Broncoscopia: indicazioni, BAL e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La broncoscopia è l’esame endoscopico delle vie aeree che consente di osservare direttamente laringe, trachea e albero bronchiale fino alle diramazioni subsegmentarie, di raccogliere campioni per la citologia, la microbiologia e l’istologia e di eseguire manovre terapeutiche. È un esame centrale in pneumologia, oncologia toracica, infettivologia e terapia intensiva, e per il Concorso Nazionale SSM è un tema che compare in modo trasversale: la diagnosi del carcinoma polmonare, la ricerca di micobatteri nel sospetto di tubercolosi con espettorato negativo, l’emottisi, il corpo estraneo inalato e la polmonite nel paziente immunodepresso sono tutti quadri in cui il concorso chiede se e quando la broncoscopia sia l’esame giusto.
Che cos’è la broncoscopia
La broncoscopia è l’esplorazione endoscopica delle vie aeree. Esistono due tipologie di strumento. Il fibrobroncoscopio, o videobroncoscopio flessibile, è sottile, viene introdotto per via nasale o orale in anestesia locale con eventuale sedazione e raggiunge i bronchi segmentari e subsegmentari; è lo strumento della diagnostica quotidiana. Il broncoscopio rigido è un tubo metallico che si introduce per bocca in anestesia generale, offre un canale di lavoro ampio e la possibilità di ventilare il paziente attraverso lo strumento stesso, ed è riservato alle procedure interventistiche come la rimozione di corpi estranei voluminosi, la disostruzione di neoplasie centrali, il controllo di emottisi massive e il posizionamento di protesi tracheobronchiali.
Attraverso il canale operativo del broncoscopio flessibile si eseguono il lavaggio broncoalveolare, lo spazzolamento bronchiale, le biopsie endobronchiali sotto visione e le biopsie transbronchiali del parenchima polmonare periferico, di solito sotto guida fluoroscopica. L’ecoendoscopia bronchiale (EBUS) aggiunge una sonda ecografica alla punta dello strumento e permette l’agoaspirazione transbronchiale dei linfonodi mediastinici e ilari, che è diventata la tecnica di riferimento per la stadiazione mediastinica del carcinoma polmonare.
Indicazioni
Le indicazioni diagnostiche più importanti sono il sospetto di neoplasia polmonare, in particolare per le lesioni centrali visibili all’endoscopia e per la stadiazione dei linfonodi mediastinici, l’emottisi, per identificarne la sede e la causa, l’atelettasia lobare o polmonare senza spiegazione evidente, il sospetto di corpo estraneo, la tosse cronica non spiegata dopo gli esami di primo livello, la paralisi di una corda vocale e lo stridore. In ambito infettivologico la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare è indicata nella polmonite del paziente immunocompromesso, dove serve a ricercare Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, miceti e micobatteri, nel sospetto di tubercolosi con espettorato ripetutamente negativo o non producibile e nella polmonite nosocomiale che non risponde alla terapia.
Nelle malattie polmonari diffuse il lavaggio broncoalveolare aiuta l’orientamento diagnostico, e la biopsia transbronchiale, oggi affiancata dalla criobiopsia, è utile in condizioni come la sarcoidosi, la polmonite eosinofila o la linfangite carcinomatosa. Le indicazioni terapeutiche comprendono la rimozione di corpi estranei e di secrezioni dense che causano atelettasia, il controllo dell’emottisi con lavaggi freddi, adrenalina topica o bloccatori bronchiali, la disostruzione di neoplasie con laser, elettrocoagulazione o crioterapia, il posizionamento di protesi nelle stenosi maligne o benigne e l’assistenza all’intubazione difficile e al posizionamento della tracheostomia percutanea.
Come si esegue e preparazione
Prima dell’esame vanno valutati la funzione respiratoria, l’emogasanalisi nei pazienti con dispnea, la coagulazione se si prevedono biopsie, l’elettrocardiogramma e le comorbidità cardiache. Il paziente deve essere a digiuno da almeno sei ore. Gli anticoagulanti vanno sospesi con i tempi propri di ciascun farmaco se sono previste biopsie, mentre l’aspirina a basse dosi non richiede in genere sospensione; nei pazienti asmatici è prudente una premedicazione con broncodilatatore. Va controllata la conta piastrinica, e nei pazienti con ipertensione polmonare severa o infarto recente va soppesato con attenzione il rischio delle biopsie.
