Concorso SSM

Artrite settica: agenti, artrocentesi, terapia urgente

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’artrite settica è una delle poche vere emergenze della reumatologia e dell’ortopedia: un’articolazione infetta da batteri piogeni perde cartilagine nel giro di giorni, e ogni ora di ritardo nel drenaggio e nell’antibiotico si traduce in danno permanente o, nei casi più gravi, in sepsi. Al concorso di specializzazione l’argomento compare in ortopedia, pediatria, reumatologia, malattie infettive e medicina d’urgenza, e le domande ruotano sempre attorno alla stessa sequenza: sospettare la diagnosi nella monoartrite acuta febbrile, eseguire l’artrocentesi prima dell’antibiotico, interpretare il liquido sinoviale, conoscere gli agenti per età e contesto e trattare con drenaggio e antibiotico. Questo articolo ripercorre l’artrite settica con l’impostazione da manuale, per chi prepara il concorso SSM.

Che cos’è l’artrite settica

L’artrite settica, o artrite infettiva batterica, è l’infezione dello spazio articolare e della membrana sinoviale da parte di un microrganismo, che nella grande maggioranza dei casi è un batterio piogeno. Si distingue dalle artriti virali, in genere poliarticolari e autolimitanti, dalle artriti da micobatteri e da funghi, a decorso cronico e indolente, e dalle artriti reattive, che seguono un’infezione a distanza senza che il germe sia presente nell’articolazione. Nella classificazione clinica si separano l’artrite settica su articolazione nativa da quella su protesi articolare, che ha agenti, decorso e trattamento diversi, e l’artrite gonococcica, che nel giovane adulto sessualmente attivo ha una presentazione e una prognosi proprie.

Il carattere distintivo della malattia è la rapidità del danno: le articolazioni colpite sono quasi sempre grandi e portanti, il ginocchio in primo luogo nell’adulto e l’anca nel bambino, seguite da spalla, caviglia, polso e gomito, e la monoartrite è la regola, mentre l’interessamento poliarticolare si osserva in una minoranza dei casi, per lo più in pazienti immunodepressi, con artrite reumatoide o con batteriemia persistente da Staphylococcus aureus. La distruzione della cartilagine inizia entro le prime ore ed è irreversibile, motivo per cui l’artrite settica va trattata come un’emergenza al pari della meningite.

Cause e fisiopatologia

La via di arrivo più comune è quella ematogena: la membrana sinoviale è riccamente vascolarizzata e priva di membrana basale, per cui i batteri in circolo durante una batteriemia, anche transitoria, la raggiungono e la attraversano con facilità. Le altre vie sono l’inoculazione diretta, per ferita penetrante, morso, artrocentesi o infiltrazione intrarticolare, o chirurgia, e la diffusione per contiguità da un’osteomielite metafisaria adiacente, tipica del bambino nelle articolazioni in cui la metafisi è intracapsulare, come l’anca e la spalla, o da una cellulite dei tessuti molli. I fattori di rischio comprendono l’età avanzata e la prima infanzia, il diabete, l’artrite reumatoide e le altre artropatie preesistenti, la protesi articolare, la terapia con corticosteroidi o immunosoppressori, l’insufficienza renale, la cirrosi, l’uso di droghe per via endovenosa, le infezioni cutanee e le recenti procedure articolari.

Staphylococcus aureus è l’agente più frequente a tutte le età, con una quota crescente di ceppi meticillino-resistenti in alcuni contesti; gli streptococchi, in particolare di gruppo A e B, seguono per frequenza, e i bacilli gram-negativi prevalgono negli anziani, nei tossicodipendenti, negli immunodepressi e nei neonati. Alcune associazioni sono da fissare: Neisseria gonorrhoeae nel giovane adulto sessualmente attivo, Kingella kingae nel bambino sotto i quattro anni, Streptococcus agalactiae ed Escherichia coli nel neonato, Haemophilus influenzae di tipo b nel bambino non vaccinato, Pseudomonas nel tossicodipendente, Salmonella nell’anemia falciforme, Pasteurella multocida nei morsi di cane e gatto, Eikenella nei morsi umani, gli stafilococchi coagulasi-negativi e Cutibacterium acnes nelle infezioni protesiche tardive, Borrelia burgdorferi nella malattia di Lyme e Brucella dopo esposizione ad animali o latticini non pastorizzati.

