Osteomielite: cause, diagnosi, terapia e complicanze
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’osteomielite è l’infezione dell’osso, una condizione che attraversa più specialità, dall’ortopedia alle malattie infettive, dalla pediatria alla diabetologia e alla radiologia, e che il concorso di specializzazione propone con regolarità perché mette alla prova un ragionamento completo: capire come il germe è arrivato all’osso, sapere quale agente aspettarsi in base all’età e al contesto, scegliere l’esame giusto ricordando che la radiografia resta muta per giorni, ottenere la diagnosi microbiologica prima dell’antibiotico e impostare una terapia lunga. In questo articolo ripercorriamo l’osteomielite con l’impostazione da manuale, dalle vie di infezione alle complicanze, chiudendo con le forme in cui viene proposta nelle prove SSM.
Che cos’è l’osteomielite
L’osteomielite è un processo infiammatorio dell’osso, della midollare e del periostio sostenuto da un microrganismo, nella grande maggioranza dei casi un batterio, più raramente un micobatterio o un fungo. Il termine comprende quadri molto diversi per meccanismo, decorso e prognosi, che si classificano secondo due assi: la via di arrivo del germe, ematogena o per contiguità, e la durata, acuta o cronica. La forma acuta ha un esordio di giorni o poche settimane e risponde bene alla terapia se riconosciuta; la forma cronica dura mesi o anni, è caratterizzata dalla presenza di osso necrotico, il sequestro, e da fistole che drenano all’esterno, e tende a recidivare perché l’antibiotico non raggiunge il tessuto devitalizzato.
La classificazione di Waldvogel distingue l’osteomielite ematogena, quella secondaria a un focolaio contiguo, con o senza insufficienza vascolare, e quella cronica; la classificazione di Cierny-Mader, usata in chirurgia, combina l’estensione anatomica dell’infezione, da midollare a diffusa, con le condizioni dell’ospite, e serve a pianificare il trattamento. L’osteomielite vertebrale, o spondilodiscite quando coinvolge anche il disco intervertebrale, e l’osteomielite del piede diabetico sono le due forme più frequenti nell’adulto e meritano una trattazione a parte per le loro peculiarità.
Cause e fisiopatologia
La via ematogena è la più comune nel bambino e colpisce la metafisi delle ossa lunghe, femore e tibia in primo luogo, perché in quella sede i capillari compiono un’ansa a fondo cieco con flusso lento, in cui i batteri in circolo si depositano con facilità. Nel bambino piccolo, sotto l’anno e mezzo circa, i vasi metafisari attraversano ancora la cartilagine di accrescimento e l’infezione può estendersi all’epifisi e all’articolazione; nel bambino più grande la fisi fa da barriera, ma nelle articolazioni in cui la metafisi è intracapsulare, come anca, spalla, gomito e caviglia, l’osteomielite può comunque complicarsi con un’artrite settica. Nell’adulto l’osteomielite ematogena interessa soprattutto la colonna vertebrale, con arrivo del germe attraverso le arterie segmentarie o il plesso venoso di Batson, spesso a partire da un’infezione urinaria, da un catetere venoso o da un’endocardite infettiva.
L’osteomielite per contiguità deriva da una ferita, da una frattura esposta, da un intervento con impianto di materiale protesico o da un’ulcera cutanea che raggiunge l’osso, come nel piede diabetico, dove la neuropatia e l’arteriopatia creano un terreno ideale. Il germe più frequente in tutte le forme è Staphylococcus aureus, che aderisce alla matrice ossea con adesine specifiche e forma biofilm sull’osso necrotico e sui materiali protesici, diventando quasi inaccessibile agli antibiotici e alle difese. Gli streptococchi, gli enterobatteri e Pseudomonas aeruginosa seguono per frequenza, e alcune associazioni sono da ricordare: Salmonella nell’anemia falciforme, Pseudomonas nella ferita da puntura del piede attraverso la suola di gomma e nel tossicodipendente, gli stafilococchi coagulasi-negativi sulle protesi, Kingella kingae nel bambino sotto i quattro anni, Pasteurella nei morsi animali, Mycobacterium tuberculosis nella spondilite, il morbo di Pott, ripreso nell’articolo sulla tubercolosi, e Brucella nella spondilodiscite di chi lavora con animali o consuma latticini non pastorizzati.
