Aneurisma aorta addominale: diagnosi e terapia per SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
Chi cerca aneurisma aorta addominale fra gli argomenti da ripassare per il Concorso Nazionale SSM fa bene a fermarsi: l’aneurisma dell’aorta addominale è la patologia aneurismatica più frequente, resta silenzioso per anni e si rivela spesso con la sua complicanza più grave, la rottura, che ha una mortalità altissima. È un tema trasversale, che tocca la chirurgia vascolare, la cardiologia, la radiologia e la medicina d’urgenza, e che si presta a domande molto nette: qual è la sede tipica, quale esame si usa per lo screening, a quale diametro si opera, come si riconosce la rottura, quali sono le complicanze della riparazione. In questa guida ripercorriamo tutto il percorso con il taglio del manuale, indicando i valori soglia che è davvero utile ricordare e restando qualitativi dove i numeri cambiano da una linea guida all’altra.
Che cos’è l’aneurisma aorta addominale
Per aneurisma si intende una dilatazione permanente e localizzata di un’arteria, pari ad almeno una volta e mezza il diametro atteso per quel segmento. Nel caso dell’aorta addominale, che nell’adulto ha un calibro di circa due centimetri, la definizione operativa comunemente adottata è un diametro massimo uguale o superiore a tre centimetri. Si parla di aneurisma vero quando la dilatazione interessa tutte e tre le tuniche della parete, intima, media e avventizia; lo pseudoaneurisma, o falso aneurisma, è invece una rottura della parete contenuta dai tessuti circostanti, tipicamente dopo un trauma, una puntura arteriosa o a livello di un’anastomosi chirurgica.
Per morfologia gli aneurismi si distinguono in fusiformi, con dilatazione simmetrica di tutta la circonferenza, che sono la forma abituale, e sacciformi, con estroflessione di una parte soltanto della parete, considerati a maggior rischio di rottura a parità di diametro. Per sede, la grande maggioranza degli aneurismi dell’aorta addominale è sottorenale, cioè origina sotto l’emergenza delle arterie renali e si estende spesso fino alla biforcazione e alle arterie iliache comuni; più rare sono le forme iuxtarenali, pararenali e soprarenali, che pongono problemi tecnici maggiori. Una quota di pazienti presenta aneurismi in altre sedi, in particolare poplitei, femorali e dell’aorta toracica, che vanno cercati.
Cause e fisiopatologia
L’aneurisma dell’aorta addominale è per lo più una malattia degenerativa della parete. Un tempo lo si considerava una semplice conseguenza dell’aterosclerosi; oggi si ritiene che aterosclerosi e aneurisma condividano i fattori di rischio, ma che nella parete aneurismatica sia in gioco un processo specifico: un infiltrato infiammatorio cronico che attiva le metalloproteasi della matrice, enzimi capaci di degradare l’elastina e il collagene, accompagnato dalla perdita delle cellule muscolari lisce della tunica media. La parete, impoverita delle sue fibre elastiche, cede progressivamente alla pressione. L’aorta sottorenale sarebbe particolarmente vulnerabile perché è più povera di lamelle elastiche e di vasa vasorum e perché risente delle onde pressorie riflesse dalla biforcazione.
I fattori di rischio da ricordare sono l’età avanzata, il sesso maschile, il fumo di sigaretta, che è il fattore modificabile più importante sia per lo sviluppo sia per la crescita, la familiarità di primo grado, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia e la presenza di aterosclerosi in altri distretti. Due dati sono apparentemente paradossali e vengono chiesti: il diabete mellito sembra associato a un rischio minore di sviluppo e di crescita dell’aneurisma, e il sesso femminile, pur essendo protettivo rispetto alla comparsa della malattia, comporta un rischio di rottura più alto a parità di diametro.
Cause meno frequenti sono le malattie ereditarie del tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos di tipo vascolare e la sindrome di Loeys-Dietz, le vasculiti dei grandi vasi, le infezioni della parete, che danno i cosiddetti aneurismi micotici, sostenuti per esempio da salmonelle e stafilococchi, i traumi e gli esiti di una dissecazione aortica. Una variante particolare è l’aneurisma infiammatorio, con parete ispessita e fibrosi periaortica che può inglobare gli ureteri e il duodeno.
