Concorso SSM

Ernia del disco: radicolopatie, diagnosi e terapia per l’SSM

22 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’ernia del disco è la causa più frequente di radicolopatia lombare e cervicale nell’adulto e uno degli argomenti di ortopedia e neurologia più presenti nei quiz del Concorso Nazionale SSM. La domanda tipica non chiede la definizione, ma di ragionare su un caso: quale radice è compressa se il paziente ha ipoestesia sul dorso del piede e non riesce a sollevare l’alluce, quale è l’esame di prima scelta, quando la chirurgia diventa urgente. Questo articolo raccoglie l’ernia del disco così come la troveresti in un manuale, dall’anatomia del disco intervertebrale alla sindrome della cauda equina, con la diagnosi differenziale e i principi di trattamento.

Che cos’è l’ernia del disco

Il disco intervertebrale è formato da un nucleo polposo centrale, gelatinoso e ricco di proteoglicani e acqua, e da un anello fibroso periferico, costituito da lamelle concentriche di collagene, che lo contiene. L’ernia del disco è la fuoriuscita di materiale del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell’anello fibroso, oltre i limiti dello spazio intervertebrale. Si distinguono per gradi il bulging o protrusione, in cui l’anello è integro ma sfianca in modo diffuso o focale, l’ernia protrusa, in cui il nucleo si fa strada nelle fibre dell’anello senza superarlo, l’ernia espulsa, in cui il materiale supera il legamento longitudinale posteriore, e l’ernia migrata o sequestrata, in cui un frammento si stacca e si sposta nel canale. In base alla sede si parla di ernia mediana, paramediana, foraminale ed extraforaminale: la paramediana è la più frequente perché il legamento longitudinale posteriore è più robusto sulla linea mediana.

Le sedi più colpite sono i livelli lombari inferiori, L4-L5 e L5-S1, che sopportano il carico maggiore e sono i più mobili, e nel tratto cervicale i livelli C5-C6 e C6-C7. Il picco di età è fra i trenta e i cinquant’anni, quando il nucleo è ancora sufficientemente idratato da poter erniare; nell’anziano il disco disidratato ernia meno e la compressione radicolare dipende più spesso dall’artrosi e dalla stenosi del canale. Va ricordato che molte ernie sono asintomatiche: alla risonanza magnetica una quota rilevante di adulti sani mostra protrusioni o ernie senza alcun sintomo, il che obbliga a interpretare l’immagine sempre alla luce della clinica.

Cause e fisiopatologia

La base è la degenerazione discale: con l’età il nucleo polposo perde proteoglicani e acqua, l’anello fibroso sviluppa fissurazioni radiali e il disco perde capacità di distribuire i carichi. Su questo terreno un sovraccarico, un sollevamento in flessione e rotazione, un microtrauma ripetuto o talvolta un evento banale come uno starnuto provocano la migrazione del nucleo attraverso la fissura. I fattori di rischio riconosciuti sono la familiarità, il lavoro con sollevamento di carichi e vibrazioni, il fumo, l’obesità e la sedentarietà.

Il dolore radicolare non è dovuto solo alla compressione meccanica: il materiale del nucleo polposo, normalmente isolato dal sistema immunitario, scatena una reazione infiammatoria locale con rilascio di citochine che sensibilizza la radice. Questo spiega perché ernie di volume simile diano sintomi molto diversi e perché la maggior parte delle ernie sintomatiche migliori spontaneamente in settimane o mesi, mentre il frammento erniato viene riassorbito. Nel tratto lombare la radice compressa da un’ernia paramediana è di norma quella che esce dal livello sottostante, perché la radice che esce allo stesso livello ha già lasciato il canale al di sopra del disco: l’ernia L4-L5 comprime la radice L5, l’ernia L5-S1 comprime la S1. Un’ernia foraminale, invece, comprime la radice che esce a quel livello: un’ernia foraminale L4-L5 comprime la L4.

Quadro clinico e sindromi radicolari

Il quadro classico dell’ernia lombare è la lombosciatalgia: dolore lombare, spesso preceduto da episodi di lombalgia ricorrente, che si irradia lungo l’arto inferiore con distribuzione dermatomerica, accentuato dalla tosse, dallo starnuto, dalla posizione seduta e dalla flessione del tronco, e alleviato dal decubito. Il paziente presenta contrattura paravertebrale, scoliosi antalgica e positività della manovra di Lasègue, cioè comparsa di dolore radicolare al sollevamento dell’arto esteso fra 30 e 70 gradi; la manovra di Lasègue controlaterale, dolore nell’arto malato sollevando quello sano, è meno sensibile ma molto specifica per ernia. Per le radici alte, L2-L4, si usa la manovra di Wassermann, con estensione dell’anca in decubito prono.

