Concorso SSM

TC torace: protocolli, pattern e reperti per il concorso SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La tc torace è l’esame di secondo livello che risolve i dubbi lasciati dalla radiografia e, in alcune condizioni come l’embolia polmonare, la dissezione aortica e la stadiazione oncologica, è direttamente l’esame di riferimento. Vede il parenchima polmonare con una risoluzione che consente di descrivere i pattern interstiziali, caratterizza noduli e masse, esplora il mediastino, i vasi e la parete toracica e, con il mezzo di contrasto, opacizza le arterie polmonari e l’aorta. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che attraversa pneumologia, oncologia, cardiologia, chirurgia toracica e medicina d’urgenza, e i quesiti la propongono attraverso la scelta del protocollo giusto o attraverso un reperto descritto da collegare alla diagnosi. Questo articolo ne ripercorre i principi, i protocolli, lo schema di lettura, i reperti normali e patologici, i limiti e le forme tipiche di domanda.

Che cos’è la tc torace

La tc torace è una tomografia computerizzata che acquisisce, in una sola apnea di pochi secondi, un volume che va dagli apici polmonari alle basi e lo ricostruisce in strati sottili, di solito di 1 mm o meno, nei tre piani dello spazio. Ogni elemento di volume ha un valore di attenuazione espresso in unità Hounsfield e, come per ogni TC, la stessa acquisizione può essere osservata con finestre diverse: la finestra per il parenchima polmonare (ampia e centrata su valori molto negativi) mostra il polmone, i vasi e le vie aeree; la finestra per il mediastino (più stretta e centrata sui tessuti molli) mostra cuore, vasi, linfonodi e pleura; la finestra per l’osso mostra coste, sterno e colonna. Rispetto alla radiografia elimina il problema della sovrapposizione delle strutture e offre una risoluzione di contrasto molto superiore, al prezzo di una dose di radiazioni più elevata.

Le indicazioni principali sono il sospetto di embolia polmonare, la caratterizzazione di noduli e masse, la stadiazione e il follow-up delle neoplasie toraciche, le malattie interstiziali, le bronchiectasie, la polmonite complicata o che non risponde alla terapia, il versamento pleurico di natura incerta, le adenopatie mediastiniche, il trauma toracico maggiore, la patologia aortica, lo screening del tumore polmonare nei soggetti a rischio e la valutazione preoperatoria. Nell’ambito oncologico è la base della classificazione anatomica riassunta nella pagina dedicata a classificazione tnm.

Come si esegue: protocolli e mezzo di contrasto

Il protocollo viene scelto in base al quesito clinico e conoscere questa corrispondenza è già metà della preparazione al concorso. La TC senza contrasto è sufficiente per il parenchima, per i noduli, per l’enfisema e per il trauma osseo. La TC ad alta risoluzione (HRCT) è una tecnica di ricostruzione a strato sottilissimo con algoritmo ad alta frequenza spaziale, eseguita senza contrasto, in inspirazione e talvolta anche in espirazione e in decubito prono, ed è lo standard per le malattie interstiziali, per le bronchiectasie e per l’intrappolamento aereo. La TC con mezzo di contrasto iodato in fase venosa è il protocollo per la stadiazione oncologica, per il mediastino, per la pleura e per le infezioni complicate, perché distingue i linfonodi dai vasi e caratterizza le raccolte. L’angio-TC delle arterie polmonari viene acquisita con un bolo di contrasto e un timing preciso che opacizza le arterie polmonari al massimo, ed è l’esame di scelta per l’embolia polmonare. L’angio-TC dell’aorta toracica opacizza l’aorta in fase arteriosa e serve per la dissezione, l’aneurisma e il trauma vascolare, spesso preceduta da una fase senza contrasto per rilevare l’ematoma intramurale. La TC a bassa dose è riservata allo screening del carcinoma polmonare nei forti fumatori.

Il paziente è supino con le braccia sopra la testa per evitare artefatti; l’apnea inspiratoria è fondamentale e la sua mancanza produce artefatti da movimento e pseudo-addensamenti basali. Il mezzo di contrasto richiede un accesso venoso adeguato, la verifica della funzione renale e delle allergie, e la sospensione temporanea della metformina secondo i protocolli locali quando la funzione renale è compromessa.

