Esame urine: come si legge e come cade al concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’esame urine è uno degli accertamenti più antichi e più richiesti della medicina di laboratorio, eppure resta uno dei più sottovalutati da chi prepara il Concorso Nazionale SSM. Costa poco, non è invasivo e in pochi minuti fornisce informazioni sul rene, sulle vie urinarie, sul metabolismo glucidico e persino sul fegato. Proprio perché è semplice, le domande del concorso lo usano spesso come punto di partenza per un ragionamento clinico più ampio: un sedimento con cilindri eritrocitari apre la porta alle glomerulonefriti, una proteinuria massiva rimanda alla sindrome nefrosica, i nitriti positivi orientano verso un’infezione. In questo articolo ripercorriamo l’esame nella sua interezza, dalla raccolta del campione all’interpretazione del sedimento, con l’attenzione rivolta alle trappole che il quiz ama sfruttare.
Che cos’è l’esame urine
Con esame urine, o esame chimico-fisico e microscopico delle urine, si intende l’analisi standardizzata di un campione di urina articolata in tre momenti. Il primo è l’esame fisico, che valuta colore, aspetto, odore e peso specifico. Il secondo è l’esame chimico, oggi eseguito con strisce reattive (dipstick) lette da strumenti automatici, che indaga pH, proteine, glucosio, chetoni, emoglobina, bilirubina, urobilinogeno, nitriti ed esterasi leucocitaria. Il terzo è l’esame microscopico del sedimento, ottenuto dopo centrifugazione, che ricerca cellule, cilindri, cristalli, batteri e altri elementi figurati.
L’esame urine standard non va confuso con l’urinocoltura, che è un’indagine microbiologica con identificazione del germe e antibiogramma, né con le determinazioni quantitative sulle urine delle 24 ore, come la proteinuria o la clearance della creatinina. È bene ricordare anche il rapporto albumina/creatinina su campione estemporaneo, oggi preferito in molte situazioni per la stima della proteinuria, che dal punto di vista pratico sostituisce la raccolta delle 24 ore in molti contesti ambulatoriali.
Cosa misura e su quali basi fisiologiche
L’urina è il prodotto finale della filtrazione glomerulare, del riassorbimento e della secrezione tubulare. Il glomerulo sano trattiene le proteine di peso molecolare elevato e le cellule; il tubulo riassorbe quasi completamente il glucosio filtrato finché la glicemia non supera la soglia renale, concentra o diluisce l’urina sotto il controllo dell’ormone antidiuretico e regola il pH. Ogni parametro dell’esame urine, quindi, racconta qualcosa di una funzione precisa.
Il peso specifico e l’osmolalità riflettono la capacità di concentrazione tubulare. Il pH, di norma acido, dipende dalla dieta e dallo stato acido-base: urine persistentemente alcaline fanno pensare a infezioni da germi ureasi-produttori o ad acidosi tubulare distale. Le proteine, in condizioni fisiologiche presenti solo in traccia, aumentano quando il filtro glomerulare perde selettività o quando il tubulo non riassorbe le piccole proteine filtrate. Il glucosio compare quando viene superata la soglia renale o quando il tubulo prossimale è danneggiato. I chetoni segnalano lipolisi accelerata, come nel digiuno prolungato o nella chetoacidosi diabetica. La bilirubina urinaria è sempre coniugata, perché solo quella diretta è idrosolubile: la sua presenza indica colestasi o danno epatocellulare, mentre l’urobilinogeno aumenta nelle emolisi e nelle epatopatie. Nitriti ed esterasi leucocitaria sono i due indicatori indiretti di infezione, il primo legato alla capacità di molti enterobatteri di ridurre i nitrati, la seconda ai granulociti presenti nelle urine.
Quando si richiede l’esame urine
Le indicazioni sono numerose e vanno dallo screening al monitoraggio. Nella pratica clinica l’esame urine viene richiesto per il sospetto di infezione delle vie urinarie, per l’inquadramento di un’ematuria o di un edema, per il controllo periodico del paziente diabetico e iperteso, per la valutazione di una malattia renale nota, nella gravidanza per intercettare proteinuria e batteriuria, e in urgenza come parte del pannello iniziale del paziente con dolore addominale o lombare, febbre di origine sconosciuta o alterazione dello stato di coscienza. Nella lettura di un caso clinico del concorso conviene chiedersi sempre se un esame urine avrebbe potuto chiarire la diagnosi: in molte domande sulla pielonefrite acuta o sulla calcolosi renale la risposta corretta si appoggia proprio su un reperto urinario.
