Gotta: cause, diagnosi e terapia per il concorso SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La gotta è l’artrite infiammatoria più frequente nell’uomo adulto e una delle poche malattie reumatologiche di cui si conosce con precisione il meccanismo: il deposito di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni e nei tessuti. Proprio questa chiarezza fisiopatologica la rende un argomento ideale per il concorso di specializzazione, dove compare con regolarità sotto forma di caso clinico, il classico alluce rosso e dolentissimo comparso di notte, oppure di domanda sull’aspetto dei cristalli al microscopio o sulla scelta del farmaco nella fase acuta. È un tema breve ma denso di trappole, perché alcuni concetti intuitivi sono sbagliati: l’uricemia può essere normale durante l’attacco, e l’allopurinolo non si inizia per trattare la crisi. Vediamo tutto con ordine.
Che cos’è la gotta
La gotta è una malattia da deposito di cristalli di urato monosodico, conseguenza di un’iperuricemia cronica. L’acido urico è il prodotto finale del catabolismo delle purine nell’uomo, che a differenza di molti altri mammiferi non possiede l’enzima uricasi capace di degradarlo ulteriormente. Quando la sua concentrazione nei liquidi biologici supera il limite di solubilità, l’urato può precipitare sotto forma di cristalli, soprattutto nelle sedi periferiche e più fredde dell’organismo. È fondamentale distinguere l’iperuricemia dalla malattia: la maggior parte dei soggetti iperuricemici non svilupperà mai un attacco articolare, e l’iperuricemia asintomatica in generale non richiede terapia farmacologica. L’iperuricemia è quindi condizione necessaria ma non sufficiente.
La storia naturale attraversa quattro fasi: iperuricemia asintomatica, artrite acuta, periodi intercritici privi di sintomi fra un attacco e l’altro, e infine gotta cronica tofacea, con depositi macroscopici di urato, i tofi, e danno articolare permanente. Colpisce prevalentemente gli uomini di mezza età; nella donna è rara prima della menopausa, perché gli estrogeni favoriscono l’escrezione renale di urato.
Cause e fisiopatologia
L’iperuricemia nasce da due meccanismi. Il più comune, responsabile della grande maggioranza dei casi, è la ridotta escrezione renale di urato: può essere legata a varianti genetiche dei trasportatori tubulari, a malattia renale cronica, a farmaci come diuretici tiazidici e dell’ansa, acido acetilsalicilico a basse dosi, ciclosporina, pirazinamide ed etambutolo, all’alcol, alla chetoacidosi e all’acidosi lattica, in cui gli acidi organici competono con l’urato per la secrezione tubulare, e all’intossicazione cronica da piombo. Il secondo meccanismo è l’aumentata produzione: dieta ricca di purine, con carni rosse, frattaglie, crostacei e alcuni pesci; bevande zuccherate con fruttosio; birra, che somma l’apporto di purine all’effetto dell’alcol; condizioni di elevato ricambio cellulare come malattie mieloproliferative e linfoproliferative, psoriasi estesa, anemie emolitiche e sindrome da lisi tumorale; rari difetti enzimatici, tra cui il deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi della sindrome di Lesch-Nyhan e l’iperattività della fosforibosilpirofosfato sintetasi.
La malattia si associa strettamente a obesità, ipertensione, dislipidemia, insulino-resistenza e malattia renale cronica, cioè al profilo della sindrome metabolica. L’attacco acuto si scatena quando i cristalli, liberati nel cavo articolare, vengono fagocitati dai macrofagi residenti e attivano l’inflammasoma NLRP3, con produzione di interleuchina 1 beta e richiamo massivo di neutrofili. I fattori scatenanti tipici sono un pasto abbondante, l’abuso di alcol, un trauma locale, un intervento chirurgico, il digiuno, la disidratazione e, in modo apparentemente paradossale, qualsiasi brusca variazione dell’uricemia, comprese quelle indotte dall’avvio della terapia ipouricemizzante. L’attacco si autolimita perché i neutrofili inglobano i cristalli e si attivano meccanismi antinfiammatori locali.