Ogni radice ha una firma. La radicolopatia L4 dà dolore alla faccia anteriore della coscia e mediale della gamba, ipoestesia sul malleolo mediale, deficit del quadricipite e della dorsiflessione del piede e riduzione del riflesso rotuleo. La radicolopatia L5, la più frequente, dà dolore posterolaterale alla coscia e laterale alla gamba fino al dorso del piede e all’alluce, ipoestesia sul dorso del piede, deficit dell’estensore lungo dell’alluce e dei dorsiflessori, con difficoltà a camminare sui talloni, e nessun riflesso caratteristico. La radicolopatia S1 dà dolore posteriore alla coscia e al polpaccio fino al margine laterale del piede, ipoestesia sul bordo laterale del piede e sul quinto dito, deficit della flessione plantare con difficoltà a camminare sulle punte e riduzione o abolizione del riflesso achilleo. Nel tratto cervicale la cervicobrachialgia segue lo stesso principio: la radice C6 dà ipoestesia al pollice, deficit del bicipite e riduzione del riflesso bicipitale; la radice C7 dà ipoestesia al dito medio, deficit del tricipite e riduzione del riflesso tricipitale; la C8 dà ipoestesia al quinto dito e deficit dei muscoli intrinseci della mano. Un’ernia cervicale mediana può comprimere il midollo e dare una mielopatia, con ipereflessia e Babinski agli arti inferiori e disturbi della marcia.

L’emergenza da riconoscere è la sindrome della cauda equina, causata da una voluminosa ernia mediana lombare: dolore lombare e sciatalgia spesso bilaterale, anestesia a sella nella regione perineale, ritenzione urinaria con incontinenza da rigurgito, ipotonia dello sfintere anale, deficit motori agli arti inferiori e areflessia. È un’urgenza chirurgica, perché il recupero della funzione sfinterica dipende dalla rapidità della decompressione.

Diagnosi

La diagnosi è clinica: anamnesi, distribuzione del dolore, esame neurologico con ricerca dei deficit sensitivi, motori e dei riflessi, manovre di stiramento radicolare. Nella lombosciatalgia tipica, senza segnali d’allarme, le linee guida non raccomandano esami di imaging nelle prime settimane, perché la maggioranza dei pazienti migliora con la terapia conservativa e l’immagine non cambierebbe la condotta. La risonanza magnetica è l’esame di scelta quando serve: mostra il disco, l’ernia, il suo rapporto con la radice e il sacco durale, il midollo nel tratto cervicale e l’eventuale edema; è indicata subito in presenza di deficit neurologico progressivo, sospetto di cauda equina, sospetto di infezione o neoplasia, e in vista di un intervento. La TC è un’alternativa quando la risonanza è controindicata e mostra bene l’osso e le calcificazioni. La radiografia standard non vede l’ernia, ma è utile per escludere fratture, spondilolistesi e lesioni ossee. L’elettromiografia serve nei casi dubbi per confermare la sofferenza radicolare, datarla e distinguerla da una neuropatia periferica, ad esempio da una lesione del nervo peroneo nel piede cadente.

Diagnosi differenziale

Il primo compito è distinguere il dolore radicolare da un dolore riferito di origine muscoloscheletrica, come quello delle faccette articolari o dell’articolazione sacroiliaca, che non scende oltre il ginocchio e non si accompagna a deficit neurologici. La stenosi del canale lombare dell’anziano dà una claudicatio neurogena, con dolore e parestesie agli arti inferiori dopo pochi minuti di cammino, alleviati dalla flessione del tronco e dalla posizione seduta, a differenza della claudicatio vascolare dell’arteriopatia obliterante, che si allevia semplicemente fermandosi e si accompagna a polsi assenti. La sindrome del piriforme comprime il nervo sciatico nel gluteo e non ha componente lombare. La neuropatia del peroneo comune alla testa del perone dà piede cadente con ipoestesia sul dorso del piede ma senza dolore lombare, con riflessi conservati e Lasègue negativo. La coxartrosi dà dolore inguinale che aumenta con la rotazione dell’anca. L’herpes zoster in fase pre-eruttiva può simulare una radicolopatia. Infine vanno sempre cercati i segnali d’allarme che orientano verso una causa grave: età superiore a cinquant’anni o inferiore a venti, storia di tumore, calo ponderale, febbre, immunodepressione, uso di droghe endovena, trauma, dolore notturno che non si modifica con la posizione, deficit neurologici progressivi e disturbi sfinterici. In questi casi si pensa a metastasi, mieloma multiplo, spondilodiscite, ascesso epidurale o frattura da fragilità.

