Epistassi: cause, diagnosi e trattamento (SSM)
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’epistassi, cioè il sanguinamento dal naso, è una delle urgenze più comuni in otorinolaringoiatria e in pronto soccorso: quasi tutti la sperimentano almeno una volta nella vita e nella grande maggioranza dei casi si risolve da sola. Proprio per questa apparente banalità, al concorso di specializzazione viene usata per verificare se il candidato conosce l’anatomia vascolare del naso, sa distinguere un sanguinamento anteriore da uno posteriore, riconosce le cause sistemiche che vanno cercate e applica nell’ordine corretto i presidi terapeutici. In questo articolo affrontiamo l’argomento con approccio da manuale.
Che cos’è l’epistassi
Per epistassi si intende qualsiasi emorragia che origina dalle fosse nasali o dai seni paranasali e che fuoriesce dalle narici oppure defluisce posteriormente in rinofaringe. Non è una malattia ma un sintomo, che può essere l’espressione di un problema locale banale o la spia di una condizione sistemica. La classificazione più utile dal punto di vista pratico distingue l’epistassi anteriore, che rappresenta oltre il novanta per cento dei casi e origina dal terzo anteriore del setto, e l’epistassi posteriore, meno frequente ma più abbondante e difficile da controllare, che origina dalla parte posteriore delle fosse nasali. Si distingue inoltre un’epistassi essenziale o idiopatica, tipica dell’adolescente e del giovane adulto, da un’epistassi secondaria a cause locali o generali.
La base anatomica è fondamentale. La mucosa nasale è irrorata sia dal sistema della carotide esterna (arteria sfenopalatina, ramo terminale della mascellare interna, e arteria palatina maggiore; arteria labiale superiore, ramo della facciale) sia dal sistema della carotide interna (arterie etmoidali anteriore e posteriore, rami dell’oftalmica). Nella porzione antero-inferiore del setto queste arterie formano un plesso anastomotico superficiale, l’area di Kiesselbach o locus Valsalvae, sede della quasi totalità delle epistassi anteriori. Le epistassi posteriori originano invece per lo più dai rami dell’arteria sfenopalatina, a livello del meato medio e inferiore posteriore, nella regione talvolta indicata come plesso di Woodruff.
Cause e fisiopatologia
Le cause locali sono le più frequenti. In testa vi sono i microtraumi digitali, tipici del bambino, e i traumi nasali o facciali, compresi quelli chirurgici. Contribuiscono l’aria secca e il riscaldamento invernale, che disidratano la mucosa e ne favoriscono le fissurazioni, la rinite allergica e infettiva, l’uso di spray nasali steroidei o decongestionanti, l’inalazione di sostanze irritanti o di cocaina, che provoca vasocostrizione, necrosi e perforazione del setto. Le deviazioni settali con speroni creano zone di turbolenza che seccano la mucosa. Fra le cause locali vanno ricordati anche i corpi estranei nel bambino, con secrezione monolaterale maleodorante ed ematica, e le neoplasie: il papilloma invertito, il carcinoma delle fosse nasali e dei seni e, nel maschio adolescente con epistassi ricorrenti e ostruzione nasale, l’angiofibroma giovanile del rinofaringe, un tumore benigno ma molto vascolarizzato che non va mai biopsiato in ambulatorio.
Le cause sistemiche vanno sempre ricercate quando l’epistassi è ricorrente, bilaterale o abbondante. Le più comuni sono l’ipertensione arteriosa, che non è tanto una causa quanto un fattore che rende il sanguinamento più difficile da arrestare, e le terapie anticoagulanti e antiaggreganti. Seguono le coagulopatie congenite (emofilia, malattia di von Willebrand, che spesso esordisce proprio con epistassi e menorragie) e acquisite (insufficienza epatica, deficit di vitamina K), le piastrinopenie e le piastrinopatie, le emopatie come le leucemie, e la teleangectasia emorragica ereditaria o malattia di Rendu-Osler-Weber, in cui epistassi ricorrenti dall’infanzia si associano a teleangectasie mucocutanee e malformazioni artero-venose viscerali. Anche l’insufficienza renale cronica, l’alcolismo e alcune malattie infettive con vasculite possono manifestarsi con sanguinamento nasale.