Quadro clinico
L’attacco acuto è una monoartrite a esordio improvviso, spesso notturno, che raggiunge l’acme in meno di ventiquattro ore. La sede d’esordio più caratteristica è la prima articolazione metatarso-falangea, e in questo caso si parla di podagra; seguono il tarso, la caviglia, il ginocchio, più raramente polso, gomito e piccole articolazioni delle mani. L’articolazione è tumefatta, calda, con cute tesa, lucida e arrossata, e il dolore è talmente intenso che il paziente non tollera neppure il contatto con il lenzuolo. Possono associarsi febbre, leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi. Anche senza terapia l’episodio si risolve spontaneamente nell’arco di una o due settimane, talvolta con desquamazione della cute sovrastante.
Segue un periodo intercritico di durata variabile; senza correzione dell’uricemia gli attacchi tendono a farsi più frequenti, più prolungati e poliarticolari. Dopo anni compare la forma cronica tofacea: i tofi sono noduli duri, non dolenti, di colorito biancastro-giallastro, localizzati tipicamente all’elice del padiglione auricolare, alla borsa olecranica, al tendine di Achille, alle dita di mani e piedi; possono ulcerarsi lasciando fuoriuscire materiale gessoso. Nelle articolazioni determinano un’artropatia erosiva e deformante. Nell’anziano, specie nella donna in terapia diuretica, l’esordio può essere poliarticolare e interessare le mani, con tofi sui noduli artrosici preesistenti.
Diagnosi: esami e criteri
L’esame di riferimento è l’artrocentesi con analisi del liquido sinoviale al microscopio a luce polarizzata compensata: i cristalli di urato monosodico appaiono aghiformi, spesso all’interno dei neutrofili, con birifrangenza fortemente negativa, per cui risultano gialli quando sono paralleli all’asse del compensatore e blu quando sono perpendicolari. Il liquido è di tipo infiammatorio, torbido, ricco di leucociti a prevalenza neutrofila. Poiché gotta e artrite settica possono coesistere, sul liquido vanno sempre richiesti anche la colorazione di Gram e l’esame colturale. I cristalli si possono ritrovare anche nell’aspirato di un tofo e, nei periodi intercritici, nel liquido di articolazioni già colpite.
L’uricemia è utile ma va interpretata con cautela: durante l’attacco può risultare normale o persino bassa, perché l’infiammazione aumenta l’escrezione renale di urato; va quindi ricontrollata a distanza di qualche settimana. Un valore elevato, d’altra parte, non basta a porre la diagnosi. Quando l’artrocentesi non è eseguibile si ricorre a criteri clinici, di laboratorio e di imaging combinati. La radiografia è normale nelle fasi iniziali; nella forma cronica mostra erosioni a stampo, ben delimitate, con margini sclerotici e bordi sporgenti a uncino, con rima articolare a lungo conservata e assenza di osteoporosi iuxta-articolare. L’ecografia articolare può evidenziare il segno del doppio contorno, una banda iperecogena sulla superficie della cartilagine; la TC a doppia energia riconosce e quantifica i depositi di urato. Completano l’inquadramento la funzione renale, il profilo metabolico e la ricerca dei farmaci responsabili.
Diagnosi differenziale
La prima condizione da escludere di fronte a una monoartrite acuta è l’artrite settica, che è un’urgenza: febbre, fattori di rischio e liquido francamente purulento orientano, ma solo l’esame colturale chiude la questione, e nel dubbio si tratta come infezione. Una flogosi articolare infettiva non riconosciuta può evolvere in sepsi. La seconda è la malattia da deposito di pirofosfato di calcio diidrato, o pseudogotta: colpisce più spesso ginocchio e polso, prevale nell’anziano, i cristalli sono romboidali o a bastoncello con birifrangenza debolmente positiva, e la radiografia mostra la condrocalcinosi, cioè la calcificazione lineare delle cartilagini e dei menischi. Nei soggetti più giovani la condrocalcinosi impone la ricerca di una causa metabolica come emocromatosi, ipomagnesiemia, ipofosfatasia e iperparatiroidismo, tema collegato a quello dell’ipercalcemia.
Entrano poi in diagnosi differenziale l’artrite reattiva e le altre spondiloartriti, l’artrite psoriasica, che può accompagnarsi a iperuricemia per l’elevato ricambio cutaneo, l’esordio monoarticolare di un’artrite reumatoide, l’emartro, la cellulite e la borsite dell’alluce valgo infiammata. Nella forma cronica tofacea poliarticolare la confusione più frequente è con l’artrite reumatoide nodulare: distinguono le erosioni con margine sclerotico, l’asimmetria e la negatività del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-peptidi citrullinati, richiamati nella scheda sugli autoanticorpi.
