Gravidanza ectopica: diagnosi e terapia per il concorso SSM

21 Settembre 2026 · Mario Lomele

La gravidanza ectopica è l’urgenza ostetrica per eccellenza del primo trimestre e resta, ancora oggi, la principale causa di morte materna nelle prime settimane di gestazione. La regola che ogni medico di pronto soccorso impara presto è semplice: in una donna in età fertile con dolore addominale o perdite ematiche, la prima cosa da fare è un test di gravidanza, e se è positivo bisogna dimostrare dove si trova la gravidanza. Per chi prepara il concorso di specializzazione l’argomento è un classico, perché in poche righe di caso clinico si possono mettere alla prova ragionamento diagnostico, interpretazione della beta-hCG, lettura dell’ecografia e scelta fra terapia medica e chirurgica.

In questa scheda ripercorriamo definizione, fattori di rischio, clinica, percorso diagnostico, diagnosi differenziale, terapia e complicanze, e in chiusura le forme in cui il tema viene proposto nei quiz.

Che cos’è la gravidanza ectopica

Si definisce gravidanza ectopica, o extrauterina, l’impianto della blastocisti in una sede diversa dall’endometrio della cavità uterina. Nella stragrande maggioranza dei casi la sede è la tuba di Falloppio, e all’interno della tuba il tratto più spesso coinvolto è l’ampolla, seguita dall’istmo, dalle fimbrie e dalla porzione interstiziale o cornuale. Le sedi extratubariche sono rare: ovaio, cervice, cavità addominale e, con frequenza crescente, la cicatrice di un precedente taglio cesareo.

La sede ha un significato clinico. La gravidanza istmica tende a rompersi presto, perché quel tratto di tuba è stretto e poco distensibile; quella interstiziale, circondata dal miometrio, può crescere più a lungo e rompersi più tardi, con emorragie particolarmente gravi per la ricca vascolarizzazione della zona. Si parla di gravidanza eterotopica quando coesistono una gravidanza intrauterina e una ectopica: evento eccezionale nel concepimento spontaneo, ma non trascurabile dopo procreazione medicalmente assistita.

Cause e fattori di rischio

Il meccanismo comune è un ostacolo o un rallentamento del trasporto dell’embrione lungo la tuba, per danno anatomico della mucosa e delle ciglia o per alterata motilità. Il fattore di rischio più importante è una precedente gravidanza ectopica, seguito dalla chirurgia tubarica, compresa la sterilizzazione, e dalla malattia infiammatoria pelvica, in particolare da Chlamydia trachomatis e gonococco, che lascia esiti cicatriziali e aderenze. Contano poi l’infertilità e le tecniche di procreazione assistita, il fumo di sigaretta, che altera la motilità tubarica, l’endometriosi, l’età materna avanzata, la chirurgia pelvica e l’esposizione intrauterina al dietilstilbestrolo.

Un punto su cui i quiz insistono riguarda i dispositivi intrauterini. La spirale riduce il rischio assoluto di qualunque gravidanza, quindi anche di quella ectopica; tuttavia, se una donna portatrice di spirale resta incinta, la probabilità che quella gravidanza sia extrauterina è più alta del normale. Lo stesso ragionamento vale per il fallimento della sterilizzazione tubarica e della contraccezione con solo progestinico. Va infine ricordato che una quota consistente di donne con gravidanza ectopica non ha alcun fattore di rischio riconoscibile.

Il quadro clinico

La triade classica comprende amenorrea di alcune settimane, dolore pelvico o addominale basso, spesso monolaterale, e perdite ematiche vaginali scarse e scure. La triade completa, però, è presente solo in una parte delle pazienti, e molte donne riferiscono un ciclo semplicemente “strano” senza sapere di essere incinte. L’esordio tipico è fra la sesta e l’ottava settimana dall’ultima mestruazione.

Prima della rottura l’esame obiettivo può essere povero: dolorabilità annessiale, talvolta una tumefazione palpabile, dolore alla mobilizzazione del collo uterino, utero lievemente aumentato e rammollito. Con la rottura il quadro cambia bruscamente: dolore violento e improvviso, segni di irritazione peritoneale con difesa e Blumberg positivo, dolore alla spalla per irritazione del diaframma da parte del sangue, lipotimia o sincope, tenesmo, e poi pallore, tachicardia e ipotensione fino allo shock emorragico. Il fornice vaginale posteriore può essere bombato e dolente per la raccolta ematica nel cavo del Douglas. Occorre ricordare che le donne giovani compensano a lungo: una pressione normale non esclude un emoperitoneo importante, e a volte la tachicardia manca per un riflesso vagale.

