la incontra sia nei quesiti di chirurgia generale sia in quelli di gastroenterologia e di medicina d’urgenza. È un argomento che si presta molto bene alle domande perché sta al centro di una famiglia di quadri simili fra loro, cioè colica biliare, coledocolitiasi, colangite e pancreatite biliare, che si distinguono per pochi elementi precisi: la durata del dolore, la presenza di febbre, l’ittero, gli enzimi. Sapere dove mettere il confine fra l’uno e l’altro, quale esame chiedere per primo e quando operare è ciò che fa la differenza. In questa guida ripercorriamo l’argomento in modo ordinato, con il taglio del manuale.
Che cos’è la colecistite acuta
La colecistite acuta è l’infiammazione acuta della parete della colecisti. Nella grande maggioranza dei casi è litiasica, cioè dovuta all’ostruzione del dotto cistico o dell’infundibolo da parte di un calcolo; in una minoranza è alitiasica, senza calcoli, e compare tipicamente in pazienti critici. La distinzione non è accademica, perché le due forme hanno contesto clinico, decorso e prognosi differenti.
Sul piano anatomopatologico si riconoscono una forma edematosa, con parete ispessita e congesta, una forma flemmonosa o suppurativa, fino all’empiema quando il lume si riempie di pus, e una forma gangrenosa, con necrosi ischemica della parete che può condurre alla perforazione. Una variante particolare è la colecistite enfisematosa, in cui germi produttori di gas, soprattutto clostridi, determinano la comparsa di aria nella parete e nel lume: è tipica del paziente diabetico, più frequente nel sesso maschile, e ha un decorso severo. Conviene distinguere fin d’ora la colecistite acuta dalla colica biliare semplice, in cui l’ostruzione del cistico è transitoria, il dolore si risolve nel giro di poche ore e mancano febbre, leucocitosi e segni di flogosi parietale.
Cause e fisiopatologia
Il terreno su cui la malattia si sviluppa è la colelitiasi. I calcoli di colesterolo, i più comuni nei Paesi occidentali, si formano quando la bile è sovrasatura di colesterolo e la colecisti si svuota male; i fattori di rischio classici sono il sesso femminile, l’età, l’obesità, la gravidanza e la multiparità, il rapido calo ponderale, la familiarità, alcune terapie ormonali. I calcoli pigmentari neri si associano alle emolisi croniche e alla cirrosi epatica, quelli bruni alle infezioni delle vie biliari.
Quando un calcolo si incunea stabilmente nel dotto cistico, la colecisti non può più svuotarsi. La pressione endoluminale aumenta, la parete si distende e va incontro a sofferenza ischemica, mentre la bile concentrata e i lipidi che si liberano, fra cui la lisolecitina, esercitano un danno chimico sulla mucosa con liberazione di mediatori dell’infiammazione. La fase iniziale è quindi una flogosi chimica e sterile; l’infezione batterica si sovrappone in un secondo tempo, in una parte dei pazienti, ed è sostenuta da germi di provenienza enterica come Escherichia coli, Klebsiella, enterococchi e anaerobi. Se l’ostruzione persiste, l’ischemia progredisce verso la gangrena, soprattutto a livello del fondo, che è la porzione meno vascolarizzata.
La colecistite alitiasica ha una patogenesi diversa, legata alla stasi biliare e all’ipoperfusione della parete. Si osserva nei pazienti ricoverati in terapia intensiva, dopo traumi gravi, ustioni estese, interventi chirurgici maggiori, in corso di sepsi, durante nutrizione parenterale totale prolungata o digiuno protratto, e in alcuni pazienti immunodepressi. Evolve più rapidamente verso la gangrena e la perforazione e ha una mortalità più alta, anche perché la diagnosi è difficile in malati spesso sedati.
Quadro clinico
Il sintomo principale è il dolore in ipocondrio destro o in epigastrio, continuo, intenso, che a differenza della colica biliare non si esaurisce ma persiste per molte ore, in genere oltre le sei. Il dolore si irradia posteriormente verso la regione sottoscapolare e la spalla destra, per la condivisione metamerica con il nervo frenico, e compare spesso dopo un pasto abbondante e ricco di grassi. Si associano nausea, vomito, anoressia e febbre, di solito moderata. Molti pazienti riferiscono in anamnesi episodi precedenti di coliche biliari.