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

La lettura della TC del torace è più lunga di quella della radiografia perché le immagini sono centinaia, e proprio per questo richiede un ordine fisso.

1. Tecnica: protocollo, fase contrastografica, qualità dell’apnea, artefatti.
2. Vie aeree: trachea e bronchi principali in finestra polmonare, calibro, pareti, stenosi, contenuto, bronchiectasie (bronco più largo dell’arteria adiacente, mancata riduzione di calibro verso la periferia).
3. Parenchima polmonare: scorrere i due polmoni dagli apici alle basi lobo per lobo, descrivendo il pattern (consolidamento, vetro smerigliato, reticolare, nodulare, cistico, a nido d’ape) e la distribuzione (centrale o periferica, superiore o inferiore, peribroncovascolare, subpleurica, perilinfatica, centrolobulare, casuale).
4. Noduli e masse: sede, dimensioni, densità (solido, subsolido, a vetro smerigliato puro), margini (lisci, lobulati, spiculati), calcificazioni, cavitazione, rapporti con pleura e bronchi.
5. Pleura: versamento (densità, loculazioni), ispessimenti, placche, noduli, pneumotorace.
6. Mediastino e ili: linfonodi per stazione (asse corto oltre 10 mm come soglia dimensionale, con tutti i limiti di questo criterio), masse per compartimento (anteriore, medio, posteriore), timo, esofago, pericardio.
7. Cuore e vasi: dimensioni delle camere, calcificazioni coronariche, aorta (calibro, dissezione), arterie polmonari (calibro del tronco, difetti di riempimento).
8. Parete toracica e ossa: coste, sterno, colonna, tessuti molli, mammelle.
9. Addome superiore incluso: fegato, surreni, milza, reni, che sono spesso compresi nel volume e possono ospitare metastasi.

Reperti normali e anatomia radiologica

Il parenchima normale ha densità omogenea molto bassa, con vasi che si assottigliano verso la periferia e sono accompagnati da bronchi di calibro simile; il lobulo polmonare secondario, l’unità anatomica alla base dell’interpretazione della HRCT, non è visibile nel polmone sano se non per il suo vaso centrolobulare. Le scissure appaiono come linee sottili. La trachea ha lume rotondo o a ferro di cavallo con parete sottile e cartilagini talvolta calcifiche nell’anziano. Il mediastino contiene grasso di densità negativa, i vasi opacizzati dopo contrasto e piccoli linfonodi con ilo adiposo. Il tronco dell’arteria polmonare misura in genere meno di 3 cm. Il pericardio è una linea sottile con un minimo velo di liquido fisiologico. Le opacità dipendenti in sede posteriore basale, che scompaiono in decubito prono, sono un reperto da atelettasia gravitazionale e non patologico. Le piccole aree di vetro smerigliato periferiche in espirazione, il modesto intrappolamento aereo lobulare e i piccoli noduli calcifici da pregressa infezione sono varianti frequenti.

Reperti patologici principali e quadri tipici

Nell’embolia polmonare l’angio-TC mostra difetti di riempimento endoluminali nelle arterie polmonari, con il segno del “binario” quando il trombo è circondato da contrasto; i segni di sovraccarico destro (rapporto fra ventricolo destro e sinistro superiore a 1, reflusso di contrasto nella vena cava inferiore) hanno valore prognostico, e l’infarto polmonare appare come consolidamento periferico a base pleurica. Il quadro completo è nella pagina su embolia polmonare. Nella dissezione aortica l’angio-TC mostra il flap intimale che separa vero e falso lume, e l’estensione ne definisce il tipo secondo Stanford.

