Bronchiolite obliterante: cause, TC e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La bronchiolite obliterante è una malattia rara delle piccole vie aeree che al Concorso SSM compare con una frequenza sorprendente, soprattutto per due motivi: è la principale complicanza a lungo termine del trapianto di polmone e una manifestazione polmonare della malattia del trapianto contro l’ospite, e il suo nome viene facilmente confuso con quello della polmonite organizzativa. In questo articolo ricostruiamo definizione, cause, fisiopatologia, quadro funzionale e radiologico, terapia e trappole d’esame.
Che cos’è la bronchiolite obliterante
La bronchiolite obliterante, chiamata anche bronchiolite costrittiva, è una malattia fibrosante dei bronchioli caratterizzata da fibrosi sottomucosa e peribronchiolare concentrica che restringe progressivamente il lume delle piccole vie aeree fino a obliterarlo. Il risultato è un’ostruzione al flusso aereo fissa, cioè non reversibile con i broncodilatatori, che si sviluppa in modo progressivo e spesso irreversibile.
È fondamentale non confonderla con la polmonite organizzativa, che in passato era chiamata bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa (BOOP). Si tratta di due entità diverse: nella polmonite organizzativa il tessuto di granulazione occupa gli alveoli e i dotti alveolari, la malattia è prevalentemente parenchimale, dà un pattern restrittivo con consolidazioni e risponde bene ai corticosteroidi; nella bronchiolite obliterante la lesione è confinata ai bronchioli, il pattern è ostruttivo e la risposta alla terapia è scarsa. Proprio per evitare questa confusione la vecchia sigla è stata abbandonata.
Cause e contesti clinici
La bronchiolite obliterante non è una malattia unica ma una via finale comune di danni diversi dell’epitelio bronchiolare. I contesti da conoscere sono i seguenti.
Trapianto di polmone
Nel ricevente di trapianto polmonare la bronchiolite obliterante è la forma principale di disfunzione cronica del polmone trapiantato e rappresenta il maggiore ostacolo alla sopravvivenza a lungo termine. Clinicamente si parla di sindrome da bronchiolite obliterante, definita da un calo persistente del FEV1 rispetto al miglior valore ottenuto dopo il trapianto, in assenza di altre cause. I fattori di rischio includono gli episodi di rigetto acuto cellulare, il rigetto mediato da anticorpi, le infezioni virali respiratorie, il reflusso gastroesofageo con microaspirazione e la colonizzazione da Pseudomonas.
Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Dopo trapianto allogenico di cellule staminali la bronchiolite obliterante è la manifestazione polmonare tipica della malattia del trapianto contro l’ospite cronica, e in presenza di altre manifestazioni di questa condizione è sufficiente per porre la diagnosi di GVHD cronica polmonare. Compare tipicamente nel periodo successivo al trapianto, spesso in pazienti con interessamento di altri organi come cute, bocca, occhi o fegato.
Inalazioni tossiche
L’inalazione di gas e fumi tossici può causare un danno acuto delle vie aeree seguito, dopo una fase di apparente miglioramento, dalla bronchiolite obliterante. Gli esempi classici sono il biossido di azoto nei silos agricoli (la malattia dei riempitori di silos), l’ammoniaca, il cloro, l’anidride solforosa, i fumi di incendio. Un esempio occupazionale noto è il diacetile, aroma artificiale del burro, responsabile di casi negli addetti alla produzione di popcorn per microonde. Anche alcuni aggressivi chimici di guerra, come l’iprite, causano bronchiolite costrittiva.
Infezioni, malattie sistemiche e farmaci
Nel bambino la bronchiolite obliterante post-infettiva segue soprattutto le infezioni gravi da adenovirus, ma anche da altri virus e da Mycoplasma. Una variante unilaterale è la sindrome di Swyer-James-MacLeod, con un polmone o un lobo iperdiafano e ipoperfuso per una bronchiolite contratta nell’infanzia. Fra le malattie sistemiche il legame più classico è con l’artrite reumatoide, a cui si aggiungono altre connettiviti e le malattie infiammatorie intestinali. Fra i farmaci il più citato è la penicillamina. Esistono infine forme associate a sindromi paraneoplastiche, in particolare al pemfigo paraneoplastico, e forme idiopatiche.