Una volta nell’articolazione, i batteri aderiscono alla cartilagine e alla sinovia e scatenano una risposta infiammatoria imponente: i neutrofili richiamati nel liquido sinoviale liberano enzimi proteolitici e radicali dell’ossigeno, le citochine attivano le metalloproteasi dei condrociti e dei sinoviociti, e la cartilagine, che non ha capacità di rigenerazione, viene degradata a partire dai proteoglicani; il versamento sotto pressione ostacola la perfusione della sinovia e, nell’anca del bambino, compromette la vascolarizzazione della testa femorale con rischio di necrosi. Il danno è quindi sia diretto, batterico, sia indiretto, immuno-mediato, e continua finché l’articolazione non viene drenata.

Clinica

Il quadro classico è una monoartrite acuta con dolore intenso, tumefazione, calore, arrossamento e limitazione funzionale marcata, in cui il paziente tiene l’articolazione nella posizione di massima capienza capsulare e ogni tentativo di movimento, attivo o passivo, provoca dolore vivo; a questo si associano febbre, brividi e malessere, anche se la febbre può mancare negli anziani e negli immunodepressi. Nell’anca, che è profonda, l’arrossamento e la tumefazione non sono visibili e il sospetto nasce dalla posizione dell’arto in flessione, abduzione ed extrarotazione, dal dolore alla mobilizzazione e dal rifiuto del carico; nel neonato il quadro si riduce alla pseudoparalisi dell’arto, all’irritabilità e al pianto alla manipolazione.

L’artrite gonococcica ha una presentazione in due fasi: una forma disseminata con febbre, tenosinovite delle mani e dei piedi, poliartralgie migranti e lesioni cutanee papulo-pustolose con centro necrotico, tipicamente poche e distali, e una forma di artrite purulenta localizzata, spesso al ginocchio o al polso, che può seguire la prima; l’infezione genitale è spesso asintomatica, soprattutto nella donna. L’artrite su protesi si presenta con dolore persistente, versamento, talvolta fistola e, nelle forme tardive, mobilizzazione dell’impianto senza segni sistemici. Nel paziente con artrite reumatoide, una riacutizzazione in una sola articolazione sproporzionata rispetto alle altre deve far pensare a un’infezione sovrapposta.

Diagnosi

L’esame decisivo è l’artrocentesi, da eseguire senza indugio e prima di iniziare l’antibiotico in ogni monoartrite acuta in cui l’artrite settica sia possibile, con esame del liquido sinoviale che comprende aspetto, conta cellulare con formula, ricerca dei cristalli al microscopio a luce polarizzata, colorazione di Gram e coltura. Il liquido settico è torbido o francamente purulento, con una conta leucocitaria molto elevata, in genere superiore a 50.000 cellule per microlitro e spesso oltre 100.000, con netta prevalenza di neutrofili; valori più bassi non escludono l’infezione, soprattutto nel gonococco, nell’immunodepresso e dopo antibiotici. La colorazione di Gram è positiva in una parte dei casi e la coltura nella maggioranza delle forme non gonococciche, mentre nel gonococco la coltura del liquido è spesso negativa e la diagnosi si affida ai test di amplificazione degli acidi nucleici su liquido sinoviale e sulle sedi genitali, faringea e rettale. Il glucosio basso e le proteine alte nel liquido sono indicativi ma poco specifici.

