Emottisi: cause, fisiopatologia, esami e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’emottisi, cioè l’emissione di sangue proveniente dalle vie respiratorie sottoglottiche con la tosse, è un sintomo che va dal filo di sangue nell’espettorato di una bronchite all’emorragia massiva che soffoca il paziente in pochi minuti. Il compito del medico è duplice: stabilire in fretta se il sanguinamento mette in pericolo la vita e, in parallelo, capire da dove viene e perché. Per chi prepara il concorso SSM l’emottisi è un tema che intreccia pneumologia, infettivologia, oncologia, cardiologia e medicina d’urgenza, e che compare spesso come caso clinico in cui un dettaglio anamnestico o radiologico orienta la risposta. In questo articolo ripercorriamo definizione, fisiopatologia, cause raggruppate, inquadramento clinico, esami e forme tipiche di domanda.
Che cos’è l’emottisi
L’emottisi è l’espettorazione di sangue, puro o frammisto a muco, proveniente dalla trachea, dai bronchi o dal parenchima polmonare. Il termine emoftoe indica l’espettorato semplicemente striato di sangue, mentre l’emottisi propriamente detta è l’emissione di sangue in quantità apprezzabile. La distinzione più importante sul piano pratico è quella di gravità: si parla di emottisi massiva quando il volume è tale da compromettere la pervietà delle vie aeree o l’emodinamica, con soglie che nelle diverse fonti variano fra 100 e 600 millilitri nelle 24 ore; il criterio più sensato è funzionale, perché lo spazio morto anatomico delle vie aeree è di circa 150 millilitri e quantità anche modeste possono causare asfissia in un paziente con riserva respiratoria ridotta. Il paziente muore per soffocamento, non per dissanguamento. Prima di qualsiasi ragionamento eziologico va escluso che il sangue provenga dal naso, dal cavo orale o dal tratto digestivo: l’emottisi è tipicamente rosso vivo, schiumosa, con pH alcalino, preceduta da tosse e da un senso di calore o gorgoglio retrosternale, mentre l’ematemesi è scura, acida, mista a residui alimentari, preceduta da nausea e vomito, e l’epistassi posteriore si riconosce con l’ispezione del rinofaringe.
Fisiopatologia: due circoli, due tipi di sanguinamento
Il polmone ha una doppia circolazione, e capirla spiega quasi tutto dell’emottisi. Il circolo polmonare, a bassa pressione, porta il sangue venoso dal ventricolo destro agli alveoli attraverso le arterie polmonari. Il circolo bronchiale, a pressione sistemica, nasce dall’aorta e nutre le pareti delle vie aeree, la pleura viscerale e i vasi stessi. La grande maggioranza delle emottisi, e quasi tutte quelle massive, proviene dal circolo bronchiale: nelle malattie infiammatorie croniche come le bronchiectasie, la tubercolosi e gli ascessi, l’ipossia e la flogosi stimolano la neoangiogenesi e le arterie bronchiali diventano ipertrofiche, tortuose e fragili, con anastomosi con il circolo polmonare che sanguinano ad alta pressione. Questo spiega perché l’embolizzazione delle arterie bronchiali è il trattamento di scelta dell’emottisi massiva. Il circolo polmonare è responsabile invece del sanguinamento nell’embolia polmonare con infarto, nelle malformazioni artero-venose, nella rottura di un’arteria polmonare da catetere o da aneurisma di Rasmussen in una caverna tubercolare.
Un terzo meccanismo è il sanguinamento capillare alveolare, tipico dell’emorragia alveolare diffusa, in cui la lesione della membrana alveolo-capillare per capillarite immune o per aumento della pressione idrostatica (stenosi mitralica, insufficienza ventricolare sinistra) fa passare sangue negli alveoli con emottisi, infiltrati bilaterali e calo dell’emoglobina, spesso con anemia sproporzionata alla quantità di sangue espettorato. Infine, il sanguinamento da erosione diretta di un vaso da parte di una neoplasia, di un corpo estraneo o di una lesione necrotizzante può coinvolgere entrambi i circoli.
