Diverticolite: sintomi, diagnosi, Hinchey e terapia
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
Chi lavora in un pronto soccorso lo sa: un dolore in fossa iliaca sinistra con febbre, in un paziente non più giovane, ha un nome probabile prima ancora degli esami. La diverticolite è una delle cause più comuni di addome acuto nell’adulto e nell’anziano, e negli ultimi anni il modo di trattarla è cambiato parecchio: meno antibiotici a tappeto, meno interventi demolitivi, più stratificazione con la TC. Al concorso di specializzazione l’argomento piace perché si presta a casi clinici brevi in cui bisogna scegliere l’esame giusto, evitare quello controindicato e graduare la terapia in base alla gravità.
Che cos’è la diverticolite
Per capire la diverticolite bisogna partire dal vocabolario, che è fonte di errori. Il diverticolo del colon è un’estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa attraverso la tonaca muscolare: non contiene tutti gli strati della parete ed è quindi uno pseudodiverticolo, o diverticolo falso, di tipo acquisito. Al contrario il diverticolo di Meckel, residuo del dotto onfalomesenterico, è congenito e vero. La semplice presenza di diverticoli si chiama diverticolosi ed è in larga parte asintomatica; si parla di malattia diverticolare quando compaiono sintomi o complicanze, e di diverticolite quando uno o più diverticoli vanno incontro a infiammazione, con possibile estensione ai tessuti pericolici.
Nelle popolazioni occidentali la sede di gran lunga più frequente è il sigma, il tratto di colon con lume più stretto e pressioni più elevate; il retto, che possiede una muscolatura longitudinale continua, è risparmiato. Nelle popolazioni asiatiche sono invece più comuni i diverticoli del colon destro. La prevalenza dei diverticoli cresce con l’età, tanto che nell’anziano sono un reperto abituale, ma solo una minoranza dei portatori svilupperà un episodio infiammatorio.
Cause e fisiopatologia
I diverticoli si formano nei punti di minore resistenza della parete, là dove i vasi retti attraversano la tonaca muscolare per raggiungere la sottomucosa. Questo rapporto stretto con i vasi spiega perché il diverticolo possa sanguinare. Alla loro comparsa concorrono l’aumento della pressione endoluminale, legato a una motilità segmentaria esagerata, e le modificazioni del connettivo parietale proprie dell’invecchiamento. Fra i fattori di rischio si citano tradizionalmente la dieta povera di fibre, l’obesità, la sedentarietà, il fumo, l’uso di antinfiammatori non steroidei, di corticosteroidi e di oppioidi. La vecchia raccomandazione di evitare semi e frutta secca non ha trovato conferme.
Il passaggio dalla diverticolosi alla diverticolite viene spiegato con l’ostruzione del colletto del diverticolo da parte di materiale fecale ispessito, con stasi, proliferazione batterica, ischemia locale della parete sottile e microperforazione. Se il processo resta circoscritto dal grasso pericolico e dal mesentere si ha una flogosi localizzata o un ascesso; se la perforazione è libera si ha una peritonite, purulenta o fecale. La flogosi ripetuta può lasciare esiti fibrotici con stenosi, e l’adesione del colon infiammato a un organo vicino può aprire una fistola.
Il quadro clinico
La presentazione tipica è un dolore in fossa iliaca sinistra, continuo, che dura da alcuni giorni, accompagnato da febbre e da alterazioni dell’alvo, più spesso stipsi ma talvolta diarrea. Non a caso la malattia è soprannominata «appendicite di sinistra». Possono associarsi nausea e, per la vicinanza della vescica, disturbi urinari come pollachiuria e disuria. All’esame obiettivo si trova dolorabilità nel quadrante inferiore sinistro, a volte con una massa palpabile e con difesa localizzata; la difesa diffusa e l’addome a tavola indicano una peritonite generalizzata. Nei pazienti con sigma lungo e ridondante, o con diverticoli del colon destro, il dolore può proiettarsi a destra e simulare un’appendicite.
