Osteonecrosi: cause, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’osteonecrosi, chiamata anche necrosi avascolare o necrosi asettica, è la morte del tessuto osseo e midollare causata da un’interruzione dell’apporto ematico. Colpisce soprattutto le epifisi con circolazione di tipo terminale, come la testa del femore, la testa dell’omero, i condili femorali, lo scafoide carpale e l’astragalo. È una patologia di grande rilievo per l’ortopedico, il reumatologo e l’ematologo e al Concorso SSM viene interrogata attraverso i fattori di rischio, il ruolo della risonanza magnetica e le scelte terapeutiche legate allo stadio.
Che cos’è l’osteonecrosi
Il tessuto osseo è vivo e dipende da un’irrorazione continua. Quando il flusso si interrompe, osteociti e cellule midollari muoiono nel giro di poche ore. Nelle fasi iniziali l’osso conserva la sua architettura e la radiografia resta normale; successivamente si attiva un processo di riparazione in cui tessuto vascolare penetra dalla periferia, l’osso morto viene riassorbito e si deposita nuovo osso sulle trabecole necrotiche. Questo rimodellamento indebolisce temporaneamente la struttura subcondrale, che sotto carico può fratturarsi e collassare, deformando la superficie articolare e portando ad artrosi secondaria.
La sede più tipica nell’adulto è la testa del femore, perché la sua vascolarizzazione dipende in larga parte dalle arterie circonflesse e dai rami retinacolari, con scarsi circoli collaterali. La malattia è spesso bilaterale, anche quando i sintomi sono da un solo lato, un aspetto che va sempre tenuto presente nella valutazione.
Eziopatogenesi e fattori di rischio dell’osteonecrosi
Le cause si dividono in traumatiche e non traumatiche. Le forme traumatiche derivano dalla lesione diretta dei vasi: l’esempio classico è la frattura del collo del femore, in cui il rischio di necrosi cresce con lo spostamento dei frammenti, come esprime la classificazione di Garden. Altre forme traumatiche si osservano dopo la lussazione dell’anca, dopo la frattura dello scafoide, che interessa il polo prossimale a vascolarizzazione retrograda, e dopo fratture del collo dell’astragalo.
Fra le cause non traumatiche spiccano la terapia con corticosteroidi, soprattutto ad alte dosi o prolungata, e l’abuso di alcol: insieme rappresentano i fattori di rischio più frequentemente richiamati. I meccanismi proposti comprendono l’ipertrofia degli adipociti midollari con aumento della pressione intraossea, l’embolia grassa, l’alterazione della coagulazione e il danno endoteliale. Altri fattori sono l’anemia falciforme e le emoglobinopatie, per l’occlusione dei microvasi da parte delle emazie deformate; il lupus eritematoso sistemico, anche indipendentemente dagli steroidi; la malattia da decompressione dei subacquei, con bolle di azoto nei vasi; la malattia di Gaucher, la radioterapia, i trapianti d’organo, le trombofilie, le dislipidemie, l’infezione da HIV e alcune chemioterapie. Esiste poi una forma idiopatica.
Una menzione a parte merita l’osteonecrosi dei mascellari associata a farmaci, che si osserva soprattutto con bisfosfonati e denosumab ad alte dosi in ambito oncologico, e meno spesso con gli antiangiogenici. Il quadro è quello di osso esposto nel cavo orale, che non guarisce, spesso dopo un’estrazione dentaria. In età pediatrica l’osteonecrosi idiopatica della testa femorale corrisponde al morbo di Perthes, che ha un’evoluzione e una prognosi proprie.
Clinica
All’inizio l’osteonecrosi può essere asintomatica e viene scoperta casualmente o nello studio dell’anca controlaterale. Quando compare, il sintomo principale è il dolore, nell’anca tipicamente inguinale, talvolta irradiato alla coscia o al ginocchio, aggravato dal carico e poi presente anche a riposo e di notte. L’esame obiettivo mostra dolore e limitazione della rotazione interna e dell’abduzione, e una zoppia di fuga. Con il collasso della testa femorale il dolore si accentua, la limitazione articolare aumenta e si sviluppa un quadro sovrapponibile a quello dell’artrosi avanzata.
Nelle sedi diverse dall’anca la clinica rispecchia l’articolazione coinvolta: dolore alla spalla con limitazione dei movimenti nella testa omerale, dolore al ginocchio con versamento nei condili femorali, dolore al polso nella tabacchiera anatomica nello scafoide. L’osteonecrosi spontanea del ginocchio colpisce soprattutto persone anziane, con esordio acuto e dolore mediale, ed è oggi interpretata in buona parte come una frattura da insufficienza subcondrale.
Diagnosi: perché la risonanza è decisiva
La radiografia standard è il primo esame, ma nelle fasi iniziali è normale. Successivamente mostra aree di sclerosi e radiotrasparenza alternate, poi il segno della semiluna, una linea radiotrasparente subcondrale che indica la frattura dell’osso necrotico, e infine l’appiattimento della testa con artrosi secondaria. Nell’anca vanno sempre eseguite proiezioni anteroposteriore e assiale, e va studiato anche il lato opposto.