Le cause principali, raggruppate
Le cause delle vie aeree sono le più frequenti: la bronchite acuta e la riacutizzazione della BPCO, prime cause di emottisi lieve, le bronchiectasie, prima causa di emottisi ricorrente e spesso di emottisi massiva, il carcinoma polmonare, da sospettare sempre nel fumatore sopra i 40 anni, i tumori carcinoidi bronchiali, molto vascolarizzati, i corpi estranei e i traumi. Le cause parenchimali comprendono la tubercolosi attiva o esitata, l’aspergilloma che si sviluppa in una cavità preesistente e sanguina per la sua natura vascolare, l’ascesso polmonare, la polmonite necrotizzante, le vasculiti con emorragia alveolare (granulomatosi con poliangioite, poliangioite microscopica) e la sindrome di Goodpasture con glomerulonefrite associata, la nefrite lupica con capillarite.
Le cause vascolari comprendono l’embolia polmonare con infarto, in cui l’emottisi si accompagna a dolore pleuritico e dispnea improvvisa, la stenosi mitralica e lo scompenso cardiaco sinistro con edema polmonare e espettorato roseo e schiumoso, le malformazioni artero-venose della teleangectasia emorragica ereditaria, l’ipertensione polmonare, la rottura o l’erosione di un aneurisma aortico nel bronco. Le cause sistemiche e iatrogene comprendono le coagulopatie e la terapia anticoagulante o antiaggregante, la trombocitopenia, la coagulazione intravascolare disseminata, le procedure invasive (broncoscopia con biopsia, cateterismo dell’arteria polmonare), la cocaina inalata e alcuni farmaci come l’amiodarone. In una quota rilevante di casi, anche dopo una valutazione completa, la causa non viene identificata e si parla di emottisi criptogenetica, che ha di norma prognosi favorevole ma richiede sorveglianza nel fumatore.
Come si inquadra al letto del paziente
L’anamnesi deve quantificare il sangue (in bicchieri, cucchiai o macchie sul fazzoletto, sapendo che i pazienti tendono a sovrastimare), stabilirne la durata e la ricorrenza, e distinguere l’emottisi dall’ematemesi e dal sanguinamento nasofaringeo. Vanno indagati fumo ed esposizioni professionali, storia di tubercolosi o contatti, viaggi e provenienza, tosse cronica con espettorato abbondante (bronchiectasie), febbre e sudorazioni notturne, calo ponderale, dispnea e dolore toracico, sintomi di trombosi venosa profonda, storia cardiaca e valvolare, ematuria e sintomi sistemici (sindromi pneumo-renali), epistassi ricorrenti e familiarità per teleangectasie, farmaci anticoagulanti e antiaggreganti, uso di droghe, procedure recenti.
L’esame obiettivo comincia dai segni vitali e dalla valutazione della pervietà delle vie aeree e dell’ossigenazione, che decidono la sede di cura. Si esaminano naso e cavo orale, si ausculta il torace cercando crepitii localizzati che indicano il lato del sanguinamento, rantoli diffusi, sibili, riduzione del murmure, sfregamenti pleurici; si ascolta il cuore alla ricerca del rullio diastolico della stenosi mitralica o dei segni di scompenso; si cercano ippocratismo digitale (bronchiectasie, carcinoma, fibrosi), linfoadenopatie sovraclaveari, teleangectasie su labbra e mucose, porpora ed ecchimosi, segni di trombosi venosa agli arti inferiori, edemi e ipertensione (vasculiti con interessamento renale). Nel paziente con emottisi massiva il decubito laterale sul lato sospetto del sanguinamento protegge il polmone sano e va adottato subito.
Esami di primo e di secondo livello
Il primo livello comprende la radiografia del torace, che mostra infiltrati, cavità, masse, atelettasie o versamento e indica il lato, ma che risulta normale in una quota non trascurabile di casi, l’emocromo per l’entità dell’anemia e le piastrine, la coagulazione, la funzionalità renale e l’esame delle urine con sedimento per le sindromi pneumo-renali, la saturazione e l’emogasanalisi nei casi gravi, l’esame dell’espettorato con ricerca di micobatteri e citologia, il D-dimero nel sospetto di embolia, il gruppo sanguigno con prove crociate nel sanguinamento importante.