Terapia per principi

La terapia dell’ernia del disco è nella grande maggioranza dei casi conservativa, perché la storia naturale è favorevole: gran parte dei pazienti migliora entro sei-dodici settimane. Nella fase acuta si consigliano il mantenimento dell’attività per quanto tollerata, evitando il riposo a letto prolungato che peggiora l’evoluzione, i farmaci antinfiammatori non steroidei o il paracetamolo per il dolore, eventualmente miorilassanti per brevi periodi e, per il dolore neuropatico, farmaci come gabapentinoidi o antidepressivi, con evidenze modeste. Un breve ciclo di corticosteroidi per via sistemica può essere usato in casi selezionati. Superata la fase acuta la fisioterapia con esercizi di rinforzo del tronco, l’educazione posturale e il controllo del peso riducono le recidive. Le infiltrazioni epidurali di corticosteroidi possono offrire un sollievo temporaneo del dolore radicolare nei pazienti che non rispondono, senza modificare l’esito a lungo termine.

La chirurgia, cioè la microdiscectomia con asportazione del frammento erniato, è indicata in urgenza nella sindrome della cauda equina e nel deficit motorio grave o progressivo, e in elezione quando il dolore radicolare invalidante persiste oltre sei-dodici settimane di trattamento conservativo ben condotto, con concordanza fra clinica e imaging. Nel tratto cervicale l’intervento è più spesso una discectomia per via anteriore con fusione o protesi discale. L’intervento risolve il dolore radicolare più rapidamente della terapia conservativa, ma a lungo termine i risultati tendono a convergere; il dolore lombare assiale non è un’indicazione alla discectomia. Chi vuole approfondire la formazione in questo campo può leggere la pagina sulla specializzazione in Ortopedia e Traumatologia.

Complicanze

Le complicanze dell’ernia non trattata o trattata tardi sono il deficit motorio permanente, il piede cadente, il dolore cronico e, nella cauda equina, i disturbi sfinterici e sessuali irreversibili. Le complicanze della chirurgia comprendono la recidiva erniaria allo stesso livello, la lacerazione durale con perdita di liquor, l’infezione con discite, la lesione radicolare e la fibrosi epidurale, che può causare dolore persistente. La cosiddetta sindrome da fallimento chirurgico lombare indica il persistere o il ripresentarsi del dolore dopo l’intervento e ha cause molteplici, dalla selezione inadeguata del paziente alla recidiva.

Come cade l’ernia del disco al concorso

Al concorso SSM l’ernia del disco è quasi sempre un caso clinico da tradurre in una radice. Le forme più frequenti sono queste:

• La radice da identificare: paziente con sciatalgia, ipoestesia sul dorso del piede e deficit dell’estensione dell’alluce, riflessi conservati. Risposta: radicolopatia L5 da ernia L4-L5. Se l’ipoestesia è sul bordo laterale del piede e manca il riflesso achilleo, è S1 da ernia L5-S1; se manca il rotuleo, è L4.
• Il livello che comprime: un’ernia paramediana L4-L5 comprime quale radice? La L5, perché la L4 è già uscita dal forame al di sopra del disco.
• L’esame di scelta: quale indagine è indicata nel sospetto di ernia lombare con deficit neurologico? La risonanza magnetica, non la radiografia.
• L’urgenza: paziente con lombosciatalgia bilaterale, anestesia a sella e ritenzione urinaria. È una sindrome della cauda equina che richiede risonanza e decompressione chirurgica urgente.
• La condotta: lombosciatalgia da due settimane senza deficit, senza segnali d’allarme. Il trattamento è conservativo con mantenimento dell’attività e analgesici; l’imaging immediato e la chirurgia sono i distrattori.

Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia ripropongono questi ragionamenti radice per radice, spiegando in ogni quesito perché una risposta è corretta e le altre no.

In sintesi

L’ernia del disco è la fuoriuscita del nucleo polposo attraverso l’anello fibroso, più frequente ai livelli L4-L5 e L5-S1 e C5-C6 e C6-C7, fra i trenta e i cinquant’anni. Dà una radicolopatia con dolore dermatomerico, Lasègue positivo e deficit sensitivi, motori e dei riflessi che permettono di identificare la radice: L4 con il riflesso rotuleo, L5 con l’estensore dell’alluce, S1 con il riflesso achilleo. La diagnosi è clinica e la risonanza magnetica è l’esame di scelta quando serve; la maggior parte dei casi guarisce con terapia conservativa, mentre la chirurgia è urgente nella sindrome della cauda equina e nei deficit motori progressivi e ha indicazione elettiva nel dolore radicolare refrattario.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

← Torna a tutte le notizie