Le emocolture vanno raccolte prima dell’antibiotico e sono positive in una quota rilevante dei casi. Gli indici di flogosi, PCR e VES, e la leucocitosi sono elevati ma non specifici; la loro utilità è nel monitoraggio. La radiografia è normale nelle fasi iniziali, a parte l’aumento dello spazio articolare per il versamento, e serve a escludere altre cause e a documentare il danno tardivo; l’ecografia è utile per confermare il versamento e guidare l’aspirazione, soprattutto nell’anca del bambino, e la risonanza magnetica evidenzia l’osteomielite associata e le raccolte periarticolari. Nel bambino con anca dolente, i criteri di Kocher, che combinano febbre, rifiuto del carico, VES e leucocitosi, stimano la probabilità di artrite settica rispetto alla sinovite transitoria e aiutano a decidere se procedere all’aspirazione. Nel sospetto di infezione protesica si aggiungono l’esame istologico del tessuto periprotesico, le colture multiple di tessuto e la sonicazione dell’impianto rimosso.

Diagnosi differenziale

La monoartrite acuta febbrile ha una diagnosi differenziale che il concorso ama proporre. Le artriti da cristalli, la gotta con cristalli di urato aghiformi a birifrangenza negativa e la pseudogotta con cristalli di pirofosfato di calcio romboidali a birifrangenza positiva debole, danno un quadro clinico indistinguibile, con febbre e liquido sinoviale ricco di neutrofili, e la presenza di cristalli non esclude una coesistente infezione, per cui la coltura va sempre eseguita. L’artrite reattiva, che compare settimane dopo un’infezione genitourinaria o enterica, è oligoarticolare, asimmetrica, agli arti inferiori, con entesite e liquido sterile; la malattia di Lyme dà una monoartrite del ginocchio, poco dolorosa, con versamento abbondante, in chi ha frequentato zone endemiche.

Nel bambino la sinovite transitoria dell’anca è la differenziale più frequente: segue un’infezione virale, dà zoppia con febbre bassa o assente e indici di flogosi poco alterati, e si risolve in pochi giorni; l’epifisiolisi dell’anca nell’adolescente e la malattia di Perthes non danno febbre. Vanno considerate anche l’osteomielite metafisaria, la cellulite e la borsite settica, in cui il movimento passivo dell’articolazione è conservato, l’emartro nell’emofilico e nel traumatizzato, e l’esordio monoarticolare dell’artrite reumatoide, dell’artrite psoriasica e dell’artrite idiopatica giovanile, che non hanno la stessa acuzie. La regola pratica è che una monoartrite acuta è settica finché il liquido sinoviale non dimostra il contrario.

Terapia

La terapia dell’artrite settica si fonda su due pilastri inseparabili: il drenaggio dell’articolazione e l’antibiotico. Il drenaggio riduce la carica batterica, elimina gli enzimi e le citochine che distruggono la cartilagine e abbassa la pressione intrarticolare; può essere eseguito con artrocentesi ripetute nelle articolazioni accessibili, con artroscopia, che permette il lavaggio abbondante e la rimozione dei detriti ed è oggi preferita nel ginocchio e nella spalla, o con artrotomia chirurgica, obbligatoria nell’anca, soprattutto del bambino, e nei casi in cui l’aspirazione non è efficace o l’infezione è loculata. L’antibiotico viene iniziato subito dopo il prelievo dei campioni, in modo empirico sulla base della colorazione di Gram, dell’età e dei fattori di rischio, con copertura di Staphylococcus aureus e, quando indicato, dei gram-negativi e del gonococco, per poi essere adattato all’antibiogramma.

La via è endovenosa nella fase iniziale, con passaggio alla via orale quando il quadro clinico e la PCR migliorano, per una durata complessiva di alcune settimane, più breve nel bambino con risposta rapida e più lunga nelle forme da Staphylococcus aureus e con osteomielite associata. L’artrite gonococcica risponde in genere rapidamente a una cefalosporina di terza generazione, con trattamento contemporaneo della Chlamydia e dei partner. Nelle infezioni protesiche la strategia dipende dall’intervallo dall’impianto e dalla stabilità: lavaggio con ritenzione della protesi e sostituzione delle componenti mobili nelle infezioni precoci, revisione in uno o due tempi con rimozione dell’impianto nelle tardive, con rifampicina in associazione per l’attività sul biofilm. Le misure di supporto comprendono l’analgesia, l’immobilizzazione breve in posizione funzionale e la mobilizzazione precoce non appena il dolore lo consente, per prevenire la rigidità.