La risonanza magnetica è l’esame più sensibile e specifico nelle fasi precoci, quando la radiografia è ancora negativa. Il reperto tipico è la linea a margine serpiginoso ipointensa in T1 che delimita l’area necrotica, mentre nelle sequenze T2 si può osservare il segno della doppia linea, con un bordo interno iperintenso di tessuto di granulazione. La TC è utile per valutare con precisione il collasso subcondrale nella pianificazione chirurgica. La scintigrafia ossea ha un ruolo oggi limitato, ma può mostrare un’area fredda nelle fasi iniziali e un’area calda nella fase riparativa. La stadiazione, per esempio secondo Ficat e Arlet o secondo i sistemi più recenti, tiene conto di radiografia, risonanza, estensione della lesione e presenza di collasso.
Terapia dell’osteonecrosi
La scelta dipende dallo stadio, dalla sede, dall’estensione e dall’età del paziente. Nelle fasi precoci, senza collasso, si possono considerare la riduzione del carico, il controllo dei fattori di rischio (sospensione o riduzione degli steroidi, astensione dall’alcol) e farmaci con evidenze limitate come bisfosfonati o vasodilatatori. Le opzioni chirurgiche conservative in queste fasi comprendono la decompressione del core, che riduce la pressione intraossea e stimola la riparazione, eventualmente associata a innesti ossei o a concentrati di cellule midollari, e gli innesti ossei vascolarizzati nei centri dedicati. Le osteotomie, che spostano l’area necrotica fuori dalla zona di carico, sono usate in casi selezionati.
Quando la testa femorale è collassata o si è sviluppata artrosi, la soluzione più affidabile è l’artroprotesi d’anca, in genere totale. Nell’osteonecrosi dei mascellari da farmaci la prevenzione è fondamentale, con una valutazione odontoiatrica e il risanamento del cavo orale prima di iniziare la terapia; il trattamento comprende sciacqui antisettici, antibiotici e, nei casi avanzati, chirurgia. La gestione di questi pazienti è un capitolo centrale della specializzazione in ortopedia e traumatologia.
Diagnosi differenziale
Nell’anca dolorosa dell’adulto l’osteonecrosi va distinta dall’artrosi primaria, dall’edema midollare transitorio dell’anca, che compare tipicamente nella donna nell’ultimo trimestre di gravidanza o nell’uomo di mezza età e regredisce spontaneamente, dalle fratture da stress del collo femorale, dall’artrite settica e dall’osteomielite, dalle metastasi ossee e dai tumori primitivi. Alla risonanza l’edema transitorio mostra un’alterazione diffusa senza la linea serpiginosa di demarcazione. Nel bambino va differenziata dall’epifisiolisi femorale e dalla sinovite transitoria dell’anca.
Errori tipici
Il primo errore è fermarsi a una radiografia negativa in un paziente a rischio con dolore all’inguine: in questi casi la risonanza va richiesta. Il secondo è dimenticare di valutare l’anca controlaterale, spesso coinvolta in modo asintomatico. Il terzo è confondere la sede del dolore, attribuendo a una gonalgia un problema che nasce in realtà dall’anca. Infine, molti studenti non ricordano che il rischio di necrosi dopo frattura del collo femorale dipende dallo spostamento dei frammenti, e che il polo prossimale dello scafoide è a rischio per la sua vascolarizzazione retrograda.
Come cade l’osteonecrosi al concorso
Al Concorso SSM l’osteonecrosi compare spesso come caso clinico: un paziente in terapia steroidea cronica, per esempio per lupus o dopo un trapianto, oppure un forte bevitore, che lamenta dolore inguinale progressivo con radiografia normale. La domanda chiede l’esame più indicato (risonanza magnetica), il fattore di rischio principale o la terapia nello stadio avanzato (protesi). Altre varianti propongono il segno della semiluna, la necrosi dopo frattura del collo femorale scomposta o l’osso esposto nella mandibola in un paziente oncologico trattato con bisfosfonati endovena.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono uno strumento utile per esercitarsi su questi casi, perché la spiegazione di ogni risposta aiuta a fissare i collegamenti tra fattore di rischio, sede e scelta diagnostica.
In sintesi
L’osteonecrosi è la morte dell’osso per interruzione della vascolarizzazione e colpisce soprattutto la testa del femore. Le cause sono traumatiche, come la frattura scomposta del collo femorale, oppure non traumatiche, con corticosteroidi e alcol in primo piano, seguiti da anemia falciforme, lupus, malattia da decompressione e altre condizioni. Il dolore inguinale da carico è il sintomo tipico. La radiografia è normale all’inizio, mentre la risonanza magnetica permette la diagnosi precoce. Nelle fasi iniziali si punta a preservare la testa femorale con decompressione e innesti, nelle fasi di collasso si ricorre alla protesi. Valuta sempre il lato opposto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.