Artrite reumatoide: clinica, diagnosi e terapia per l’SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’artrite reumatoide è la più frequente fra le artriti infiammatorie croniche e il modello sul quale si impara tutta la reumatologia: la sinovite, gli autoanticorpi, il danno erosivo, i farmaci che modificano il decorso della malattia. Al concorso di specializzazione è un argomento sicuro, presente nelle domande di medicina interna, di radiologia, di farmacologia e di immunologia, e molto spesso proposto in contrapposizione all’artrosi, alla gotta o alle spondiloartriti. Negli ultimi vent’anni l’approccio è cambiato in modo profondo: la diagnosi precoce e il trattamento aggressivo fin dall’esordio hanno reso rare le deformità che un tempo erano la regola, e i quiz riflettono questo cambiamento, insistendo sul concetto di finestra terapeutica e sul ruolo centrale del metotrexato.
Che cos’è l’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica, a patogenesi autoimmune, che colpisce in modo elettivo la membrana sinoviale delle articolazioni diartrodiali. Si manifesta come una poliartrite simmetrica, additiva, a carattere erosivo, con predilezione per le piccole articolazioni di mani e piedi, e può accompagnarsi a manifestazioni extra-articolari a carico di cute, polmone, cuore, occhio, vasi e sistema emopoietico. Interessa le donne con una frequenza circa tripla rispetto agli uomini e può esordire a qualunque età, con un picco fra la quarta e la sesta decade.
Si distinguono una forma sieropositiva, con fattore reumatoide o anticorpi anti-peptidi citrullinati, e una forma sieronegativa, in cui questi anticorpi mancano. La sieropositività, soprattutto per gli anti-citrullina ad alto titolo, si associa a una malattia più aggressiva, più erosiva e più ricca di manifestazioni extra-articolari.
Cause e fisiopatologia
La malattia nasce dall’incontro fra predisposizione genetica e fattori ambientali. Il principale determinante genetico è un gruppo di alleli HLA-DRB1, in particolare DR4 e DR1, che condividono una breve sequenza aminoacidica detta epitopo condiviso. Fra i fattori ambientali il più solido è il fumo di sigaretta; contano anche la parodontite, legata al batterio Porphyromonas gingivalis, l’esposizione alla silice, l’obesità e i fattori ormonali, come suggeriscono la prevalenza femminile e il frequente miglioramento in gravidanza.
Fumo e infiammazione delle mucose favoriscono la citrullinazione delle proteine, cioè la conversione dell’arginina in citrullina. Nei soggetti predisposti i peptidi citrullinati vengono presentati ai linfociti T dalle molecole HLA con epitopo condiviso, e si rompe la tolleranza: compaiono gli anticorpi anti-peptidi citrullinati, che possono precedere di anni i sintomi. Nell’articolazione l’attivazione di linfociti T, linfociti B, macrofagi e sinoviociti di tipo fibroblastico alimenta una rete di citochine in cui dominano il fattore di necrosi tumorale alfa, l’interleuchina 6 e l’interleuchina 1, bersagli dei farmaci biologici.
La sinovia diventa iperplastica, riccamente vascolarizzata e infiltrata da cellule infiammatorie, fino a formare il panno sinoviale, un tessuto di granulazione invasivo che erode la cartilagine e l’osso subcondrale a partire dalle zone marginali dell’articolazione. L’attivazione degli osteoclasti, mediata dal RANK-ligando, spiega le erosioni e l’osteoporosi iuxta-articolare. L’interleuchina 6 è responsabile anche delle conseguenze sistemiche: aumento degli indici di flogosi, anemia da malattia cronica, astenia.
Quadro clinico articolare ed extra-articolare
L’esordio è di solito insidioso, nell’arco di settimane o mesi, con dolore, tumefazione e rigidità delle piccole articolazioni. Il carattere infiammatorio del dolore è il dato anamnestico più importante: è peggiore a riposo e al risveglio, migliora con il movimento e si accompagna a una rigidità mattutina prolungata, che supera nettamente la mezz’ora e spesso l’ora. Le sedi tipiche sono le metacarpofalangee, le interfalangee prossimali, i polsi e le metatarsofalangee, in modo simmetrico; le interfalangee distali sono caratteristicamente risparmiate, a differenza di quanto avviene nell’artrosi e nell’artrite psoriasica. Con il tempo possono essere coinvolti gomiti, spalle, ginocchia, caviglie, anche e articolazioni temporo-mandibolari. La colonna è risparmiata con un’eccezione importante: il tratto cervicale, dove la sinovite dell’articolazione fra atlante ed epistrofeo può causare sublussazione e compressione midollare.
Nelle forme non trattate si sviluppano le deformità classiche: deviazione ulnare delle dita, dita a collo di cigno, dita ad asola (boutonnière), pollice a zeta, sublussazione dei polsi. Sono frequenti la sindrome del tunnel carpale e la cisti di Baker del cavo popliteo, che rompendosi simula una trombosi venosa profonda.