Una volta insediata, l’infezione produce essudato purulento nella midollare, che aumenta la pressione all’interno dell’osso rigido, comprime i vasi e provoca necrosi ischemica; il pus si fa strada attraverso i canali di Havers fino al periostio, lo solleva formando un ascesso sottoperiosteo e interrompe la vascolarizzazione periostale. Il frammento osseo necrotico e privo di vascolarizzazione è il sequestro; il periostio sollevato reagisce deponendo osso nuovo attorno, l’involucro, e le aperture attraverso cui il pus fuoriesce si chiamano cloache. Sequestro, involucro e cloaca sono le tre parole della cronicizzazione, e il sequestro spiega perché l’osteomielite cronica non guarisce con i soli antibiotici.
Clinica
L’osteomielite ematogena acuta del bambino si presenta con febbre, malessere, dolore osseo localizzato e intenso, rifiuto del carico o zoppia, e all’esame con dolorabilità elettiva sulla metafisi, tumefazione, calore e talvolta arrossamento; nel neonato il quadro è più subdolo, con pseudoparalisi dell’arto, irritabilità e febbre scarsa o assente, e le localizzazioni multiple sono possibili. Nell’adulto la spondilodiscite dà dolore rachideo persistente, spesso lombare, che non si allevia con il riposo e peggiora di notte, con rigidità e dolorabilità alla percussione delle spinose; la febbre può mancare e l’esordio insidioso ritarda la diagnosi di settimane. La comparsa di deficit neurologici, radicolari o midollari, segnala un ascesso epidurale e impone l’urgenza.
L’osteomielite cronica si manifesta con dolore sordo, tumefazione, fistole che drenano materiale purulento, talvolta con fuoriuscita di frammenti ossei, e riacutizzazioni periodiche con febbre e aumento del drenaggio. Nel piede diabetico l’osteomielite va sospettata in ogni ulcera profonda, estesa o che non guarisce, soprattutto se l’osso è visibile o raggiungibile con una sonda: la neuropatia rende il dolore inaffidabile e l’infezione può essere avanzata con sintomi modesti. Le forme su protesi articolare danno dolore persistente, mobilizzazione dell’impianto e talvolta fistola, con un decorso che può essere acuto, nelle infezioni precoci, o torpido, nelle infezioni tardive da germi a bassa virulenza.
Diagnosi
Gli esami di laboratorio mostrano aumento della proteina C reattiva e della VES, con leucocitosi incostante; la PCR è utile soprattutto per seguire la risposta alla terapia. Le emocolture vanno raccolte prima dell’antibiotico e sono positive in una quota significativa delle forme ematogene, in particolare nella spondilodiscite, dove un’emocoltura positiva per Staphylococcus aureus può evitare la biopsia. La radiografia è il primo esame per escludere altre cause, ma resta normale nelle prime due settimane, perché le alterazioni diventano visibili solo quando è andata perduta una quota rilevante della matrice minerale: in seguito compaiono rarefazione, erosioni, reazione periostale e, nelle forme croniche, sequestro e involucro. Una radiografia negativa non esclude quindi un’osteomielite acuta.
