Lombalgia: red flag, diagnosi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La lombalgia è uno dei motivi più frequenti di consultazione medica in assoluto e la prima causa di disabilità negli adulti in età lavorativa. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento apparentemente semplice che nasconde domande insidiose: le red flag da riconoscere, la distinzione fra dolore meccanico e infiammatorio, quando prescrivere un esame di imaging e quando no, la gestione in fase acuta. In questo articolo affrontiamo la lombalgia come un capitolo di manuale, con la classificazione, le cause, l’approccio diagnostico ragionato, le diagnosi differenziali che contano e i principi di trattamento, fino alle forme tipiche con cui compare nei quiz.
Che cos’è la lombalgia
La lombalgia è un dolore localizzato nella regione lombare, fra il margine inferiore delle coste e le pieghe glutee, con o senza irradiazione agli arti inferiori. È un sintomo, non una diagnosi, e la prima classificazione è temporale: si parla di lombalgia acuta quando dura meno di sei settimane, subacuta fra sei e dodici settimane e cronica oltre i tre mesi. La seconda classificazione, quella che guida davvero la condotta clinica, divide i pazienti in tre gruppi: la lombalgia aspecifica, che rappresenta la stragrande maggioranza dei casi e in cui non si identifica una causa anatomica precisa; la lombalgia con radicolopatia o stenosi del canale, in cui il dolore si irradia all’arto inferiore con segni neurologici; e la lombalgia da causa specifica, più rara, in cui il dolore è la spia di una frattura, un’infezione, un tumore, una malattia infiammatoria o una patologia viscerale.
La prevalenza nell’arco della vita è altissima: la grande maggioranza degli adulti sperimenta almeno un episodio. La storia naturale dell’episodio acuto è favorevole, con miglioramento sostanziale nella maggior parte dei casi entro poche settimane, ma le recidive sono comuni e una minoranza di pazienti evolve verso la cronicità, che è responsabile della maggior parte dei costi sociali e sanitari.
Cause e fisiopatologia
Nella lombalgia aspecifica il dolore nasce dalle strutture della colonna innervate: il disco intervertebrale nella sua porzione periferica, le faccette articolari, i legamenti, i muscoli paravertebrali e l’articolazione sacroiliaca. La degenerazione discale, l’artrosi delle faccette e la disfunzione muscolare coesistono e si potenziano, ma la corrispondenza fra il reperto anatomico e il dolore è debole: molte persone senza sintomi hanno dischi degenerati alla risonanza, e molte lombalgie intense hanno immagini normali. Per questo il modello attuale è biopsicosociale: al danno tissutale si sommano la sensibilizzazione del sistema nervoso, i fattori psicologici come ansia, depressione e paura del movimento, e i fattori sociali come l’insoddisfazione lavorativa, che sono i principali predittori di cronicizzazione, le cosiddette yellow flag.
Le cause specifiche seguono una logica diversa. La frattura vertebrale da fragilità nell’anziano con osteoporosi o in terapia cronica con corticosteroidi; la spondilodiscite, infezione del disco e dei corpi vertebrali adiacenti, per via ematogena da stafilococco, nei diabetici, negli immunodepressi, nei tossicodipendenti per via endovenosa o nei portatori di cateteri, e la forma tubercolare o morbo di Pott; le metastasi vertebrali, soprattutto da mammella, prostata, polmone, rene e tiroide, e il mieloma; le spondiloartriti, in primo luogo la spondilite anchilosante; la stenosi del canale lombare da artrosi; la spondilolistesi; e infine le cause extravertebrali, in cui il dolore lombare è riferito da un organo interno: aneurisma dell’aorta addominale, pancreatite, pielonefrite, colica renale, patologia pelvica e retroperitoneale.
Quadro clinico: meccanico o infiammatorio
L’anamnesi deve chiarire innanzitutto il carattere del dolore. La lombalgia meccanica, tipica delle forme aspecifiche e degenerative, peggiora con il movimento, il carico e la posizione prolungata, migliora con il riposo, non sveglia il paziente e non si accompagna a rigidità mattutina significativa. La lombalgia infiammatoria, tipica delle spondiloartriti, esordisce in modo insidioso prima dei quarant’anni, dura da più di tre mesi, migliora con il movimento e non con il riposo, si accompagna a rigidità mattutina prolungata e sveglia il paziente nella seconda parte della notte; risponde bene ai farmaci antinfiammatori non steroidei. Il dolore che non si modifica con la posizione, costante, notturno e progressivo deve far pensare a un tumore o a un’infezione.