La broncoscopia flessibile si esegue con il paziente supino o semiseduto, in anestesia locale con lidocaina nebulizzata e instillata a livello delle corde vocali e dei bronchi, di solito con sedazione cosciente e con monitoraggio continuo della saturazione, della pressione e dell’elettrocardiogramma, somministrando ossigeno per naso. Lo strumento viene introdotto attraverso una narice o attraverso un boccaglio, si osservano le corde vocali e la loro motilità, si attraversa la glottide, si esplora la trachea fino alla carena e poi in modo sistematico i bronchi principali, lobari e segmentari dei due lati. Il lavaggio broncoalveolare si esegue incuneando lo strumento in un bronco segmentario, di solito del lobo medio o della lingula quando la malattia è diffusa, oppure nel segmento più colpito, instillando aliquote di soluzione fisiologica e riaspirandole. Le biopsie vengono eseguite per ultime, per non compromettere la visione con il sangue.
Cosa si vede e come si interpreta
Le vie aeree normali mostrano una mucosa rosea e lucida, anelli tracheali ben delineati, una carena sottile e mobile con la respirazione e speroni bronchiali netti. Il referto descrive la motilità delle corde vocali, la pervietà e il calibro delle vie aeree, la presenza di secrezioni e il loro aspetto, le alterazioni della mucosa e le lesioni endoluminali, e specifica i prelievi eseguiti in ciascuna sede. L’interpretazione integra i dati endoscopici con l’imaging, di regola una TC torace eseguita prima, che orienta l’esame verso i segmenti da campionare.
Il lavaggio broncoalveolare viene analizzato per il conteggio cellulare differenziale, per la ricerca microbiologica con colture, esame diretto e test molecolari, e per la citologia. Un lavaggio con predominanza linfocitaria orienta verso sarcoidosi, polmonite da ipersensibilità o infezioni virali; un aumento dei neutrofili verso infezione batterica, fibrosi polmonare o sindrome da distress; un aumento degli eosinofili verso le polmoniti eosinofile; la presenza di macrofagi carichi di emosiderina verso l’emorragia alveolare; un liquido lattescente con materiale positivo alla colorazione PAS verso la proteinosi alveolare. Nella sarcoidosi il rapporto CD4/CD8 aumentato è un dato di supporto, non una prova.
Reperti patologici principali
Le neoplasie centrali, in particolare il carcinoma squamoso e il carcinoma a piccole cellule, appaiono come masse vegetanti, infiltrazioni della mucosa con perdita del disegno normale, stenosi o allargamento della carena da compressione linfonodale. Le neoplasie periferiche, come l’adenocarcinoma, non sono visibili all’endoscopia e vanno campionate con biopsia transbronchiale guidata o con tecniche di navigazione, oppure per via transtoracica. Il carcinoide bronchiale è un tumore endoluminale rosso, molto vascolarizzato, che sanguina facilmente alla biopsia. Nelle infezioni si osservano secrezioni purulente, e nella tubercolosi endobronchiale ulcerazioni e granulazioni della mucosa. Il corpo estraneo, più frequente nel bambino e nell’anziano con disfagia, si localizza di preferenza nel bronco principale destro, più verticale e di calibro maggiore, e può essere circondato da tessuto di granulazione se è inalato da tempo.
Altri reperti da conoscere sono la tracheomalacia e la broncomalacia con collasso espiratorio delle pareti, le stenosi tracheali post-intubazione, le fistole tracheoesofagee, le compressioni estrinseche da gozzo o da adenopatie, che vanno ricordate insieme alle adenopatie mediastiniche, e l’origine del sanguinamento nell’emottisi, che l’endoscopista cerca di lateralizzare per guidare l’embolizzazione arteriosa o la chirurgia.