La raccolta corretta è la premessa di ogni interpretazione: mitto intermedio del mattino, dopo pulizia dei genitali esterni, in contenitore sterile se si prevede anche l’urinocoltura, con analisi entro poche ore dalla raccolta oppure conservazione refrigerata. Un campione che resta a temperatura ambiente per ore vede proliferare i batteri, lisare i globuli rossi e i cilindri, alcalinizzare il pH e degradarsi i chetoni.
Come si interpreta l’esame chimico
La proteinuria è il reperto che più spesso guida verso una diagnosi nefrologica. Il dipstick rileva principalmente l’albumina, è poco sensibile alle catene leggere e può sottostimare la proteinuria tubulare. Una positività isolata va confermata e quantificata: in termini generali, una proteinuria di grado nefrosico si accompagna a ipoalbuminemia, edemi e dislipidemia, mentre proteinurie modeste si osservano in molte nefropatie, nell’ipertensione, nello scompenso e in condizioni transitorie come febbre, esercizio fisico intenso e proteinuria ortostatica del giovane.
La glicosuria in un paziente con glicemia normale suggerisce una tubulopatia prossimale o l’assunzione di farmaci inibitori del cotrasportatore SGLT2, oggi molto diffusi nel trattamento del diabete mellito tipo 2 e dello scompenso cardiaco: è una trappola moderna che il concorso può proporre. La chetonuria si legge insieme alla glicosuria: chetoni e glucosio insieme evocano la chetoacidosi diabetica, chetoni senza glucosio il digiuno o la chetoacidosi alcolica.
Il test dell’emoglobina è positivo in presenza di globuli rossi, ma anche di emoglobina libera e di mioglobina. Il confronto con il sedimento è obbligatorio: dipstick positivo con sedimento privo di eritrociti fa pensare a emolisi intravascolare o a rabdomiolisi. La bilirubinuria distingue gli itteri: assente nell’ittero emolitico e nelle iperbilirubinemie indirette, presente in quelli da colestasi e da danno epatocellulare, dove invece l’urobilinogeno può ridursi se il flusso biliare è completamente ostruito.
Come si interpreta il sedimento
Il sedimento urinario è la parte dell’esame urine più ricca di informazioni e più frequente nei quiz. I leucociti in numero aumentato definiscono la leucocituria o piuria, tipica delle infezioni ma presente anche nelle nefriti interstiziali, nella tubercolosi renale e nella calcolosi. La piuria con urinocoltura negativa, la cosiddetta piuria sterile, è un classico da ricordare: tubercolosi urinaria, nefrite interstiziale da farmaci, infezioni da clamidia, antibiotico già iniziato.
Gli eritrociti vanno osservati nella morfologia. Eritrociti dismorfici e acantociti indicano un’origine glomerulare, perché la cellula viene deformata attraversando la membrana basale; eritrociti isomorfici orientano verso un sanguinamento delle vie urinarie, come calcoli, tumori, cistite emorragica. I cilindri sono stampi del lume tubulare formati dalla proteina di Tamm-Horsfall e rappresentano la prova che l’elemento intrappolato proviene dal rene. I cilindri ialini possono essere fisiologici, soprattutto dopo esercizio o disidratazione. I cilindri eritrocitari sono patognomonici di una nefrite glomerulare o vasculitica; quelli leucocitari fanno pensare a pielonefrite o nefrite interstiziale; i cilindri granulosi pigmentati, detti “fangosi”, sono tipici della necrosi tubulare acuta; i cilindri cerei e larghi appartengono all’insufficienza renale cronica avanzata; i cilindri grassi e le cellule ovali lipidiche, con la classica “croce di Malta” alla luce polarizzata, si osservano nella sindrome nefrosica.
I cristalli meritano una lettura prudente: molti sono comuni e privi di significato, come l’ossalato di calcio o l’acido urico in urine acide concentrate. Alcuni invece contano: i cristalli di cistina esagonali sono diagnostici di cistinuria, quelli di struvite a “coperchio di bara” si associano a infezioni da germi ureasi-produttori e a calcoli coralliformi, mentre cristalli di ossalato in gran quantità in un paziente confuso e con acidosi metabolica suggeriscono l’intossicazione da glicole etilenico.