Le manifestazioni extra-articolari comprendono i noduli reumatoidi sottocutanei sulle superfici estensorie, tipici dei pazienti sieropositivi; l’interessamento polmonare, con pleurite, il cui versamento è un essudato con glucosio molto basso, interstiziopatia fino alla fibrosi polmonare, noduli polmonari e, nei minatori, sindrome di Caplan; la pericardite; la sindrome di Sjögren secondaria, la cheratocongiuntivite secca, l’episclerite e la sclerite; la vasculite reumatoide con ulcere cutanee e mononeurite multipla. La sindrome di Felty associa artrite reumatoide, splenomegalia e neutropenia. Sul piano ematologico sono comuni l’anemia da malattia cronica e la piastrinosi.
Diagnosi: laboratorio, imaging e criteri
Gli esami mostrano aumento della velocità di eritrosedimentazione e della proteina C reattiva, utili anche per misurare l’attività di malattia. Il fattore reumatoide, un autoanticorpo di solito IgM diretto contro il frammento Fc delle IgG, è presente nella maggioranza dei pazienti ma è poco specifico: si trova anche nella sindrome di Sjögren, nella crioglobulinemia, nelle epatiti virali croniche, nell’endocardite infettiva subacuta e in una parte degli anziani sani. Gli anticorpi anti-peptidi citrullinati hanno una sensibilità simile ma una specificità molto più alta, compaiono precocemente e hanno valore prognostico; per un ripasso sistematico è utile la pagina sugli autoanticorpi. Il liquido sinoviale è di tipo infiammatorio: torbido, poco viscoso, ricco di leucociti a prevalenza neutrofila, sterile e privo di cristalli.
La radiografia di mani e piedi mostra, in ordine di comparsa, tumefazione delle parti molli, osteoporosi iuxta-articolare, riduzione uniforme della rima articolare, erosioni marginali e infine sublussazioni e anchilosi. Mancano gli osteofiti e la sclerosi subcondrale tipici dell’artrosi. Ecografia con power Doppler e risonanza magnetica individuano la sinovite e le erosioni molto prima della radiografia e sono preziose nella diagnosi precoce.
I criteri classificativi del 2010, elaborati dalle società scientifiche americana ed europea, si applicano a pazienti con almeno un’articolazione con sinovite clinica non spiegata da altre cause e assegnano un punteggio a quattro domini: numero e tipo di articolazioni coinvolte, con maggior peso alle piccole articolazioni; sierologia, cioè fattore reumatoide e anti-citrullina, con peso maggiore per i titoli alti; indici di flogosi; durata dei sintomi, pari o superiore a sei settimane. Il superamento di una soglia di punteggio permette di classificare la malattia come artrite reumatoide definita. Rispetto ai criteri precedenti sono scomparse le erosioni e i noduli, proprio per consentire una diagnosi precoce.
Diagnosi differenziale
L’artrosi delle mani colpisce le interfalangee distali e prossimali con i noduli di Heberden e di Bouchard e la base del pollice, dà un dolore meccanico con rigidità mattutina breve, indici di flogosi normali e, alla radiografia, osteofiti, sclerosi e riduzione asimmetrica della rima. L’artrite psoriasica è spesso asimmetrica, interessa le interfalangee distali, si associa a dattilite, entesite, onicopatia e ha sierologia negativa. Le altre spondiloartriti colpiscono lo scheletro assiale e le grosse articolazioni degli arti inferiori.
Il lupus eritematoso sistemico dà un’artrite non erosiva, con deformità riducibili (artropatia di Jaccoud), anticorpi antinucleo e interessamento di altri organi. La gotta poliarticolare cronica e la malattia da deposito di pirofosfato di calcio possono simulare la malattia: la ricerca dei cristalli nel liquido sinoviale è dirimente. Le artriti virali, da parvovirus B19, rosolia, virus dell’epatite B e C, sono poliartriti simmetriche ma autolimitanti, e il criterio delle sei settimane serve appunto a escluderle. Nell’anziano la polimialgia reumatica dà dolore e rigidità dei cingoli con indici di flogosi molto alti. Vanno ricordate anche le connettiviti, la sarcoidosi e le sindromi paraneoplastiche.
Terapia: trattare presto e puntare alla remissione
Il principio guida è il «treat to target»: iniziare un farmaco che modifica la malattia appena posta la diagnosi, misurare l’attività con indici compositi, come il DAS28, a intervalli ravvicinati e modificare la terapia finché non si raggiunge la remissione o almeno la bassa attività. Esiste una finestra di opportunità nei primi mesi, in cui il trattamento può cambiare la storia naturale e prevenire le erosioni.