La risonanza magnetica con mezzo di contrasto è l’esame di scelta, per la sensibilità precoce all’edema midollare e per la capacità di mostrare ascessi, raccolte sottoperiostee e, nella colonna, l’estensione epidurale e paravertebrale; nel piede diabetico distingue l’osteomielite dall’artropatia di Charcot con maggiore affidabilità di ogni altra metodica. La scintigrafia ossea trifasica e la PET con FDG sono alternative quando la risonanza non è eseguibile o in presenza di impianti metallici, e la TC è utile per definire il sequestro e guidare la biopsia. La diagnosi di certezza è microbiologica e istologica: la biopsia ossea, percutanea sotto guida TC o chirurgica, eseguita prima dell’antibiotico quando le condizioni lo permettono, è il riferimento, mentre i tamponi delle fistole e delle ulcere non sono affidabili perché riflettono la flora di superficie e non il germe che infetta l’osso. La procalcitonina e la PCR aiutano anche nel sospetto di sepsi associata.
Diagnosi differenziale
Nel bambino con dolore osseo e febbre l’osteomielite si distingue dall’artrite settica, in cui il dolore è articolare e ogni movimento è impossibile, dalla sinovite transitoria dell’anca, che segue un’infezione virale con esami poco alterati, dalla cellulite dei tessuti molli, dalle fratture occulte e da traumi non riconosciuti, e dalle neoplasie ossee, in particolare il sarcoma di Ewing, che mima l’osteomielite con febbre, dolore, VES elevata e reazione periostale, e la leucemia con dolori ossei diffusi. L’osteomielite cronica multifocale ricorrente, non batterica e autoinfiammatoria, va sospettata nelle localizzazioni multiple con colture negative.
Nell’adulto la spondilodiscite si distingue dalle discopatie degenerative e dall’ernia del disco, che non danno febbre né alterazione degli indici di flogosi, dalle metastasi vertebrali e dal mieloma, che risparmiano il disco, e dalle fratture osteoporotiche. Nel piede diabetico la diagnosi differenziale con l’artropatia neuropatica di Charcot è la più difficile, perché entrambe danno un piede caldo, tumefatto e con alterazioni ossee: la sede, la presenza di un’ulcera, i dati di laboratorio e la risonanza guidano il giudizio. L’infarto osseo dell’anemia falciforme può simulare un’osteomielite, e la gotta, la pseudogotta e l’osteite condensante entrano nella differenziale delle forme localizzate.
Terapia
La terapia dell’osteomielite si fonda su antibiotici mirati e prolungati e, quando serve, sulla chirurgia. Il principio più importante è ottenere il campione microbiologico prima di iniziare l’antibiotico, salvo nel paziente settico o con deficit neurologici, in cui la terapia empirica non può attendere; l’empirica deve coprire Staphylococcus aureus, incluso quello meticillino-resistente nei contesti in cui è frequente, e i gram-negativi nelle forme per contiguità e nel piede diabetico, per poi essere ridotta sulla base dell’antibiogramma. La durata è di settimane, variabile con la forma e con l’età: più breve nel bambino con osteomielite ematogena acuta che risponde bene, con passaggio precoce alla via orale, più lunga nella spondilodiscite dell’adulto e nelle forme croniche. Gli antibiotici con buona penetrazione ossea e attività sul biofilm, fra cui la rifampicina in associazione, sono preferiti nelle infezioni su impianti.
La chirurgia è indicata in presenza di ascessi, sequestri, materiale protesico, fistole, deficit neurologici da compressione e mancata risposta alla terapia medica. Nell’osteomielite cronica la rimozione di tutto l’osso necrotico, la sequestrectomia e il curettage fino a osso sanguinante sono la condizione per la guarigione, seguiti dalla gestione dello spazio residuo e dalla copertura con tessuti vascolarizzati; nelle infezioni protesiche si sceglie fra revisione in uno o due tempi con rimozione dell’impianto. Nel piede diabetico si combinano antibiotici, sbrigliamento, scarico dell’ulcera, rivascolarizzazione quando l’arteriopatia lo richiede e, nei casi selezionati, amputazione limitata. La vigilanza della terapia antibiotica prolungata comprende il monitoraggio degli effetti collaterali e della PCR come indice di risposta.