All’esame obiettivo si valutano la postura e l’eventuale scoliosi antalgica, la contrattura paravertebrale, la dolorabilità alla pressione delle spinose, che nella frattura e nella spondilodiscite è localizzata ed elettiva, la mobilità del rachide, l’esame neurologico degli arti inferiori con forza, sensibilità e riflessi, le manovre di stiramento radicolare come il Lasègue, la palpazione dei polsi periferici e dell’addome. Il dolore irradiato sotto il ginocchio con distribuzione dermatomerica indica un interessamento radicolare, di cui la causa più comune è l’ernia del disco; la claudicatio neurogena, con dolore e parestesie agli arti dopo qualche minuto di cammino, alleviati dalla flessione del tronco, indica una stenosi del canale.
Le red flag: quando la lombalgia nasconde altro
Il concetto centrale, e il più chiesto al concorso, è quello dei segnali d’allarme. Orientano verso una frattura: l’età avanzata, un trauma anche modesto nell’osteoporotico, l’uso cronico di corticosteroidi. Orientano verso un tumore: la storia di neoplasia, il calo ponderale inspiegato, l’età sopra i cinquant’anni, il dolore notturno costante che non migliora con il riposo, il mancato miglioramento dopo un mese di terapia. Orientano verso un’infezione: la febbre, l’immunodepressione, il diabete, l’uso di droghe endovena, una recente infezione batterica o una procedura invasiva sul rachide. Orientano verso la sindrome della cauda equina: la ritenzione urinaria, l’incontinenza da rigurgito o fecale, l’anestesia a sella, il deficit motorio bilaterale e progressivo. Orientano verso una spondiloartrite: l’esordio giovanile, il carattere infiammatorio, la psoriasi, le malattie infiammatorie intestinali, l’uveite, la familiarità. Orientano verso una causa vascolare: il dolore lombare improvviso e intenso nell’anziano iperteso con massa addominale pulsante o ipotensione, che deve far sospettare la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale.
Diagnosi: quando fare gli esami e quali
Nella lombalgia acuta aspecifica, senza red flag e senza deficit neurologici, le linee guida concordano nel non eseguire esami di imaging nelle prime quattro-sei settimane: la radiografia e la risonanza non cambiano la condotta, aumentano i costi e, mostrando alterazioni degenerative senza significato clinico, alimentano ansia e trattamenti inutili. L’imaging è indicato subito in presenza di red flag, di deficit neurologico grave o progressivo, di sospetto di cauda equina, e in modo differito quando il dolore non migliora dopo alcune settimane di trattamento corretto o quando si valuta un intervento. La radiografia standard in due proiezioni è utile per fratture, spondilolistesi, alterazioni strutturali e, nelle spondiloartriti avanzate, per la sacroileite; la risonanza magnetica è l’esame di scelta per il disco, le radici, il midollo, il canale, le infezioni e i tumori, e per la sacroileite precoce in sequenze sensibili all’edema osseo; la TC è indicata per lo studio dell’osso e delle fratture complesse o quando la risonanza è controindicata. Il laboratorio, con emocromo, VES e proteina C reattiva, è indicato nel sospetto di infezione, tumore o malattia infiammatoria; l’elettroforesi delle proteine nel sospetto di mieloma; l’esame delle urine nelle cause renali. Per i dettagli sullo screening reumatologico è utile la scheda sulla spondilite anchilosante.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale della lombalgia si costruisce sulle categorie viste sopra. Fra le cause vertebrali vanno distinte la lombalgia aspecifica, la radicolopatia da ernia, la stenosi del canale con claudicatio neurogena da differenziare da quella vascolare, la frattura da fragilità, la spondilodiscite e l’ascesso epidurale, le metastasi e il mieloma, la spondilite anchilosante e le altre spondiloartriti, la spondilolistesi con il tipico dolore in estensione del giovane sportivo. Fra le cause viscerali: la colica renale, con dolore al fianco irradiato all’inguine e ai genitali, il paziente agitato ed ematuria; la pielonefrite, con febbre, dolorabilità alla percussione della loggia renale e piuria; la pancreatite, con dolore a barra irradiato al dorso e aumento delle lipasi; l’aneurisma aortico in espansione o rotto; l’endometriosi e le patologie pelviche nella donna; la prostatite nell’uomo. Fra le cause funzionali e diffuse, la fibromialgia, in cui il dolore lombare è parte di un dolore diffuso con sonno non ristoratore e affaticamento. Infine l’herpes zoster in fase pre-eruttiva può causare un dolore lombare o a fascia che precede l’esantema.