La storia naturale è governata dalla legge di Laplace: la tensione di parete cresce con il raggio e con la pressione, per cui un aneurisma più grande si espande più in fretta e si rompe più facilmente. Il rischio di rottura è basso per i diametri piccoli e aumenta in modo più che proporzionale al crescere del diametro; pesano anche la velocità di crescita, il fumo attivo, l’ipertensione non controllata, la morfologia sacciforme e il sesso femminile. All’interno della sacca si stratifica quasi sempre un trombo murale, che può essere fonte di embolie distali.
Quadro clinico
La maggior parte degli aneurismi è asintomatica e viene scoperta per caso durante un’ecografia o una TC eseguite per altri motivi, oppure nell’ambito di uno screening. All’esame obiettivo si può apprezzare, soprattutto nel soggetto magro, una massa addominale pulsante ed espansibile in sede epigastrica e periombelicale, a sinistra della linea mediana; la sensibilità della palpazione è però modesta e cala nettamente nel paziente obeso. Può essere presente un soffio addominale. Vanno sempre valutati i polsi periferici e ricercati aneurismi poplitei associati.
L’aneurisma sintomatico non rotto si manifesta con dolore addominale, lombare o al fianco, sordo e continuo, non modificato dal movimento, oppure con dolorabilità alla palpazione della massa: è un segnale di espansione rapida o di rottura imminente e impone una valutazione urgente. Altri quadri possibili sono l’embolizzazione distale di materiale trombotico, con ischemia acuta di un arto o con la sindrome delle dita blu, i sintomi da compressione di strutture vicine, come sazietà precoce e vomito per la compressione duodenale, idronefrosi per il coinvolgimento ureterale, edema degli arti per la compressione venosa, e, più raramente, la trombosi acuta dell’aneurisma.
La rottura si presenta con la triade classica formata da dolore addominale o lombare improvviso e violento, ipotensione fino allo shock emorragico e massa addominale pulsante; la triade completa è però presente solo in una parte dei pazienti. Nella maggioranza dei casi la rottura avviene nel retroperitoneo, dove l’ematoma può essere temporaneamente tamponato, concedendo una finestra di tempo preziosa; la rottura anteriore in cavità peritoneale libera è rapidamente fatale. Possono comparire sincope, ecchimosi ai fianchi o in sede periombelicale, dolore irradiato all’inguine o al testicolo.
Diagnosi: esami e criteri
L’ecografia addominale è l’esame di primo livello: è semplice, poco costosa, priva di radiazioni, molto sensibile e specifica nel riconoscere la dilatazione e nel misurarne il diametro. È lo strumento dello screening e del follow-up degli aneurismi piccoli. I suoi limiti sono la dipendenza dall’operatore, la difficoltà nei pazienti obesi o con meteorismo e l’incapacità di definire con precisione i rapporti con le arterie renali e di escludere con certezza una rottura.
L’angio-TC con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento per la pianificazione dell’intervento: misura con precisione diametro e lunghezza, definisce il colletto prossimale, cioè il tratto di aorta sana fra le arterie renali e l’inizio della sacca, i rapporti con i vasi viscerali, il coinvolgimento delle iliache, il trombo murale, le calcificazioni e le anomalie vascolari. Nel paziente emodinamicamente stabile con sospetta rottura è l’esame che conferma la diagnosi, mostrando l’ematoma retroperitoneale e lo stravaso di contrasto. L’angio-risonanza è un’alternativa quando il contrasto iodato è controindicato. La radiografia diretta può mostrare occasionalmente le calcificazioni a guscio della parete, ma non ha un ruolo diagnostico. Nel paziente instabile con aneurisma noto o con quadro tipico, un’ecografia eseguita al letto può confermare la presenza dell’aneurisma, ma non si deve perdere tempo: la destinazione è la sala operatoria.