Complicanze, limiti e controindicazioni
La broncoscopia flessibile è ben tollerata, ma le complicanze esistono e vanno sapute riconoscere. Le più frequenti sono la desaturazione e l’ipossiemia durante l’esame, il broncospasmo e il laringospasmo, la tosse, la febbre transitoria dopo lavaggio broncoalveolare e la bradicardia o le aritmie da stimolazione vagale. Il sanguinamento dopo biopsia è di solito modesto, ma può essere importante nei pazienti con coagulopatia, uremia, ipertensione polmonare o lesioni ipervascolarizzate come il carcinoide. Lo pneumotorace è la complicanza specifica della biopsia transbronchiale, e va sospettato in caso di dolore toracico o dispnea dopo la procedura, con controllo radiografico. Con il broncoscopio rigido si aggiungono i rischi dell’anestesia generale e i traumi dei denti, della laringe e della trachea.
Non esistono molte controindicazioni assolute: la mancanza di consenso, l’impossibilità di garantire un’ossigenazione adeguata durante l’esame e l’instabilità emodinamica non corretta. Sono controindicazioni relative l’infarto miocardico e le aritmie gravi recenti, l’ipossiemia refrattaria, l’asma non controllato, la coagulopatia o la piastrinopenia se sono previste biopsie, l’ipertensione polmonare severa e la sindrome della vena cava superiore. Fra i limiti ricordiamo che lo strumento flessibile non raggiunge le lesioni più periferiche, per cui la resa diagnostica per i noduli piccoli e distali è modesta, e che un esame negativo non esclude una neoplasia periferica.
Come cade la broncoscopia al concorso
Nelle prove del concorso SSM la broncoscopia entra quasi sempre come esame da scegliere all’interno di un percorso diagnostico. Le forme più ricorrenti sono le seguenti.
- La domanda sul carcinoma polmonare. Viene descritta una lesione centrale ilare con atelettasia o una lesione periferica sottopleurica e si chiede la via più appropriata per la diagnosi istologica: broncoscopia per la lesione centrale, agobiopsia transtoracica TC-guidata per quella periferica, EBUS per i linfonodi mediastinici.
- La domanda sul lavaggio broncoalveolare. Paziente con HIV e infiltrati interstiziali bilaterali, oppure paziente con emottisi e infiltrati diffusi: si chiede quale esame eseguire e quale reperto atteso (Pneumocystis, macrofagi carichi di emosiderina).
- La domanda sul corpo estraneo. Un bambino con tosse improvvisa, sibilo monolaterale e iperinflazione di un polmone alla radiografia: si chiede la sede più frequente (bronco principale destro) e la condotta (broncoscopia, rigida per l’estrazione).
- La domanda sulla tubercolosi. Si chiede cosa fare nel sospetto di tubercolosi polmonare con tre espettorati negativi: la risposta attesa è la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare per la ricerca dei bacilli.
- La domanda sulla complicanza. Dopo una biopsia transbronchiale il paziente sviluppa dispnea e dolore toracico: si chiede la complicanza da sospettare, cioè lo pneumotorace, e l’esame da richiedere.
Per allenarsi conviene affrontare quesiti integrati sul carcinoma polmonare e sull’emottisi, perché la domanda pura sulla tecnica è rara mentre quella sulla scelta dell’esame è comune. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti con la spiegazione di ogni alternativa, e sono utili per fissare la distinzione fra lesione centrale e periferica e fra broncoscopio flessibile e rigido. Chi punta alla scuola di pneumologia può leggere la guida alla specializzazione in pneumologia.
In sintesi
La broncoscopia è l’endoscopia delle vie aeree, flessibile per la diagnostica e rigida per gli interventi maggiori. È indicata nel sospetto di neoplasia centrale e nella stadiazione mediastinica con EBUS, nell’emottisi, nell’atelettasia inspiegata, nel corpo estraneo, nelle infezioni dell’immunodepresso e nella tubercolosi con espettorato negativo, con il lavaggio broncoalveolare come strumento chiave per la microbiologia e la cellularità. Le lesioni periferiche sfuggono all’esame e vanno campionate per via transtoracica. Le complicanze principali sono l’ipossiemia, il broncospasmo, il sanguinamento e lo pneumotorace dopo biopsia transbronchiale; le controindicazioni sono soprattutto relative e legate all’ossigenazione, al cuore e alla coagulazione. Al concorso vince chi sa scegliere l’esame giusto per la sede della lesione e per il quadro clinico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.