Complicanze
La complicanza principale dell’osteomielite acuta non trattata o trattata in ritardo è la cronicizzazione, con sequestri, fistole e recidive a distanza di anni. Nel bambino le lesioni della cartilagine di accrescimento causano arresto o deviazione della crescita con dismetrie e deformità, e la diffusione all’articolazione produce un’artrite settica con distruzione della cartilagine. L’ascesso sottoperiosteo, la frattura patologica dell’osso indebolito e la sepsi con localizzazioni secondarie, fra cui l’endocardite e gli emboli settici polmonari, sono le complicanze delle forme acute; la tromboflebite settica e la trombosi venosa profonda si associano alle forme da Staphylococcus aureus produttori di leucocidina, con un decorso particolarmente aggressivo.
Nella spondilodiscite le complicanze temibili sono l’ascesso epidurale con compressione midollare e paralisi, l’instabilità vertebrale e la deformità cifotica, e gli ascessi paravertebrali e dello psoas. Nell’osteomielite cronica di lunga durata, la fistola può andare incontro a degenerazione in carcinoma squamoso, evenienza rara ma classica, e l’infiammazione persistente può causare amiloidosi secondaria. Nel piede diabetico la complicanza è la perdita dell’arto, e la prognosi dipende tanto dall’infezione quanto dalla vascolarizzazione.
Come cade l’osteomielite al concorso
Al concorso SSM l’osteomielite si presenta in pediatria, ortopedia, malattie infettive e radiologia, e le domande seguono forme riconoscibili.
- L’agente per contesto. Il germe più frequente in assoluto (Staphylococcus aureus); quello tipico dell’anemia falciforme (Salmonella); quello della ferita da puntura del piede attraverso la scarpa (Pseudomonas); quello delle protesi (stafilococchi coagulasi-negativi); quello del morbo di Pott (Mycobacterium tuberculosis).
- La sede e la via. Perché l’osteomielite ematogena del bambino colpisce la metafisi delle ossa lunghe e quella dell’adulto le vertebre; quali articolazioni con metafisi intracapsulare permettono l’estensione all’artrite settica.
- L’esame giusto. Bambino con febbre e dolore metafisario da tre giorni e radiografia normale: la domanda vuole la risonanza magnetica e la consapevolezza che la radiografia si positivizza dopo circa due settimane.
- Il vocabolario della cronicità. Definire sequestro, involucro e cloaca, e spiegare perché l’osteomielite cronica richiede la chirurgia oltre agli antibiotici.
- Il piede diabetico e la spondilodiscite. Ulcera che raggiunge l’osso alla sonda: quale esame conferma la diagnosi (risonanza e biopsia ossea, non il tampone); lombalgia con febbre e PCR alta in paziente con recente batteriemia: spondilodiscite, con emocolture prima dell’antibiotico e valutazione dell’ascesso epidurale.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti spiegando ogni distrattore, il modo più efficace per fissare le associazioni germe-contesto. Chi punta alla specializzazione in ortopedia e traumatologia troverà in questo capitolo uno dei più ricorrenti, e l’articolo sulla cellulite infettiva completa il quadro delle infezioni dei tessuti profondi.
In sintesi
L’osteomielite è l’infezione dell’osso, ematogena nel bambino, con sede metafisaria, e prevalentemente vertebrale o per contiguità nell’adulto, in particolare nel piede diabetico e sugli impianti. Staphylococcus aureus è il germe più frequente, con associazioni caratteristiche da ricordare. La diagnosi si fonda sul sospetto clinico, sugli indici di flogosi, sulla risonanza magnetica come esame di scelta e sulla biopsia ossea con coltura prima dell’antibiotico, sapendo che la radiografia è tardiva. La terapia richiede antibiotici prolungati e la chirurgia in presenza di ascessi, sequestri o materiale protesico, perché l’osso necrotico non viene raggiunto dai farmaci. Al concorso contano l’agente per contesto, la sede per età, l’esame giusto e il vocabolario della cronicità.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.