Nel carcinoma polmonare la TC descrive la lesione primitiva, i rapporti con le strutture adiacenti, le adenopatie e le metastasi; i noduli spiculati, quelli subsolidi persistenti e quelli in crescita sono i più sospetti, mentre le calcificazioni diffuse, centrali, laminari o a pop-corn e la stabilità dimensionale per due anni orientano per la benignità. Le malattie interstiziali vengono classificate in base al pattern HRCT: il pattern UIP con nido d’ape subpleurico basale, bronchiectasie da trazione e reticolazione caratterizza la fibrosi polmonare idiopatica, descritta nella pagina su fibrosi polmonare; il vetro smerigliato diffuso suggerisce polmonite interstiziale non specifica, polmonite da ipersensibilità, edema o infezione; i micronoduli perilinfatici con adenopatie ilari simmetriche indicano sarcoidosi; i noduli centrolobulari con aspetto ad “albero in gemma” indicano bronchiolite infettiva o aspirazione; le cisti a parete sottile diffuse orientano verso linfangioleiomiomatosi o istiocitosi. Nell’enfisema si distinguono il centrolobulare dei lobi superiori del fumatore, il panlobulare basale del deficit di alfa-1 antitripsina e il parasettale subpleurico. Le bronchiectasie si riconoscono per il segno dell’anello con castone (bronco dilatato accanto all’arteria più piccola). Nella polmonite la TC evidenzia consolidamenti con broncogramma aereo, cavitazioni, ascessi ed empiema, che mostra ispessimento della pleura con il segno della “pleura divisa”. Nelle adenopatie mediastiniche contano dimensioni, stazione, densità (necrosi, calcificazioni) e contesto clinico. Nel trauma si cercano contusioni, lacerazioni, pneumotorace occulto, emotorace, fratture costali e lesioni dell’aorta.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

La tc torace espone a una dose di radiazioni superiore a quella della radiografia, e la giustificazione dell’esame è particolarmente importante nei giovani e nelle donne in età fertile; in gravidanza si esegue solo se necessaria e con protocolli ottimizzati, ricordando che per l’embolia polmonare in gravidanza la scelta fra angio-TC e scintigrafia dipende dai protocolli locali. Il mezzo di contrasto iodato è controindicato in caso di allergia grave nota e va usato con prudenza nell’insufficienza renale, nel mieloma e nell’ipertiroidismo non controllato. L’angio-TC può risultare non diagnostica per timing errato del bolo, artefatti da movimento o da flusso e in pazienti molto dispnoici che non mantengono l’apnea.

Gli errori più frequenti sono confondere gli artefatti da flusso o da movimento con difetti di riempimento nelle arterie polmonari, scambiare per noduli i vasi visti in sezione trasversale (le ricostruzioni multiplanari e le proiezioni di massima intensità risolvono il dubbio), interpretare le atelettasie gravitazionali come malattia interstiziale, sovrastimare il significato di linfonodi lievemente ingranditi in corso di infezione, non guardare l’addome superiore e le ossa incluse nel volume, e dimenticare la finestra per il mediastino dopo aver letto il parenchima.

Come cade la tc torace al concorso

Al concorso SSM la TC del torace viene proposta in cinque forme ricorrenti.

• Scelta del protocollo: quale esame per il sospetto di embolia polmonare (angio-TC), per la malattia interstiziale (HRCT), per la dissezione aortica (angio-TC dell’aorta), per lo screening del tumore polmonare (TC a bassa dose).
• Pattern HRCT e diagnosi: nido d’ape subpleurico basale, micronoduli perilinfatici con adenopatie ilari, albero in gemma, cisti diffuse; si chiede la malattia più probabile.
• Nodulo polmonare: quali caratteristiche sono sospette, quali orientano per la benignità, quale gestione per un nodulo di date dimensioni.
• Stadiazione: che cosa definisce l’invasione mediastinica, il ruolo dei linfonodi, la necessità di indagini complementari.
• Segni specifici: segno del binario, segno della pleura divisa, segno dell’anello con castone, rapporto fra ventricoli come indicatore prognostico.

Chi studia questa materia con interesse può approfondire il percorso formativo nella pagina sulla specializzazione in radiodiagnostica. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono i quesiti di imaging toracico con la spiegazione del pattern descritto e delle alternative da scartare.

In sintesi

La tc torace è l’esame che completa e supera la radiografia: senza contrasto e in alta risoluzione per parenchima, noduli e malattie interstiziali, con contrasto per mediastino, pleura e stadiazione, in modalità angiografica per embolia polmonare e patologia aortica. Va letta con uno schema fisso che comprenda vie aeree, parenchima, pleura, mediastino, vasi, parete e addome superiore, con tutte le finestre e con attenzione agli artefatti. Per il concorso vanno padroneggiati la corrispondenza fra quesito clinico e protocollo, i pattern HRCT fondamentali, i criteri di sospetto del nodulo e i segni specifici che compaiono con maggiore frequenza nei quesiti.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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