Gli esami di secondo livello sono la TC del torace con mezzo di contrasto, oggi indagine di riferimento, che individua bronchiectasie, cavità, neoplasie, embolia polmonare in fase angiografica e soprattutto le arterie bronchiali ipertrofiche da embolizzare, e la broncoscopia, che localizza il sanguinamento, permette la biopsia e il lavaggio broncoalveolare (con il liquido progressivamente ematico che conferma l’emorragia alveolare diffusa) e consente manovre emostatiche locali. Nel paziente stabile la TC precede di norma la broncoscopia; nel paziente instabile la broncoscopia rigida in sala operatoria assicura la via aerea e l’emostasi. Nel sospetto di vasculite o di Goodpasture si dosano ANCA e anticorpi anti-membrana basale; nel sospetto cardiaco si esegue l’ecocardiogramma. L’angiografia delle arterie bronchiali con embolizzazione è al tempo stesso diagnostica e terapeutica nell’emottisi massiva; la chirurgia resta per i casi non controllabili con lesione localizzata e riserva funzionale adeguata.
Segnali di allarme e diagnosi differenziale
Segnali di allarme sono il volume elevato o in aumento, la dispnea, l’ipossiemia, l’instabilità emodinamica, la presenza di una cavità o di un aspergilloma alla radiografia, la riserva respiratoria ridotta da malattia cronica, la coagulopatia, e sul piano oncologico l’età superiore a 40 anni, il fumo, la durata superiore a una settimana e il calo ponderale, che impongono la TC e la broncoscopia anche se la radiografia è normale. Un errore tipico è attribuire l’emottisi del fumatore alla bronchite senza completare le indagini, un altro è confonderla con l’ematemesi o con il sanguinamento gengivale o nasale. La diagnosi differenziale sistematica considera tre assi: la sede (vie aeree, parenchima, vasi), il meccanismo (infiammazione cronica con ipertrofia bronchiale, erosione neoplastica, infarto, capillarite, aumento della pressione capillare) e il contesto (fumatore, immunodepresso, paziente con nefropatia, paziente cardiopatico, paziente anticoagulato). Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia allenano a ragionare su questi assi con casi che spiegano perché una sola ipotesi regge alla verifica.
Come cade l’emottisi al concorso
Al concorso l’emottisi si presenta in alcune forme ricorrenti. La prima è la differenza fra emottisi ed ematemesi, chiesta attraverso le caratteristiche del sangue (colore, pH, schiuma, sintomi premonitori). La seconda è la fisiopatologia: da quale circolo proviene la maggior parte delle emottisi massive e perché l’embolizzazione delle arterie bronchiali funziona. La terza è il caso clinico “a contesto”: il paziente con tosse cronica produttiva e infezioni ricorrenti (bronchiectasie), il fumatore con emottisi persistente e radiografia normale in cui l’esame indicato è la TC e poi la broncoscopia (carcinoma), il paziente con cavità tubercolare esitata e massa mobile con semiluna aerea (aspergilloma), il giovane con emottisi, ematuria e anticorpi anti-membrana basale (Goodpasture), il paziente allettato con dispnea improvvisa, dolore pleuritico ed emottisi (embolia polmonare), la donna con rullio diastolico ed emottisi (stenosi mitralica). La quarta riguarda la gestione dell’emottisi massiva: priorità alla via aerea, decubito sul lato del sanguinamento, broncoscopia e arteriografia con embolizzazione. La quinta è la domanda sull’emorragia alveolare diffusa: triade di emottisi, infiltrati e anemia, ruolo del lavaggio broncoalveolare. Le prove degli anni precedenti confermano la ricorrenza di questi schemi.
In sintesi
L’emottisi va prima distinta dall’ematemesi e dal sanguinamento delle vie aeree superiori, poi stratificata per gravità, perché il paziente rischia l’asfissia più che il dissanguamento. La doppia circolazione del polmone spiega il quadro: le emottisi massive vengono dal circolo bronchiale ipertrofico delle malattie infiammatorie croniche, quelle da infarto e da malformazioni dal circolo polmonare, quelle da capillarite dai capillari alveolari. Le cause si raggruppano in vie aeree (bronchite, bronchiectasie, carcinoma), parenchima (tubercolosi, aspergilloma, ascesso, vasculiti), vasi (embolia, stenosi mitralica, malformazioni) e cause sistemiche. La radiografia orienta, la TC con contrasto e la broncoscopia definiscono, l’embolizzazione bronchiale cura l’emottisi massiva. Nel fumatore sopra i 40 anni la radiografia normale non basta. Per il concorso, la fisiopatologia dei due circoli e i casi a contesto sono il cuore delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.