Negli anziani, nei diabetici e negli immunodepressi, compresi i pazienti in terapia steroidea, il quadro può essere sfumato anche in presenza di complicanze gravi: è un punto da ricordare, perché in questi soggetti la soglia per eseguire una TC e per ricoverare deve essere bassa. Un dato da fissare: il sanguinamento massivo è tipico della diverticolosi non infiammata, non della diverticolite. L’emorragia diverticolare è indolore, improvvisa, spesso a origine dal colon destro, e si autolimita nella maggioranza dei casi; per un inquadramento complessivo conviene rivedere le emorragie digestive.
Diagnosi della diverticolite: esami e classificazione
Gli esami ematici mostrano leucocitosi neutrofila e aumento della proteina C reattiva, il cui valore correla in modo approssimativo con la gravità. L’esame delle urine serve a escludere una causa urologica e può mostrare una piuria sterile da contiguità. L’esame di riferimento è la TC dell’addome con mezzo di contrasto, che conferma la diagnosi mostrando i diverticoli, l’ispessimento della parete colica e l’imbibizione del grasso pericolico, e soprattutto riconosce le complicanze: bolle d’aria extraluminale, ascesso, liquido libero, fistola. L’ecografia, in mani esperte, è un’alternativa valida quando si vuole evitare l’esposizione a radiazioni.
L’errore classico, proposto come distrattore in molte domande, è richiedere in fase acuta una colonscopia o un clisma opaco con bario: l’insufflazione e la manipolazione di un colon infiammato possono trasformare una microperforazione coperta in una perforazione libera, e il bario in peritoneo è particolarmente dannoso. La colonscopia trova posto a distanza dall’episodio, in genere dopo alcune settimane, soprattutto dopo una forma complicata o in chi non ha eseguito di recente uno screening, con lo scopo di escludere un carcinoma che si sia presentato con lo stesso quadro.
La classificazione più citata è quella di Hinchey, nata per le forme perforate: stadio I ascesso pericolico o mesocolico, stadio II ascesso pelvico o a distanza, stadio III peritonite purulenta generalizzata, stadio IV peritonite fecale. Accanto a questa si usa la distinzione, più pratica, fra diverticolite non complicata, in cui la flogosi è limitata alla parete e al grasso adiacente, e diverticolite complicata da ascesso, perforazione, fistola, stenosi o occlusione.
Diagnosi differenziale
La prima alternativa da tenere in mente è il carcinoma del colon-retto, che può dare un ispessimento parietale segmentario con flogosi perilesionale e persino perforarsi: è il motivo del controllo endoscopico differito. Seguono la colite ischemica, tipica dell’anziano vasculopatico, con dolore e rettorragia; le malattie infiammatorie croniche, in particolare la malattia di Crohn a localizzazione colica; le coliti infettive; l’appendicite epiploica, torsione di un’appendice adiposa del colon che dà un dolore ben localizzato con indici di flogosi poco mossi; l’appendicite acuta nei casi con dolore a destra. Nella donna vanno considerate la patologia annessiale, la malattia infiammatoria pelvica, la torsione ovarica e la gravidanza extrauterina. Completano l’elenco la colica renale, la pielonefrite e la sindrome dell’intestino irritabile, in cui però mancano febbre e flogosi. In un paziente anziano con dolore addominale e ipotensione non va mai dimenticata la patologia dell’aorta.
Terapia: principi medici e chirurgici
La forma non complicata in un paziente in buone condizioni generali, senza immunodepressione né comorbilità rilevanti, in grado di alimentarsi e con un contesto domiciliare affidabile si tratta a casa, con dieta leggera o liquida per qualche giorno, analgesici e rivalutazione a breve. Il ruolo degli antibiotici è stato ridimensionato: nelle forme lievi del paziente immunocompetente non sembrano modificare il decorso e le linee guida recenti ne consentono un uso selettivo, mentre restano indicati nei pazienti fragili, immunodepressi, con segni sistemici o con forme complicate, con copertura dei Gram negativi e degli anaerobi. Il ricovero con liquidi e antibiotici per via endovenosa è necessario quando il paziente non tollera l’alimentazione, ha dolore non controllato, è anziano o fragile, oppure presenta una complicanza.