Clinica: come si presenta
L’epistassi anteriore è tipicamente monolaterale, di modesta entità, a gocce o a rivolo dalla narice, spesso in un giovane o in un bambino, e tende a fermarsi con la semplice compressione. Il paziente è in genere in buone condizioni generali. L’epistassi posteriore colpisce più spesso l’anziano iperteso, aterosclerotico o anticoagulato: il sangue è abbondante, può fuoriuscire da entrambe le narici e soprattutto scende in gola, provocando tosse, deglutizione di sangue, vomito ematico e talvolta melena. È difficile identificare il punto di sanguinamento e la compressione delle ali nasali non basta. Nei casi gravi possono comparire segni di ipovolemia, con tachicardia, ipotensione e pallore, particolarmente pericolosi nel cardiopatico.
La raccolta anamnestica deve indagare lato d’inizio, durata e frequenza degli episodi, traumi, uso di farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, FANS, spray nasali), sostanze inalate, sanguinamenti in altre sedi, familiarità per malattie emorragiche e comorbilità.
Diagnosi
La valutazione iniziale è al tempo stesso diagnostica e terapeutica. Con il paziente seduto e il capo lievemente flesso in avanti, per evitare l’ingestione di sangue, si rimuovono i coaguli con soffiatura o aspirazione e si esegue la rinoscopia anteriore con speculum e buona illuminazione, eventualmente dopo applicazione di un batuffolo con anestetico e vasocostrittore. La visione diretta dell’area di Kiesselbach consente di identificare il punto sanguinante nella maggior parte dei casi. Se non si vede alcuna fonte anteriore e il sangue defluisce in faringe, si sospetta un’origine posteriore e si ricorre all’endoscopia nasale con fibre ottiche, che è l’esame di riferimento.
Gli esami ematochimici, emocromo, coagulazione e funzionalità epatica e renale, sono indicati nelle epistassi abbondanti, ricorrenti, nei pazienti anticoagulati e quando si sospetta una malattia sistemica. La misurazione della pressione arteriosa è sempre necessaria. La TC del massiccio facciale è riservata ai traumi, al sospetto di neoplasia e alle forme ricorrenti monolaterali senza causa evidente; in caso di angiofibroma giovanile l’imaging con mezzo di contrasto e l’angiografia precedono qualsiasi intervento.
Diagnosi differenziale
Bisogna innanzitutto accertare che il sangue provenga davvero dal naso: un’emottisi, in cui il sangue è schiumoso e accompagnato da tosse, o un’ematemesi possono essere scambiate per epistassi posteriore, e viceversa un’epistassi deglutita può simulare un sanguinamento digestivo. Anche un sanguinamento da varici della base della lingua o da lesioni del rinofaringe può presentarsi come sangue in gola. Nel bambino con secrezione nasale ematica monolaterale il primo sospetto è il corpo estraneo; nell’adolescente maschio con epistassi ripetute e ostruzione nasale progressiva va escluso l’angiofibroma; nell’adulto con epistassi monolaterale ricorrente, ostruzione e dolore facciale va escluso un tumore dei seni paranasali. Nel paziente con sanguinamenti multipli (gengivorragie, ecchimosi, menorragie) l’epistassi è la spia di una coagulopatia o di una piastrinopenia e va inquadrata come tale.
Terapia: i principi
Il trattamento segue una scala di intensità crescente. Il primo passo è la compressione digitale delle ali nasali contro il setto per alcuni minuti continuativi, con paziente seduto e capo in avanti, eventualmente con applicazione di freddo sulla radice del naso. Se il sanguinamento persiste, si identifica la sorgente e, se anteriore e puntiforme, la si cauterizza con nitrato d’argento o con elettrocoagulazione, evitando di trattare simmetricamente entrambi i lati del setto per non provocare una perforazione. Se il punto non è visibile o la cauterizzazione non basta, si esegue il tamponamento nasale anteriore con garze stratificate, con materiali espansibili o con spugne emostatiche riassorbibili, che si lascia in sede per alcuni giorni con copertura antibiotica secondo le abitudini del centro.