Terapia per principi
Nella lombalgia acuta aspecifica il cardine è l’informazione al paziente: spiegare la natura benigna del disturbo e la sua evoluzione favorevole, rassicurare e incoraggiare a mantenere le attività quotidiane e il lavoro per quanto tollerato. Il riposo a letto non è più raccomandato, perché ritarda la guarigione e favorisce la cronicizzazione. Per il dolore si usano i farmaci antinfiammatori non steroidei alla dose efficace più bassa e per il tempo più breve possibile, tenendo conto delle controindicazioni gastrointestinali, renali e cardiovascolari; il paracetamolo ha evidenze deboli nella lombalgia ma resta un’opzione nei pazienti che non possono assumere FANS; i miorilassanti possono essere aggiunti per pochi giorni nelle forme con contrattura; gli oppioidi vanno riservati ai casi selezionati e per brevi periodi. Il calore locale e la terapia manuale sono opzioni di supporto. Nella fase subacuta e cronica il trattamento diventa multimodale: esercizio terapeutico strutturato e progressivo, che è l’intervento con le prove migliori, educazione, terapia cognitivo-comportamentale nei pazienti con fattori psicosociali, antidepressivi come la duloxetina nel dolore cronico, e programmi di riabilitazione multidisciplinare nei casi più invalidanti. Le infiltrazioni e la chirurgia non hanno indicazione nella lombalgia aspecifica; l’intervento è riservato alle cause specifiche, come la stenosi sintomatica refrattaria, la spondilolistesi instabile, la frattura instabile o le lesioni compressive.
Nelle cause specifiche la terapia è quella della malattia di base: antibiotici prolungati e talora chirurgia nella spondilodiscite, radioterapia, corticosteroidi e decompressione nelle metastasi con compressione midollare, FANS e farmaci biologici anti-TNF o anti-IL-17 nella spondilite anchilosante, trattamento dell’osteoporosi dopo una frattura da fragilità, chirurgia vascolare urgente nell’aneurisma rotto.
Complicanze e cronicizzazione
La complicanza più importante della lombalgia aspecifica è la cronicizzazione, con disabilità, assenteismo lavorativo, uso inappropriato di farmaci e di esami, e un circolo vizioso fatto di paura del movimento, decondizionamento fisico e depressione. Riconoscere precocemente le yellow flag, evitare l’imaging inutile, non medicalizzare eccessivamente e promuovere l’attività fisica sono le misure che prevengono questa evoluzione. Le complicanze delle cause specifiche sono quelle della malattia sottostante: deficit neurologici permanenti nella cauda equina e nella compressione midollare metastatica trattate in ritardo, ascesso epidurale e sepsi nella spondilodiscite, deformità e cifosi nella frattura vertebrale multipla e nella spondilite anchilosante avanzata.
Come cade la lombalgia al concorso
Al concorso SSM la lombalgia compare soprattutto come esercizio di ragionamento clinico sulla condotta. Le forme più frequenti, riconoscibili anche nei quesiti dei concorsi degli anni precedenti, sono:
- La red flag: quale tra i seguenti elementi impone un approfondimento immediato in un paziente con lombalgia? La risposta cerca la ritenzione urinaria, la febbre con immunodepressione, la storia di tumore con dolore notturno o il trauma nell’anziano; il distrattore è il dolore meccanico che peggiora con il movimento.
- L’imaging: adulto con lombalgia acuta da una settimana, senza deficit e senza segnali d’allarme. Quale esame è indicato? Nessuno: la condotta è la rassicurazione, il mantenimento dell’attività e gli analgesici.
- Il dolore infiammatorio: giovane uomo con lombalgia da mesi, rigidità mattutina prolungata, miglioramento con il movimento e risveglio notturno. La diagnosi da sospettare è la spondilite anchilosante, con HLA-B27 e sacroileite.
- La claudicatio: anziano con dolore agli arti inferiori dopo pochi minuti di cammino, alleviato dal piegarsi in avanti, polsi presenti. È la stenosi del canale lombare, da distinguere dalla claudicatio vascolare.
- La causa viscerale: anziano iperteso con dolore lombare improvviso, ipotensione e massa addominale pulsante. La risposta è la rottura di aneurisma dell’aorta addominale, un’emergenza chirurgica.
Per allenare questo tipo di scelta fra condotte alternative sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni quesito è accompagnato dal ragionamento che porta alla risposta corretta.
In sintesi
La lombalgia è un sintomo frequentissimo e nella maggior parte dei casi aspecifico e a evoluzione favorevole. Il compito del medico è classificarla: aspecifica, radicolare o da causa specifica, cercando sistematicamente le red flag di frattura, infezione, tumore, cauda equina, spondiloartrite e causa viscerale. Senza segnali d’allarme non servono esami nelle prime settimane e la terapia consiste in rassicurazione, mantenimento dell’attività, FANS per breve periodo ed esercizio; con segnali d’allarme la risonanza magnetica e il laboratorio vanno eseguiti subito. La cronicizzazione dipende soprattutto da fattori psicosociali e si previene evitando l’immobilità e la medicalizzazione eccessiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.