Fisiopatologia
Il primo evento è un danno dell’epitelio bronchiolare, di natura immunologica (alloreattività nel trapianto, GVHD), tossica o infettiva. Una riparazione anomala porta a infiammazione con infiltrato linfocitario e neutrofilo, proliferazione di fibroblasti e miofibroblasti e deposizione di matrice extracellulare nella sottomucosa. Il tessuto fibroso si dispone in modo concentrico attorno al lume, che si restringe fino all’obliterazione completa. Le lesioni sono distribuite a chiazze, il che spiega perché la biopsia transbronchiale abbia una resa diagnostica bassa.
Sul piano funzionale l’ostruzione dei bronchioli provoca intrappolamento d’aria, iperinflazione e alterazione del rapporto ventilazione-perfusione. Le zone a valle dei bronchioli ostruiti sono ipoventilate e, per vasocostrizione ipossica, anche ipoperfuse: questo è il substrato del caratteristico pattern a mosaico alla TC. Poiché il parenchima alveolare è inizialmente preservato, la capacità di diffusione del monossido di carbonio può restare relativamente conservata nelle fasi iniziali.
Clinica della bronchiolite obliterante
L’esordio è insidioso. Il paziente riferisce dispnea da sforzo lentamente progressiva e tosse secca; nelle fasi iniziali può essere asintomatico e la malattia viene sospettata solo per il calo della funzione respiratoria nei controlli programmati, come accade nei pazienti trapiantati. Nelle forme da inalazione tossica il quadro è spesso bifasico: sintomi acuti di irritazione delle vie aeree, apparente miglioramento e poi comparsa di dispnea progressiva nelle settimane successive.
L’esame obiettivo è spesso povero. Si possono ascoltare crepitii o rumori inspiratori brevi e acuti, descritti come squeak, ma frequentemente l’auscultazione è normale nonostante un’ostruzione funzionale importante. Nelle fasi avanzate compaiono ipossiemia, ipercapnia e segni di insufficienza respiratoria cronica, con infezioni ricorrenti favorite dalla stasi delle secrezioni e dalle bronchiectasie secondarie.
Diagnosi funzionale e radiologica
La spirometria mostra un deficit ostruttivo con riduzione del FEV1 e del rapporto FEV1/FVC, non reversibile dopo broncodilatatore. I volumi polmonari documentano l’intrappolamento d’aria con aumento del volume residuo e del rapporto fra volume residuo e capacità polmonare totale. Nelle fasi precoci la riduzione dei flussi espiratori a bassi volumi polmonari può precedere il calo del FEV1. Nel paziente trapiantato il monitoraggio seriato del FEV1, anche con spirometria domiciliare, è lo strumento principale per la diagnosi precoce.
La radiografia del torace è spesso normale o mostra solo iperinflazione. L’esame di imaging di riferimento è la TC del torace ad alta risoluzione, eseguita con scansioni sia in inspirazione sia in espirazione. I reperti tipici sono l’attenuazione a mosaico, con aree ipodense e ipovascolarizzate alternate ad aree di densità normale, l’intrappolamento d’aria che si accentua nelle scansioni espiratorie, l’ispessimento delle pareti bronchiali e, nelle fasi avanzate, le bronchiectasie. Le scansioni espiratorie sono essenziali: in inspirazione la TC può apparire quasi normale.
La conferma istologica richiede di solito una biopsia polmonare chirurgica, perché quella transbronchiale ha bassa sensibilità per la distribuzione a chiazze delle lesioni. In molti contesti, soprattutto nei trapiantati, la diagnosi viene posta su base clinico-funzionale e radiologica, dopo aver escluso le cause alternative di declino funzionale: rigetto acuto, infezione, stenosi dell’anastomosi bronchiale, recidiva della malattia di base, reflusso. Il lavaggio broncoalveolare in broncoscopia serve soprattutto a escludere le infezioni.
Terapia per classi di farmaci
La terapia della bronchiolite obliterante è difficile perché la fibrosi stabilita è irreversibile: gli obiettivi sono bloccare la progressione, preservare la funzione residua e trattare le complicanze. Per questo la diagnosi precoce è decisiva.
Nel trapianto di polmone il farmaco più usato è l’azitromicina, un macrolide impiegato per le proprietà antinfiammatorie e immunomodulanti, che in una parte dei pazienti, in particolare in quelli con infiammazione neutrofila delle vie aeree, stabilizza o migliora il FEV1; per le caratteristiche della classe è utile la scheda sui macrolidi. A questo si affiancano l’ottimizzazione della terapia con immunosoppressori, la gestione del reflusso gastroesofageo, anche chirurgica, e in casi selezionati la fotoferesi extracorporea. Il ritrapianto è un’opzione per pazienti accuratamente selezionati.
