Adenopatie mediastiniche e polmonari: cause e diagnosi
22 Agosto 2026 · Mario Lomele
Le adenopatie mediastiniche sono l’ingrossamento dei linfonodi del mediastino, lo spazio fra i due polmoni. Per convenzione si considerano patologici i linfonodi con asse corto superiore a un centimetro alla TC. Le cause vanno dalla sarcoidosi ai linfomi, dalle infezioni alle metastasi, e il percorso diagnostico dipende quasi interamente da dove stanno e da come sono distribuite.
Adenopatie mediastiniche: le stazioni linfonodali
Il mediastino contiene molte stazioni linfonodali, che la classificazione dell’Associazione internazionale per lo studio del cancro del polmone numera da uno a quattordici. Per orientarsi bastano i gruppi principali: paratracheali, sottocarenali, ilari, della finestra aorto-polmonare, prevascolari e paraesofagei. La sede delle adenopatie restringe le ipotesi, perché malattie diverse prediligono stazioni diverse.
Le adenopatie ilari bilaterali e simmetriche, spesso con linfonodi paratracheali destri, sono il quadro classico della sarcoidosi. Le adenopatie monolaterali, specie se associate a una lesione polmonare omolaterale, fanno pensare a una neoplasia o a un’infezione. La distribuzione è dunque il primo criterio, prima ancora delle dimensioni.
Le cause da ricordare
Fra le cause non neoplastiche la sarcoidosi è la più frequente nel giovane adulto, con adenopatie ilari bilaterali spesso scoperte per caso. Seguono le infezioni: tubercolosi, con linfonodi che possono mostrare ipodensità centrale e calcificazioni, istoplasmosi e altre micosi nelle aree endemiche, mononucleosi e infezioni virali. La silicosi e l’esposizione al berillio producono adenopatie con calcificazioni a guscio d’uovo.
Fra le cause neoplastiche, i linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, con masse spesso voluminose nel mediastino anteriore, e le metastasi linfonodali, soprattutto da carcinoma polmonare, ma anche da mammella, esofago, rene e testicolo. Nel carcinoma polmonare lo stato dei linfonodi mediastinici è un criterio di stadiazione che decide se il paziente è operabile, ed è la ragione per cui questi linfonodi vengono studiati con tanta cura.
Come si studiano: TC, PET, biopsia
La TC con mezzo di contrasto è l’esame di base: misura i linfonodi, ne descrive densità, calcificazioni e rapporti con i vasi. Il criterio dimensionale del centimetro è però imperfetto: linfonodi piccoli possono essere metastatici e linfonodi ingrossati possono essere reattivi. La PET con fluorodesossiglucosio aggiunge l’informazione metabolica e migliora la distinzione, ma anche l’infiammazione capta, per cui la sarcoidosi e le infezioni danno falsi positivi.
Quando la diagnosi cambia la terapia, serve il tessuto. L’ecoendoscopia bronchiale con agoaspirato, l’EBUS, permette di campionare gran parte delle stazioni mediastiniche per via endoscopica e ha sostituito in molti casi la mediastinoscopia, che resta l’opzione chirurgica per i casi non raggiungibili o dubbi. La scelta dipende dalla stazione da raggiungere e dal sospetto diagnostico: per un linfoma serve spesso un campione più grande di un agoaspirato.
Quando preoccuparsi e cosa chiede l’esame
Adenopatie ilari bilaterali in un giovane asintomatico o con eritema nodoso e artralgie sono la sindrome di Löfgren, una forma di sarcoidosi a prognosi buona che spesso non richiede biopsia né terapia. Adenopatie monolaterali in un fumatore con una lesione polmonare, o adenopatie voluminose del mediastino anteriore con sintomi sistemici, richiedono invece un accertamento istologico senza indugi.
Le domande d’esame ruotano intorno a tre punti: il quadro delle adenopatie ilari bilaterali, la cui risposta è sarcoidosi; la sindrome di Löfgren e i suoi componenti; e la metodica di prima scelta per campionare i linfonodi mediastinici, che oggi è l’EBUS. Un quesito più fine chiede il criterio dimensionale alla TC, un centimetro di asse corto, ricordando che è un limite convenzionale e non un confine netto fra normale e patologico.
Un ultimo accorgimento, che vale per ogni reperto linfonodale: il confronto con esami precedenti. Un linfonodo stabile da anni è quasi certamente benigno, uno comparso o cresciuto in pochi mesi merita attenzione anche se piccolo. La storia temporale vale spesso più della misura del singolo esame.
Per allenarti sui quesiti di pneumologia e oncologia trovi le simulazioni SSM e le simulazioni per il semestre medicina; sui segni radiologici vedi il broncogramma aereo. Le linee guida sulla sarcoidosi sono pubblicate dall’European Respiratory Society.
Adenopatia polmonare, ilare, mediastinica: i termini a confronto
Nei referti compaiono espressioni diverse per situazioni vicine, e vale la pena separarle.
- Adenopatia mediastinica (o linfoadenopatia mediastinica): interessa le stazioni linfonodali del mediastino, cioè lo spazio fra i due polmoni.
- Adenopatia ilare: riguarda i linfonodi dell’ilo, dove bronchi e vasi entrano nel polmone. Quando è bilaterale e simmetrica orienta verso la sarcoidosi.
- Adenopatia polmonare: è la formula più generica e meno precisa, usata spesso come sinonimo delle precedenti. In senso stretto i linfonodi intrapolmonari sono piccoli e raramente descritti da soli.
La distinzione conta perché la sede orienta le ipotesi quanto la dimensione: un’adenopatia ilare bilaterale e una mediastinica asimmetrica non suggeriscono le stesse cose, anche a parità di diametro.
Il criterio dimensionale, e i suoi limiti
La soglia convenzionale è un asse corto superiore a 10 mm in TC. È un criterio pratico, non biologico: linfonodi reattivi possono superarlo e linfonodi metastatici possono restare sotto. Contano anche forma, perdita dell’ilo adiposo, margini, densità e comportamento nel tempo.
Per questo un referto che segnala linfonodi «ai limiti superiori» in un paziente senza sintomi non equivale a una diagnosi: spesso la risposta la dà il confronto con un esame precedente. Quando i linfonodi si accompagnano a ispessimento dell’interstizio peribroncovascolare di tipo nodulare, il quadro orienta verso sarcoidosi o diffusione linfatica.