Lo screening ecografico eseguito una sola volta è raccomandato da diverse società scientifiche negli uomini a partire dai sessantacinque anni, in particolare se fumatori o ex fumatori, e nei familiari di primo grado di pazienti affetti; le indicazioni nella donna sono più limitate e variano fra le linee guida. Gli aneurismi piccoli si seguono con ecografie periodiche, a intervalli tanto più ravvicinati quanto maggiore è il diametro.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale riguarda soprattutto l’aneurisma sintomatico o rotto, che è uno dei grandi simulatori dell’addome acuto. L’errore classico è scambiarlo per una colica renale: un uomo anziano, fumatore, con un dolore lombare o al fianco insorto all’improvviso, magari con microematuria, ha un aneurisma rotto fino a prova contraria. Altre diagnosi che entrano in gioco sono la pancreatite acuta, con il suo dolore epigastrico irradiato al dorso, l’ulcera peptica perforata, la diverticolite, l’ischemia mesenterica, l’occlusione intestinale, la lombalgia acuta di origine muscoloscheletrica e la frattura vertebrale.
Sul versante cardiovascolare vanno considerate la dissecazione aortica, che dà un dolore lacerante toracico o interscapolare migrante, con asimmetria dei polsi e della pressione fra i due arti, e la sindrome coronarica acuta a presentazione epigastrica con ipotensione. Quanto alla massa pulsante, bisogna distinguere la pulsazione espansiva propria dell’aneurisma, che allontana lateralmente le dita dell’esaminatore, dalla pulsazione semplicemente trasmessa da una massa pancreatica o gastrica appoggiata su un’aorta normale, e dall’aorta tortuosa ma non dilatata del soggetto magro e anziano.
Terapia: principi medici e chirurgici
La terapia medica riguarda tutti i pazienti, qualunque sia il diametro. La misura più efficace è la cessazione del fumo, che rallenta la crescita e riduce il rischio di rottura. Si aggiungono il controllo della pressione arteriosa, la terapia con statine e l’antiaggregante, giustificati dal fatto che chi ha un aneurisma è un paziente ad alto rischio cardiovascolare globale e muore più spesso di infarto o di ictus che di rottura. Nessun farmaco ha dimostrato in modo convincente di arrestare la crescita dell’aneurisma.
L’indicazione alla riparazione in elezione si pone quando il rischio di rottura supera il rischio operatorio. Le soglie comunemente accettate sono un diametro di circa cinque centimetri e mezzo nell’uomo e di circa cinque centimetri nella donna; a prescindere dal diametro, si interviene se l’aneurisma cresce rapidamente, se è sintomatico, se è sacciforme o se ha causato complicanze emboliche. Gli aneurismi più piccoli si sorvegliano, perché gli studi non hanno mostrato un vantaggio dell’intervento precoce.
Le tecniche sono due. La chirurgia aperta prevede la laparotomia o l’accesso retroperitoneale, il clampaggio dell’aorta, l’apertura della sacca e la sostituzione del tratto malato con una protesi vascolare retta o biforcata, su cui la sacca viene richiusa; è un intervento maggiore, ma duraturo. La riparazione endovascolare, nota come EVAR, consiste nel posizionare per via femorale un’endoprotesi che esclude la sacca dal flusso; richiede un’anatomia favorevole, in particolare un colletto prossimale di lunghezza e angolazione adeguate e accessi iliaci percorribili. Rispetto alla chirurgia aperta ha una mortalità e una morbilità perioperatorie minori e una degenza più breve, ma il vantaggio di sopravvivenza si attenua nel tempo, i reinterventi sono più frequenti ed è necessaria una sorveglianza con imaging per tutta la vita. La scelta dipende dall’età, dalle comorbilità, dall’anatomia e dalle preferenze del paziente; per le forme che coinvolgono i vasi viscerali esistono endoprotesi fenestrate e ramificate.
L’aneurisma rotto è un’emergenza chirurgica assoluta. Nella fase che precede l’intervento si applica il principio dell’ipotensione permissiva: si evitano infusioni massive di liquidi, che alzando la pressione e diluendo i fattori della coagulazione possono rimuovere il tamponamento e aggravare l’emorragia, e si mira a mantenere la coscienza e una perfusione minima. Si attiva il protocollo di trasfusione massiva e si procede alla riparazione immediata, endovascolare se l’anatomia e l’organizzazione lo consentono, altrimenti aperta.
Complicanze
Le complicanze della malattia sono la rottura, l’embolizzazione distale, la trombosi acuta della sacca, la compressione delle strutture vicine e due forme rare di fistolizzazione: la fistola aorto-cavale, che si manifesta con scompenso ad alta gittata, soffio addominale continuo ed edema degli arti inferiori, e la fistola aorto-enterica primitiva, con emorragia digestiva.