Diagnosi

Il percorso diagnostico poggia su due pilastri: il dosaggio della beta-hCG e l’ecografia transvaginale. Un test di gravidanza negativo esclude in pratica la diagnosi. Se è positivo, l’ecografia cerca prima di tutto la gravidanza in utero: una camera gestazionale intrauterina con sacco vitellino o embrione rende la gravidanza ectopica altamente improbabile, con la sola eccezione della forma eterotopica. Attenzione allo pseudosacco, una raccolta liquida endocavitaria centrale che può simulare una camera gestazionale.

I segni ecografici a favore sono l’utero vuoto associato a una massa annessiale separata dall’ovaio, talora con aspetto ad anello iperecogeno e vascolarizzazione periferica al color Doppler, e la presenza di liquido libero corpuscolato nel Douglas. La visualizzazione di un embrione con attività cardiaca fuori dall’utero è diagnostica, ma poco frequente.

Quando l’ecografia non mostra né una gravidanza intrauterina né una ectopica si parla di gravidanza a sede sconosciuta, e diventa decisivo l’andamento della beta-hCG. Il concetto da conoscere è quello di zona discriminatoria: il livello di beta-hCG al di sopra del quale una gravidanza intrauterina normale dovrebbe essere visibile all’ecografia transvaginale, che la maggior parte dei testi colloca nell’ordine di 1500-2000 mUI/ml, con protocolli più prudenti che usano soglie più alte. Un utero vuoto con valori superiori alla soglia è fortemente sospetto. Sotto la soglia, in una paziente stabile, si ripete il dosaggio a distanza di 48 ore: in una gravidanza intrauterina evolutiva il valore aumenta in modo consistente, in un aborto scende rapidamente, mentre un aumento insufficiente o un andamento a plateau orientano verso la gravidanza ectopica. Nessun andamento, però, è del tutto affidabile da solo.

Il progesterone sierico basso indica una gravidanza non evolutiva, ma non ne precisa la sede. Completano la valutazione emocromo, gruppo sanguigno e fattore Rh, prove crociate nella paziente instabile e, se si considera la terapia medica, funzione epatica e renale. La culdocentesi è ormai storica. Nella paziente instabile con forte sospetto clinico non si perde tempo in accertamenti: la diagnosi si fa in sala operatoria.

Diagnosi differenziale

Nelle donne con test positivo le alternative sono la minaccia d’aborto e l’aborto spontaneo, in cui le perdite sono di solito più abbondanti e il dolore è crampiforme e centrale, la gravidanza intrauterina iniziale non ancora visibile, la rottura o l’emorragia di un corpo luteo gravidico e la mola idatiforme, che dà valori di beta-hCG molto elevati e utero più grande dell’atteso.

Fra le cause ginecologiche indipendenti dalla gravidanza vanno considerate la torsione ovarica, la rottura di una cisti, la malattia infiammatoria pelvica con febbre e secrezioni, l’endometriosi. Fra le cause non ginecologiche la più importante è l’appendicite acuta, poi la diverticolite, la colica renale, la cistite e la pielonefrite. Nella paziente con sincope e ipotensione vanno pensate tutte le altre cause di emoperitoneo e di shock.

Terapia: principi e opzioni

Le strade sono tre, e la scelta dipende dalla stabilità emodinamica, dai valori di beta-hCG, dal reperto ecografico e dall’affidabilità della paziente nel seguire i controlli.

Condotta di attesa. È riservata a casi molto selezionati: paziente asintomatica, stabile, con beta-hCG bassa e in calo spontaneo, massa piccola e assenza di emoperitoneo, disponibile a controlli ravvicinati fino alla negativizzazione.

Terapia medica. Il farmaco è il metotrexato, un antagonista dell’acido folico che blocca la sintesi del DNA nelle cellule in rapida proliferazione come il trofoblasto, somministrato per via intramuscolare secondo protocolli a dose singola o multipla. Le condizioni richieste sono stabilità emodinamica, tuba integra, beta-hCG non elevata, massa di dimensioni contenute, assenza di attività cardiaca embrionale e possibilità di un follow-up rigoroso. Le controindicazioni comprendono instabilità o segni di rottura, gravidanza intrauterina coesistente, allattamento, immunodeficienza, citopenie, epatopatia, insufficienza renale, malattia polmonare attiva e ulcera peptica. Dopo la somministrazione si controlla la beta-hCG nei giorni successivi: un calo insufficiente impone una seconda dose o la chirurgia. La paziente va avvertita che un dolore transitorio nei primi giorni è frequente, che deve evitare alcol, FANS, supplementi di folati e una nuova gravidanza per alcuni mesi, e che la rottura è possibile anche in corso di trattamento.