Il farmaco di ancoraggio è il metotrexato, antimetabolita somministrato una volta alla settimana, associato ad acido folico per ridurne la tossicità. Gli effetti avversi da conoscere sono l’epatotossicità, la mielosoppressione, la stomatite, la polmonite interstiziale e la teratogenicità, che ne impone la sospensione prima di una gravidanza. Le alternative o i farmaci di associazione fra i convenzionali sono la leflunomide, la sulfasalazina e l’idrossiclorochina, quest’ultima con necessità di controlli oculistici per il rischio di retinopatia; sulfasalazina e idrossiclorochina sono le opzioni compatibili con la gravidanza.
I corticosteroidi a basse dosi hanno un ruolo di «ponte»: controllano rapidamente i sintomi in attesa dell’effetto dei farmaci di fondo, che richiede settimane, e vanno poi ridotti e sospesi appena possibile. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono soltanto sintomatici e non modificano il decorso. In caso di risposta insufficiente al metotrexato, soprattutto in presenza di fattori prognostici sfavorevoli, si aggiunge un farmaco biologico o un farmaco sintetico a bersaglio: inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa, come infliximab, adalimumab ed etanercept; inibitori del recettore dell’interleuchina 6, come tocilizumab; abatacept, che blocca la costimolazione dei linfociti T; rituximab, anticorpo anti-CD20 che depleta i linfociti B; inibitori delle Janus chinasi, per bocca, da usare con prudenza nei pazienti anziani, fumatori o con rischio cardiovascolare, trombotico e neoplastico.
Prima di iniziare un biologico o un inibitore delle Janus chinasi è obbligatorio lo screening della tubercolosi latente e delle epatiti B e C, con aggiornamento delle vaccinazioni: i vaccini vivi attenuati sono controindicati durante il trattamento. Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale sono controindicati nello scompenso cardiaco avanzato e nelle malattie demielinizzanti. Completano la cura la fisioterapia, la terapia occupazionale, l’abolizione del fumo, il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, la prevenzione dell’osteoporosi e, nei danni articolari avanzati, la chirurgia ortopedica.
Complicanze
La prima causa di morte nei pazienti con artrite reumatoide è cardiovascolare: l’infiammazione cronica accelera l’aterosclerosi e aumenta il rischio di infarto e ictus. Seguono le infezioni, favorite dalla malattia e dalle terapie immunosoppressive, l’interstiziopatia polmonare, l’osteoporosi con fratture da fragilità, l’aumento del rischio di linfomi, l’amiloidosi AA nelle forme di lunga durata mal controllate, con sindrome nefrosica. La sublussazione atlo-assiale è la complicanza da ricordare prima di un’anestesia generale: l’iperestensione del collo durante l’intubazione può danneggiare il midollo, e per questo è indicata una valutazione radiologica del rachide cervicale. Vanno infine considerate le complicanze iatrogene: gastropatia e nefropatia da antinfiammatori, effetti degli steroidi, tossicità del metotrexato.
Come cade l’artrite reumatoide al concorso
La prima forma è la diagnosi differenziale con l’artrosi, giocata su sede (interfalangee distali risparmiate), durata della rigidità mattutina, tipo di dolore e reperti radiografici, con erosioni marginali e osteoporosi iuxta-articolare da una parte, osteofiti e sclerosi dall’altra. La seconda riguarda gli autoanticorpi: qual è il più specifico, gli anti-peptidi citrullinati, e in quali altre condizioni si trova il fattore reumatoide.
La terza è farmacologica: farmaco di prima scelta, cioè il metotrexato con acido folico, suoi effetti avversi, farmaci consentiti in gravidanza, screening obbligatorio prima dei biologici, meccanismo d’azione delle singole molecole. La quarta raccoglie le manifestazioni extra-articolari e le sindromi eponime: Felty, Caplan, versamento pleurico con glucosio basso, noduli reumatoidi, sclerite. La quinta è il caso clinico sulla sublussazione atlo-assiale, con cervicalgia e segni neurologici o con la domanda sull’esame da richiedere prima di un intervento chirurgico.
Esercitarsi su casi completi è il modo migliore per consolidare questi collegamenti: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia li ripropongono con la spiegazione di ogni alternativa. Chi vuole capire come si articola il percorso successivo può leggere l’elenco delle scuole di specializzazione in medicina.
In sintesi
L’artrite reumatoide è una poliartrite cronica autoimmune, simmetrica ed erosiva, che colpisce le piccole articolazioni di mani e piedi risparmiando le interfalangee distali, con rigidità mattutina prolungata e possibili manifestazioni sistemiche. Gli anticorpi anti-peptidi citrullinati sono il marcatore più specifico; i criteri del 2010 combinano articolazioni, sierologia, indici di flogosi e durata dei sintomi. La terapia va iniziata subito con il metotrexato, usando gli steroidi come ponte e passando a biologici o inibitori delle Janus chinasi se l’obiettivo della remissione non viene raggiunto, dopo lo screening per tubercolosi ed epatiti. Rischio cardiovascolare, infezioni, interstiziopatia e sublussazione atlo-assiale sono le complicanze da ricordare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.