Le complicanze della chirurgia aperta comprendono l’infarto miocardico perioperatorio, che ne è la principale causa di morte, l’insufficienza renale acuta, favorita dal clampaggio e dall’ipoperfusione, le complicanze respiratorie, l’ischemia degli arti inferiori da embolia o trombosi e l’ischemia del colon sinistro, dovuta al sacrificio dell’arteria mesenterica inferiore in assenza di un circolo collaterale sufficiente: si manifesta nei primi giorni con diarrea ematica, dolore e acidosi, e va sospettata sempre. L’ischemia midollare e la disfunzione sessuale sono più rare. A distanza possono comparire l’infezione della protesi, lo pseudoaneurisma anastomotico, il laparocele e la fistola aorto-enterica secondaria, tipicamente con la terza porzione del duodeno: in un paziente portatore di protesi aortica, un sanguinamento digestivo anche modesto, la cosiddetta emorragia sentinella, va considerato una fistola aorto-enterica fino a prova contraria. Per il quadro generale si veda la guida sulle emorragie digestive.
La complicanza caratteristica della riparazione endovascolare è l’endoleak, cioè la persistenza di flusso nella sacca esclusa. Si distinguono il tipo I, da difetto di tenuta alle estremità prossimale o distale dell’endoprotesi, il tipo II, il più frequente, da flusso retrogrado attraverso rami collaterali come le arterie lombari o la mesenterica inferiore, il tipo III, da disconnessione dei moduli o lesione del tessuto, il tipo IV, da porosità del tessuto, e il tipo V, o endotensione, in cui la sacca cresce senza un flusso dimostrabile. I tipi I e III mantengono la sacca in pressione e vanno corretti, il tipo II spesso si risolve da solo e si tratta soltanto se la sacca si espande. Altre complicanze sono la migrazione e la trombosi di branca dell’endoprotesi, le complicanze dell’accesso femorale e il danno renale da mezzo di contrasto.
Come cade l’aneurisma aorta addominale al concorso
Le domande sull’aneurisma aorta addominale seguono poche forme. La prima è il caso clinico della rottura: uomo anziano, fumatore e iperteso, con dolore addominale o lombare improvviso, ipotensione e massa pulsante; si chiede la diagnosi, oppure il comportamento corretto, che nel paziente instabile è l’intervento immediato e non l’esecuzione di esami che ritardano la sala operatoria. Spesso fra i distrattori compare la colica renale. La seconda forma riguarda le definizioni e l’epidemiologia: diametro che definisce l’aneurisma, sede più frequente sottorenale, fattore di rischio principale, associazione con gli aneurismi poplitei.
La terza forma riguarda la diagnostica: ecografia per screening e follow-up, angio-TC per la pianificazione e per la conferma della rottura nel paziente stabile. La quarta riguarda l’indicazione all’intervento, con le soglie di diametro nei due sessi, la crescita rapida e i sintomi, e il confronto fra chirurgia aperta ed EVAR in termini di rischio perioperatorio, durata e necessità di sorveglianza. La quinta riguarda le complicanze: endoleak e sua classificazione, ischemia del colon sinistro dopo chirurgia aperta, fistola aorto-duodenale con emorragia sentinella nel portatore di protesi. Per allenarsi su questi schemi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni quesito è accompagnato dalla spiegazione di tutte le opzioni.
In sintesi
L’aneurisma aorta addominale è una dilatazione permanente dell’aorta, per definizione di almeno tre centimetri, quasi sempre sottorenale e fusiforme, dovuta a una degenerazione infiammatoria e proteolitica della parete. Età, sesso maschile, fumo e familiarità sono i fattori di rischio principali. È di solito asintomatico; il dolore segnala l’espansione, e la rottura si annuncia con dolore improvviso, ipotensione e massa pulsante. L’ecografia serve allo screening e al follow-up, l’angio-TC alla pianificazione e alla conferma della rottura nel paziente stabile. Tutti i pazienti ricevono la correzione dei fattori di rischio; la riparazione, aperta o endovascolare, è indicata sopra le soglie di diametro, in caso di crescita rapida o di sintomi, ed è immediata nella rottura, con ipotensione permissiva nell’attesa. Endoleak, ischemia del colon, infezione protesica e fistola aorto-enterica sono le complicanze che il concorso chiede più spesso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.