Trappole, falsi positivi e falsi negativi
Ogni parametro del dipstick ha i suoi inganni. Le proteine possono risultare falsamente positive con urine molto alcaline o concentrate e falsamente negative con proteinurie fatte di catene leggere, come nel mieloma multiplo, dove l’elettroforesi e l’immunofissazione urinaria sono indispensabili. Il glucosio è ridotto in presenza di vitamina C ad alte dosi, che interferisce con la reazione della perossidasi, così come lo sono i test per emoglobina, nitriti e bilirubina. I nitriti sono falsamente negativi quando l’infezione è sostenuta da germi che non riducono i nitrati, come enterococchi e alcuni stafilococchi, quando la dieta è povera di nitrati o quando l’urina non è rimasta in vescica abbastanza a lungo: per questo si preferisce il primo mitto del mattino. L’esterasi leucocitaria può essere falsamente positiva per contaminazione vaginale e falsamente negata da glicosuria elevata e da alcuni antibiotici.
Un altro errore frequente è dare peso a una batteriuria asintomatica: al di fuori della gravidanza e di poche altre situazioni, non va trattata. Anche il colore inganna: urine rosse non sono sempre ematuria, possono derivare da rifampicina, barbabietole, porfirie o mioglobina; urine scure possono dipendere da bilirubina, ma anche da farmaci come la nitrofurantoina o dalla semplice concentrazione. Infine i cilindri si dissolvono in urine alcaline o diluite, e un sedimento letto in ritardo può risultare falsamente povero.
Integrazione con gli altri esami
L’esame urine non si interpreta mai da solo. La creatinina e la stima del filtrato, che trovate nell’articolo sulla funzionalità renale, dicono quanto rene funziona; l’esame urine dice perché non funziona. Un’insufficienza renale acuta con sedimento “blando” orienta verso una causa prerenale o post-renale, un sedimento con cilindri granulosi verso la necrosi tubulare, cilindri eritrocitari verso la glomerulonefrite, leucocituria con eosinofili verso una nefrite interstiziale. Il rapporto albumina/creatinina quantifica ciò che il dipstick ha solo suggerito e permette la stadiazione della malattia renale cronica. Sodio urinario e frazione di escrezione del sodio distinguono l’ipovolemia dal danno tubulare. Nelle infezioni l’urinocoltura è il completamento obbligatorio; nelle ematurie dismorfiche il passo successivo è la ricerca degli autoanticorpi, il dosaggio del complemento e, se indicato, la biopsia renale. Gli elettroliti sierici, l’emogasanalisi e la glicemia chiudono il cerchio nel paziente con glicosuria, chetonuria o alterazioni del pH.
Come cade l’esame urine al concorso
Le domande sull’esame urine hanno poche forme ricorrenti, che conviene conoscere per non farsi sorprendere.
- Il reperto patognomonico: “Quale reperto del sedimento urinario è più indicativo di glomerulonefrite?” La risposta attesa è il cilindro eritrocitario, con gli eritrociti dismorfici come alternativa spesso presente tra i distrattori.
- Il caso clinico da leggere alla rovescia: paziente con edemi, proteinuria massiva, ipoalbuminemia e cilindri grassi; si chiede la sindrome, la complicanza più temuta o l’esame successivo.
- L’interferenza analitica: “Quale sostanza può causare un falso negativo per glucosio e sangue al dipstick?” L’acido ascorbico è la risposta classica.
- La discordanza dipstick-sedimento: emoglobina positiva senza eritrociti al microscopio in paziente con dolori muscolari e CK elevate, cioè rabdomiolisi con mioglobinuria.
- La piuria sterile e la batteriuria asintomatica, con quesiti sul quando trattare e quando no.
Per allenarsi su questo tipo di ragionamento, i quiz commentati della Piattaforma Accademia ripropongono le simulazioni commentate delle prove SSM con la spiegazione di ogni distrattore, e permettono di verificare se il reperto urinario viene letto nel contesto giusto. Vale la pena affiancare anche la lettura delle prove degli anni precedenti, dove le domande di laboratorio ricorrono con una regolarità notevole.
In sintesi
L’esame urine è un esame a tre livelli, fisico, chimico e microscopico, che va raccolto bene e letto presto. Il dipstick orienta, il sedimento conferma: proteinuria e cilindri parlano del glomerulo e del tubulo, leucociti e nitriti dell’infezione, glucosio e chetoni del metabolismo, bilirubina e urobilinogeno del fegato. I cilindri eritrocitari e gli eritrociti dismorfici dirigono verso la nefropatia glomerulare, i cilindri granulosi verso la necrosi tubulare, i cilindri grassi verso la sindrome nefrosica. Le interferenze, dall’acido ascorbico ai germi che non producono nitriti, sono il terreno preferito dei distrattori. Chi si presenta al concorso conoscendo queste poche regole ha in mano uno strumento che risolve molte domande apparentemente lontane dal laboratorio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.