All’esame obiettivo il reperto caratteristico è il segno di Murphy: durante la palpazione profonda del punto cistico, sotto l’arcata costale destra sulla linea emiclaveare, il paziente interrompe bruscamente l’inspirazione per il dolore provocato dalla colecisti infiammata che scende contro la mano dell’esaminatore. Possono essere presenti difesa localizzata e, in una parte dei casi, una massa palpabile dolente, espressione della colecisti distesa avvolta dall’omento. L’ittero non fa parte del quadro tipico: una modesta iperbilirubinemia è possibile, ma un ittero franco deve far pensare a una coledocolitiasi associata oppure alla sindrome di Mirizzi, in cui un calcolo impattato nell’infundibolo o nel cistico comprime dall’esterno la via biliare principale. Nell’anziano e nel diabetico il quadro può essere sorprendentemente povero, con dolore sfumato e febbre assente, e questo spiega i ritardi diagnostici.
Diagnosi: esami e criteri
Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi neutrofila e aumento della proteina C reattiva. Le transaminasi, la fosfatasi alcalina, le gamma-GT e la bilirubina possono essere lievemente mosse; un aumento marcato degli indici di colestasi indirizza verso un’ostruzione della via biliare principale. Amilasi e lipasi vanno sempre dosate per escludere una pancreatite acuta biliare concomitante.
L’ecografia dell’addome superiore è l’esame di prima scelta: è rapida, disponibile, priva di radiazioni e molto sensibile per i calcoli. I reperti che sostengono la diagnosi sono la presenza di calcoli o di un calcolo incuneato nell’infundibolo, l’ispessimento della parete colecistica, talvolta con aspetto stratificato, la distensione dell’organo, il liquido pericolecistico e il segno di Murphy ecografico, cioè la massima dolorabilità evocata dalla sonda proprio sopra la colecisti. L’ecografia valuta inoltre il calibro della via biliare.
Quando l’ecografia non è conclusiva, l’esame con la maggiore accuratezza è la colescintigrafia con derivati dell’acido iminodiacetico marcati con tecnezio, nota come HIDA: il tracciante viene captato dal fegato ed escreto nella bile, e la mancata visualizzazione della colecisti dimostra l’ostruzione del dotto cistico. Nella pratica è un esame poco disponibile. La TC dell’addome è meno sensibile dell’ecografia per i calcoli, ma è utile per riconoscere le complicanze, cioè gangrena, perforazione, ascesso, forma enfisematosa, e per la diagnosi differenziale. La colangio-risonanza trova indicazione quando si sospetta una calcolosi del coledoco.
I criteri diagnostici più utilizzati sono quelli delle linee guida di Tokyo, che richiedono la combinazione di tre ordini di elementi: segni locali di infiammazione (segno di Murphy, dolore, dolorabilità o massa in ipocondrio destro), segni sistemici di infiammazione (febbre, aumento della proteina C reattiva, leucocitosi) e reperti di imaging caratteristici. La diagnosi è sospetta con un segno locale e uno sistemico, definita quando si aggiunge la conferma dell’imaging. Le stesse linee guida stratificano la gravità in tre gradi: lieve, moderata, quando sono presenti marcata leucocitosi, massa palpabile, durata prolungata dei sintomi o flogosi locale importante, e grave, quando compare una disfunzione d’organo.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è all’interno della patologia biliare. La colica biliare dura poche ore e non ha febbre né leucocitosi. La coledocolitiasi si manifesta con ittero, urine ipercromiche, feci ipocoliche e colestasi, di per sé senza febbre. La colangite acuta associa dolore, febbre con brivido e ittero nella triade di Charcot, a cui nei casi gravi si aggiungono ipotensione e alterazione dello stato di coscienza. La pancreatite acuta dà dolore epigastrico a sbarra irradiato al dorso con enzimi pancreatici nettamente aumentati.
Fuori dall’albero biliare vanno considerate l’ulcera peptica, anche perforata, l’epatite acuta e l’ascesso epatico, la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, cioè la periepatite in corso di malattia infiammatoria pelvica nella donna giovane, l’appendicite con appendice sottoepatica, la pielonefrite e la colica renale destra. Fra le cause toraciche non vanno dimenticate la polmonite basale destra, la pleurite e soprattutto l’infarto miocardico inferiore, che può mimare un dolore epigastrico con nausea e vomito: nel dubbio, un elettrocardiogramma va sempre eseguito, e per ripassare il tema è utile la guida sulla sindrome coronarica acuta. L’herpes zoster in fase pre-eruttiva è un altro classico tranello.
Terapia: principi medici e chirurgici
Il trattamento iniziale è medico e di supporto: digiuno, idratazione endovenosa con correzione degli squilibri idroelettrolitici, analgesia con antinfiammatori non steroidei o, se necessario, oppioidi, e terapia antibiotica empirica attiva su Gram-negativi enterici e anaerobi, da modulare secondo la gravità e il contesto. Questa fase serve a stabilizzare il paziente, non a sostituire l’intervento.