Complicanze e prognosi

La complicanza più frequente dell’artrite settica è il danno permanente della cartilagine, con artrosi secondaria precoce, rigidità e limitazione funzionale, che colpisce una quota rilevante dei pazienti anche dopo un trattamento corretto e cresce con il ritardo diagnostico. Nel bambino l’artrite settica dell’anca può causare necrosi avascolare della testa femorale, lussazione patologica, danno della cartilagine di accrescimento con dismetria e deformità; la diffusione all’osso adiacente produce un’osteomielite e, nell’adulto, l’infezione può estendersi ai tessuti molli con ascessi e fistole. Le complicanze sistemiche sono la batteriemia persistente, l’endocardite, gli emboli settici, lo shock settico e l’insufficienza multiorgano, e la mortalità, non trascurabile negli anziani e nei pazienti con comorbilità, è legata proprio alla sepsi e alla forma poliarticolare da Staphylococcus aureus.

La prognosi dipende dal tempo intercorso fra esordio e trattamento, dall’agente, con esiti peggiori per Staphylococcus aureus e i gram-negativi e migliori per il gonococco, dall’età, dalle comorbilità, dall’articolazione colpita e dalla presenza di un’artropatia preesistente o di una protesi. Il monitoraggio della risposta si basa sul quadro clinico, sulla riduzione della PCR e, quando serve, sulla ripetizione dell’artrocentesi, con conta cellulare in calo e colture negative.

Come cade l’artrite settica al concorso

Al concorso SSM l’artrite settica compare in forme prevedibili, che conviene riconoscere al primo sguardo.

• La monoartrite acuta febbrile. Adulto con ginocchio caldo, tumefatto, dolente a ogni movimento e febbre: la domanda chiede l’esame da eseguire per primo, che è l’artrocentesi con esame del liquido sinoviale, prima dell’antibiotico e prima di ogni esame di imaging avanzato.
• Il liquido sinoviale. Interpretare una conta leucocitaria superiore a 50.000 con prevalenza di neutrofili, distinguere il liquido settico da quello infiammatorio della gotta e sapere che la presenza di cristalli non esclude l’infezione.
• L’agente per contesto. Il più frequente in assoluto (Staphylococcus aureus), quello del giovane sessualmente attivo con tenosinovite e pustole (gonococco), quello del neonato, del bambino sotto i quattro anni, del tossicodipendente, del morso di gatto e della protesi tardiva.
• L’anca del bambino. Zoppia, febbre, rifiuto del carico, arto in flessione ed extrarotazione: si chiedono i criteri di Kocher, la differenziale con la sinovite transitoria o la necessità dell’artrotomia urgente.
• La terapia. La domanda vuole sapere che il trattamento è la combinazione di drenaggio e antibiotico, che l’antibiotico da solo non basta, e quale sia l’agente empirico più ragionevole in base al Gram.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti con la spiegazione di ogni distrattore, il modo più efficace per non confondere la sequenza degli esami. Il capitolo si studia insieme all’osteomielite e alla sepsi, e chi guarda alla specializzazione in ortopedia e traumatologia lo ritroverà fra le urgenze quotidiane della disciplina.

In sintesi

L’artrite settica è l’infezione batterica di un’articolazione, quasi sempre per via ematogena, che distrugge la cartilagine in pochi giorni e va trattata come un’emergenza. Si presenta come monoartrite acuta febbrile, con dolore a ogni movimento, e nel bambino colpisce l’anca con un quadro subdolo. Staphylococcus aureus è l’agente più frequente, il gonococco quello del giovane adulto, con associazioni caratteristiche per età e contesto. L’artrocentesi con esame del liquido sinoviale, prima dell’antibiotico, è l’esame decisivo: liquido purulento con conta leucocitaria molto alta e neutrofili, Gram e coltura. La terapia unisce il drenaggio, artroscopico o chirurgico, all’antibiotico mirato e prolungato. Al concorso contano la sequenza degli esami, l’interpretazione del liquido, l’agente per contesto e l’anca del bambino.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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