Gli ascessi piccoli rispondono in genere alla sola terapia antibiotica; quelli di dimensioni maggiori si drenano per via percutanea sotto guida ecografica o TC, rinviando l’eventuale chirurgia a una fase di quiete. La peritonite generalizzata, purulenta o fecale, richiede l’intervento in urgenza. L’operazione tradizionale è la resezione del sigma con affondamento del moncone rettale e colostomia terminale, l’intervento di Hartmann, seguito a distanza dalla ricanalizzazione; in pazienti stabili e selezionati si può eseguire una resezione con anastomosi primaria, eventualmente protetta da una ileostomia. Il lavaggio laparoscopico è un’opzione discussa, riservata a casi scelti di peritonite purulenta.
La chirurgia in elezione non si decide più contando gli episodi: la vecchia regola di operare dopo il secondo attacco è stata abbandonata a favore di una valutazione individuale che tiene conto della gravità degli episodi, della persistenza dei sintomi, dell’immunodepressione e della presenza di stenosi o fistole, che sono invece indicazioni chiare. Dopo la guarigione si consigliano una dieta ricca di fibre, l’attività fisica, il controllo del peso e l’astensione dal fumo.
Complicanze
L’ascesso è la complicanza più frequente. La perforazione libera con peritonite è la più grave e può evolvere rapidamente verso lo shock settico; i criteri di riconoscimento e i principi di trattamento sono quelli generali della sepsi. Fra le fistole la più comune è la colovescicale, più frequente nell’uomo perché nella donna l’utero si interpone fra sigma e vescica: si manifesta con pneumaturia, fecaluria e infezioni urinarie ricorrenti polimicrobiche. Nella donna isterectomizzata è possibile la fistola colovaginale. Gli episodi ripetuti possono lasciare una stenosi fibrotica del sigma, con quadri subocclusivi o di franca occlusione del colon. Rara ma temibile è la pileflebite, tromboflebite settica del sistema portale con possibili ascessi epatici, che entra in diagnosi differenziale con altre sepsi a partenza addominale come la colangite acuta.
Come cade la diverticolite al concorso
I quesiti ricorrono in poche forme. La prima è definitoria: i diverticoli del colon sono falsi e acquisiti, localizzati soprattutto nel sigma, mai nel retto; il diverticolo di Meckel è vero e congenito. La seconda è il caso clinico dell’anziano con dolore in fossa iliaca sinistra, febbre e leucocitosi, in cui si chiede l’esame più appropriato: la risposta è la TC con contrasto, mentre colonscopia e clisma opaco in acuto sono i distrattori. La terza riguarda la classificazione di Hinchey e la terapia corrispondente: drenaggio percutaneo per l’ascesso voluminoso, chirurgia urgente per la peritonite diffusa, con l’intervento di Hartmann come risposta classica. La quarta è il paziente con pneumaturia e infezioni urinarie recidivanti, che indica una fistola colovescicale. La quinta gioca sulla distinzione fra emorragia e infiammazione: la rettorragia abbondante e indolore orienta verso la diverticolosi, non verso la diverticolite. Ricorda infine che dopo un episodio complicato si programma una colonscopia differita per escludere una neoplasia.
Per fissare questi schemi è utile esercitarsi su casi spiegati: sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate che mostrano, opzione per opzione, il ragionamento atteso. Se l’apparato digerente ti appassiona anche in prospettiva, può interessarti la scheda sulla specializzazione in gastroenterologia.
In sintesi
La diverticolite è l’infiammazione di diverticoli falsi e acquisiti, quasi sempre del sigma. Si presenta con dolore in fossa iliaca sinistra, febbre e leucocitosi. La TC con contrasto conferma la diagnosi e riconosce le complicanze; colonscopia e clisma con bario si evitano in fase acuta e l’endoscopia si rimanda di alcune settimane. Le forme non complicate si gestiscono a domicilio, con antibiotici in modo selettivo; l’ascesso voluminoso si drena per via percutanea; la peritonite diffusa si opera. Pneumaturia e fecaluria significano fistola colovescicale. Il sanguinamento massivo appartiene alla diverticolosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.