La terapia definitiva è la colecistectomia laparoscopica. Il punto centrale, spesso oggetto di domanda, riguarda il momento: l’orientamento attuale è a favore della colecistectomia precoce, eseguita durante lo stesso ricovero e idealmente entro pochi giorni dall’esordio dei sintomi, piuttosto che della vecchia strategia di raffreddare il quadro e operare a distanza di settimane. L’intervento precoce riduce la durata complessiva della degenza e le recidive nell’attesa, senza aumentare le complicanze. Quando la flogosi rende l’anatomia del triangolo di Calot non riconoscibile, il chirurgo può convertire a cielo aperto o ripiegare su una colecistectomia subtotale, per proteggere la via biliare principale.
Nel paziente ad alto rischio operatorio, o con colecistite grave e disfunzione d’organo, l’alternativa è la colecistostomia percutanea, cioè il drenaggio della colecisti sotto guida ecografica o TC, che controlla la fonte settica e consente di rimandare o, nei malati più fragili, di evitare l’intervento. È anche il trattamento di scelta in molti casi di colecistite alitiasica del paziente critico. Se coesiste una calcolosi del coledoco, la via biliare va bonificata con colangiopancreatografia retrograda endoscopica e sfinterotomia, prima o dopo la colecistectomia secondo i casi. Gangrena, perforazione e forma enfisematosa richiedono la chirurgia d’urgenza.
Complicanze
L’empiema della colecisti è la raccolta di pus nel lume e si comporta come un ascesso, con febbre settica e rischio di sepsi. La gangrena della parete, favorita dal diabete e dall’età avanzata, prelude alla perforazione, che può essere libera, con coleperitoneo e peritonite diffusa, oppure coperta, con formazione di un ascesso pericolecistico. Una perforazione cronica in un viscere adiacente produce una fistola colecisto-enterica, più spesso colecisto-duodenale: attraverso di essa un calcolo voluminoso può passare nell’intestino e arrestarsi nell’ileo terminale, causando l’ileo biliare. Il quadro radiologico è la triade di Rigler, cioè aerobilia, segni di occlusione intestinale del tenue e calcolo ectopico.
Completano l’elenco la sindrome di Mirizzi, la colecistite enfisematosa e, a distanza, la colecistite cronica con colecisti sclero-atrofica o a porcellana. Sul versante iatrogeno, la complicanza più temuta della colecistectomia è la lesione della via biliare principale, seguita dalla fistola biliare dal moncone del cistico e dal sanguinamento del letto epatico.
Come cade la colecistite acuta al concorso
Le forme in cui la colecistite acuta viene chiesta sono poche e riconoscibili. La prima è il caso clinico tipico: donna di mezza età, sovrappeso, con dolore in ipocondrio destro insorto dopo un pasto grasso e persistente da molte ore, febbre, leucocitosi e segno di Murphy positivo; si chiede la diagnosi o l’esame da eseguire per primo, e la risposta è l’ecografia. La seconda è la distinzione fra i quadri biliari: a partire da dolore, febbre, ittero ed enzimi bisogna riconoscere colica biliare, colecistite, coledocolitiasi, colangite con la triade di Charcot e pancreatite biliare.
La terza forma riguarda la diagnostica strumentale: i segni ecografici della malattia, il significato della mancata visualizzazione della colecisti alla scintigrafia HIDA, il ruolo della TC nelle complicanze. La quarta riguarda la terapia: tempi della colecistectomia laparoscopica, indicazione alla colecistostomia percutanea nel paziente critico o inoperabile, sequenza fra colangiopancreatografia retrograda e intervento quando c’è un calcolo nel coledoco. La quinta forma è quella delle varianti e delle complicanze: colecistite alitiasica nel paziente in terapia intensiva, colecistite enfisematosa nel diabetico, ileo biliare con triade di Rigler, sindrome di Mirizzi come causa di ittero.
Questi schemi si fissano esercitandosi: sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate che spiegano, quesito per quesito, perché un’opzione è corretta e le altre no.
In sintesi
La colecistite acuta è l’infiammazione della colecisti, quasi sempre da ostruzione litiasica del dotto cistico, con una flogosi inizialmente chimica a cui può sovrapporsi l’infezione. Si manifesta con dolore persistente in ipocondrio destro irradiato alla spalla, febbre, nausea e segno di Murphy; l’ittero franco suggerisce una coledocolitiasi o una sindrome di Mirizzi. L’ecografia è l’esame di prima scelta, la scintigrafia HIDA il più accurato nei casi dubbi, la TC lo strumento per le complicanze; i criteri di Tokyo combinano segni locali, segni sistemici e imaging e graduano la gravità. La terapia prevede supporto, analgesia e antibiotici, seguiti dalla colecistectomia laparoscopica precoce; nel paziente ad alto rischio si ricorre alla colecistostomia percutanea. Empiema, gangrena, perforazione, fistola con ileo biliare e forma enfisematosa sono le complicanze da conoscere, insieme alla forma alitiasica del paziente critico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.