Nella GVHD polmonare si usano schemi che associano un corticosteroide inalatorio, eventualmente con un beta-2 agonista a lunga durata d’azione, l’azitromicina e il montelukast, insieme al trattamento sistemico della GVHD cronica con corticosteroidi e altri immunomodulatori. Gli steroidi sistemici possono avere un ruolo nelle fasi precoci e infiammatorie, mentre sono poco efficaci sulla malattia fibrotica consolidata.
In tutte le forme sono importanti le misure di supporto: interruzione dell’esposizione nelle forme tossiche o occupazionali, sospensione del farmaco responsabile, riabilitazione respiratoria, ossigenoterapia nell’insufficienza respiratoria cronica, vaccinazioni e trattamento tempestivo delle infezioni.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale è con le malattie ostruttive comuni. Rispetto all’asma bronchiale manca la reversibilità; rispetto alla BPCO mancano spesso la storia di fumo e l’enfisema, e la capacità di diffusione può essere preservata. La polmonite organizzativa si distingue per il pattern restrittivo, le consolidazioni e la buona risposta agli steroidi. La polmonite da ipersensibilità può dare attenuazione a mosaico e intrappolamento d’aria, ma presenta anche noduli centrolobulari a vetro smerigliato e un’esposizione antigenica. Le bronchiectasie primitive, la panbronchiolite diffusa e la bronchiolite follicolare completano il quadro.
Va infine evitata la confusione con la bronchiolite pediatrica acuta da virus respiratorio sinciziale: è un’infezione acuta del lattante, generalmente autolimitante, mentre la bronchiolite obliterante è una malattia fibrosante cronica, che solo raramente rappresenta l’esito di un’infezione grave dell’infanzia.
Errori tipici sulla bronchiolite obliterante
Il primo errore, il più frequente nei quiz, è confondere la bronchiolite obliterante con la polmonite organizzativa a causa della vecchia sigla BOOP. Il secondo è aspettarsi un pattern restrittivo: la bronchiolite obliterante è una malattia ostruttiva. Il terzo è considerare rassicurante una radiografia del torace normale. Il quarto è eseguire la TC solo in inspirazione, perdendo il reperto chiave dell’intrappolamento d’aria. Il quinto è affidarsi alla biopsia transbronchiale per escludere la diagnosi. Il sesto è dimenticare il contesto: dispnea progressiva con ostruzione fissa in un paziente sottoposto a trapianto di polmone o di midollo deve far pensare subito a questa malattia.
Come cade la bronchiolite obliterante al concorso
Lo scenario tipico descrive un paziente trapiantato di polmone o sottoposto a trapianto allogenico di cellule staminali che sviluppa, mesi dopo l’intervento, dispnea progressiva e tosse secca, con spirometria che mostra un calo del FEV1 non reversibile e TC con attenuazione a mosaico. Le domande chiedono la diagnosi, l’esame più utile (la TC in espirazione o il monitoraggio spirometrico), il farmaco impiegato per la sua azione immunomodulante (l’azitromicina) oppure il pattern funzionale atteso. Un’altra variante propone un lavoratore esposto a fumi tossici o a vapori di aromi alimentari, con dispnea progressiva settimane dopo l’esposizione.
Per consolidare questi collegamenti tra contesto clinico, funzione respiratoria e imaging, puoi esercitarti con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato. Le domande sulla bronchiolite obliterante premiano chi ha chiara la differenza tra ostruzione e restrizione e tra vie aeree e parenchima.
In sintesi
La bronchiolite obliterante è una malattia fibrosante dei bronchioli che provoca un’ostruzione fissa e progressiva delle piccole vie aeree. Le cause principali sono il trapianto di polmone, dove rappresenta la forma tipica di disfunzione cronica dell’organo, la GVHD cronica dopo trapianto di cellule staminali, le inalazioni tossiche, le infezioni dell’infanzia, l’artrite reumatoide e alcuni farmaci. La spirometria mostra un deficit ostruttivo non reversibile con intrappolamento d’aria, la TC ad alta risoluzione con scansioni espiratorie evidenzia l’attenuazione a mosaico, mentre la radiografia può essere normale. La terapia è difficile e si basa su azitromicina, ottimizzazione dell’immunosoppressione, steroidi inalatori e misure di supporto. Non va mai confusa con la polmonite organizzativa, che è restrittiva e risponde agli steroidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.