Nell’epistassi posteriore si ricorre al tamponamento posteriore con catetere a palloncino o con tampone classico, associato a tamponamento anteriore, procedura dolorosa che richiede il ricovero e il monitoraggio, soprattutto nei pazienti con patologie cardiorespiratorie per il rischio di ipossia riflessa. Quando anche il tamponamento posteriore fallisce, le opzioni sono la legatura o la coagulazione endoscopica dell’arteria sfenopalatina, la legatura delle arterie etmoidali in caso di sanguinamento superiore, e l’embolizzazione selettiva per via angiografica dei rami della mascellare interna. In parallelo si trattano i fattori sistemici: controllo della pressione, gestione della terapia anticoagulante e sua eventuale reversione nei casi gravi, correzione delle piastrinopenie e dei deficit coagulativi, reintegro volemico se necessario. Nelle epistassi ricorrenti lievi si consigliano umidificazione della mucosa, pomate emollienti e la correzione delle cause locali.
Complicanze
Le complicanze dell’epistassi stessa sono l’anemizzazione acuta e lo shock ipovolemico nelle forme massive, l’inalazione di sangue con rischio di ostruzione delle vie aeree nei pazienti con alterato stato di coscienza, e la sindrome da sanguinamento cronico con anemia sideropenica nelle forme ricorrenti. Le complicanze del trattamento sono altrettanto importanti: il tamponamento può causare sinusite e otite per ostruzione degli osti, necrosi da pressione della mucosa e della columella, perforazione settale, e la temibile sindrome da shock tossico da stafilococco, motivo per cui i tamponi non vanno lasciati troppo a lungo. Il tamponamento posteriore comporta rischio di ipossiemia, aritmie e apnee riflesse. La cauterizzazione bilaterale del setto espone alla perforazione. Le legature arteriose e l’embolizzazione hanno complicanze rare ma serie, come lesioni nervose e ischemia dei tessuti.
Come cade l’epistassi al concorso
I quiz sull’epistassi seguono alcune tipologie ricorrenti. La prima è anatomica: “da quale area origina la maggior parte delle epistassi?”, con risposta l’area di Kiesselbach nel terzo antero-inferiore del setto; una variante chiede quale arteria sia più spesso responsabile delle epistassi posteriori (la sfenopalatina). La seconda è di gestione iniziale: “qual è il primo provvedimento in un paziente con epistassi anteriore?”, con risposta la compressione delle ali nasali a capo flesso in avanti, e non iperesteso, errore classico da riconoscere fra i distrattori. La terza è il caso clinico dell’adolescente maschio con epistassi ricorrenti e ostruzione nasale, che deve far pensare all’angiofibroma giovanile, senza biopsia ambulatoriale. La quarta è la spia sistemica: epistassi ricorrenti dall’infanzia con teleangectasie cutanee e mucose orientano verso la malattia di Rendu-Osler-Weber, mentre epistassi e menorragie in una giovane donna con tempo di sanguinamento allungato orientano verso la malattia di von Willebrand. La quinta riguarda le complicanze del tamponamento, in particolare la sindrome da shock tossico e la necrosi settale.
Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia riprendono proprio questi scenari con la spiegazione del ragionamento, un ottimo modo per allenarsi insieme allo studio delle prove degli anni precedenti. Per un ripasso delle coagulopatie che possono nascondersi dietro un sanguinamento nasale può essere utile anche l’articolo sull’emofilia.
In sintesi
L’epistassi è un sintomo frequente e per lo più benigno. Oltre il novanta per cento dei casi è anteriore, dall’area di Kiesselbach, e si risolve con la compressione o con la cauterizzazione; le forme posteriori, dall’arteria sfenopalatina, colpiscono l’anziano iperteso o anticoagulato, sono abbondanti e richiedono tamponamento posteriore, legatura o embolizzazione. Le cause locali dominano, ma nelle forme ricorrenti o abbondanti vanno cercate le cause sistemiche: terapie antitrombotiche, coagulopatie, piastrinopenie, malattia di Rendu-Osler-Weber. Nell’adolescente maschio l’angiofibroma e nel bambino il corpo estraneo sono le diagnosi da non mancare. L’esame di riferimento è l’endoscopia nasale, la scala terapeutica va da compressione a cauterizzazione, tamponamento anteriore, tamponamento posteriore e chirurgia o embolizzazione, sempre insieme alla correzione dei fattori sistemici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.