Terapia chirurgica. È indicata nella paziente instabile, nella rottura, quando la terapia medica è controindicata o è fallita, e ogni volta che non si può garantire il follow-up. La via di scelta è la laparoscopia; la laparotomia si riserva allo shock emorragico grave o all’indisponibilità della laparoscopia. Gli interventi sono due. La salpingectomia, cioè l’asportazione della tuba, è preferita in caso di rottura, danno tubarico esteso, recidiva nella stessa tuba, sanguinamento non controllabile o desiderio riproduttivo esaurito, ed è considerata l’opzione standard se la tuba controlaterale è sana. La salpingotomia lineare conserva la tuba ed è presa in considerazione quando l’altra tuba è assente o danneggiata e la donna desidera altre gravidanze; comporta però il rischio di trofoblasto persistente, per cui la beta-hCG va seguita fino all’azzeramento.

In tutte le donne Rh negative non immunizzate si somministrano immunoglobuline anti-D. La paziente in shock richiede accessi venosi di grosso calibro, fluidi, emoderivati e intervento immediato, senza attendere la stabilizzazione completa.

Complicanze

La complicanza più temibile è la rottura tubarica con emoperitoneo e shock emorragico, responsabile della mortalità della malattia. Sul piano riproduttivo le conseguenze sono la riduzione della fertilità e l’aumento del rischio di recidiva in una gravidanza successiva: per questo, a ogni nuovo test positivo, è indicata un’ecografia precoce per localizzare l’impianto. Dopo un trattamento conservativo, chirurgico o medico, può persistere tessuto trofoblastico attivo. Vanno ricordati infine gli effetti avversi del metotrexato, come stomatite, tossicità epatica e mielodepressione, l’alloimmunizzazione Rh se la profilassi viene dimenticata e il peso psicologico della perdita, che merita attenzione quanto gli aspetti tecnici.

Come cade la gravidanza ectopica al concorso

Le domande sulla gravidanza ectopica seguono schemi molto riconoscibili, e ritrovarle nelle prove degli anni precedenti è un buon esercizio.

Il caso clinico dell’urgenza. Donna giovane con ritardo mestruale, dolore in fossa iliaca, perdite scure, poi sincope e dolore alla spalla: si chiede la diagnosi più probabile o il primo esame da eseguire, cioè la beta-hCG seguita dall’ecografia transvaginale.
La sede. La più frequente è la tuba, e nella tuba l’ampolla; la più pericolosa per emorragia è l’interstiziale.
I fattori di rischio. Pregressa ectopica, malattia infiammatoria pelvica, chirurgia tubarica, procreazione assistita, fumo; il ragionamento corretto sulla spirale.
L’interpretazione di beta-hCG ed ecografia. Utero vuoto con valori sopra la zona discriminatoria; aumento insufficiente a 48 ore; gravidanza a sede sconosciuta.
La scelta terapeutica. Paziente stabile con beta-hCG bassa, massa piccola e senza battito: metotrexato. Paziente instabile o con emoperitoneo: chirurgia. Rh negativa: immunoglobuline anti-D.

Gli errori tipici sono escludere la diagnosi perché la pressione è normale, scambiare uno pseudosacco per una camera gestazionale e proporre il metotrexato a una paziente con segni di rottura. Per esercitarsi su questi passaggi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano il ragionamento dietro ogni risposta. Chi è interessato alla disciplina può leggere anche la scheda sullo stipendio del ginecologo e quella su come funzionano le scelte SSM.

In sintesi

La gravidanza ectopica è l’impianto dell’embrione fuori dalla cavità uterina, quasi sempre nell’ampolla tubarica, favorito da pregressa ectopica, malattia infiammatoria pelvica, chirurgia tubarica, procreazione assistita e fumo. Si manifesta con amenorrea, dolore pelvico e perdite ematiche, e in caso di rottura con addome acuto, dolore alla spalla e shock. La diagnosi si basa su beta-hCG ed ecografia transvaginale: utero vuoto, massa annessiale e liquido nel Douglas sono i reperti chiave, mentre nei casi dubbi decide l’andamento della beta-hCG a 48 ore rispetto alla zona discriminatoria. La paziente stabile e selezionata può essere trattata con metotrexato o, raramente, con la sola attesa; la paziente instabile o con rottura va operata, di preferenza in laparoscopia, con salpingectomia o salpingotomia. Le immunoglobuline anti-D spettano a tutte le donne Rh negative.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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