Terapia della gotta: principi e classi di farmaci
La terapia ha due obiettivi distinti, che non vanno mai confusi: spegnere l’infiammazione dell’attacco acuto e, in un secondo tempo, ridurre stabilmente l’uricemia per sciogliere i depositi e prevenire le recidive. Nell’attacco acuto le opzioni di prima linea sono tre: i farmaci antinfiammatori non steroidei a dosaggio pieno, la colchicina a basse dosi, tanto più efficace quanto più precocemente viene iniziata, e i glucocorticoidi, per via orale o per infiltrazione intrarticolare quando è coinvolta una sola grande articolazione e l’infezione è stata esclusa. La scelta dipende dalle comorbilità: gli antinfiammatori vanno evitati nella malattia renale cronica, nello scompenso cardiaco, nell’ulcera peptica e nei pazienti in terapia anticoagulante; la colchicina richiede cautela nell’insufficienza renale ed epatica, presenta interazioni farmacologiche rilevanti e dà soprattutto diarrea; i glucocorticoidi sono spesso l’opzione più sicura nel paziente complesso. Nei casi refrattari o con controindicazioni multiple esistono gli inibitori dell’interleuchina 1. Riposo, ghiaccio locale e idratazione completano il trattamento.
La terapia ipouricemizzante è indicata nei pazienti con attacchi ricorrenti, tofi, danno radiografico, nefrolitiasi uratica o malattia renale cronica. Il farmaco di prima scelta è l’allopurinolo, inibitore della xantina ossidasi, da iniziare a basse dosi e aumentare gradualmente fino a raggiungere un’uricemia stabilmente inferiore al limite di solubilità dell’urato, con un obiettivo ancora più basso nei pazienti con tofi. L’effetto avverso più temuto è la sindrome da ipersensibilità, con reazioni cutanee gravi, il cui rischio è maggiore nei portatori dell’allele HLA-B*5801 e nell’insufficienza renale. Importante è l’interazione con azatioprina e 6-mercaptopurina, metabolizzate dalla xantina ossidasi: l’associazione ne aumenta la tossicità midollare. Il febuxostat è un’alternativa non purinica, da usare con prudenza nei pazienti con malattia cardiovascolare rilevante. Gli uricosurici, come il probenecid, aumentano l’escrezione renale e sono controindicati in caso di calcolosi o di iperproduzione; la pegloticasi, uricasi ricombinante, è riservata alle forme tofacee gravi e refrattarie.
Tre regole pratiche sono oggetto costante di domanda. La terapia ipouricemizzante non serve a trattare l’attacco e tradizionalmente si avvia a crisi risolta; se però il paziente la sta già assumendo quando compare l’attacco, non va sospesa. Nei primi mesi di trattamento va associata una profilassi con colchicina a basse dosi o antinfiammatori, perché la mobilizzazione dei depositi favorisce nuove crisi. Infine vanno corretti i fattori modificabili: calo ponderale, riduzione di alcol, carni, frattaglie e bevande con fruttosio, revisione dei diuretici; nell’iperteso il losartan e nel dislipidemico il fenofibrato hanno un modesto effetto uricosurico.
Complicanze
La gotta non trattata porta all’artropatia cronica tofacea, con deformità, limitazione funzionale e possibile sovrainfezione dei tofi ulcerati. Sul versante renale si riconoscono tre quadri: la nefrolitiasi da acido urico, con calcoli radiotrasparenti favoriti da urine persistentemente acide e prevenibili con idratazione e alcalinizzazione; la nefropatia uratica cronica, da deposito interstiziale di cristalli; la nefropatia acuta da acido urico, dovuta alla precipitazione massiva nei tubuli in corso di sindrome da lisi tumorale, che causa insufficienza renale acuta e si previene con idratazione abbondante e farmaci ipouricemizzanti, fra cui la rasburicasi. Infine, l’iperuricemia e la gotta si accompagnano a un aumento del rischio cardiovascolare, in larga parte mediato dalle comorbilità metaboliche, che vanno cercate e trattate in ogni paziente.
Come cade la gotta al concorso
La prima forma di domanda è il riconoscimento dei cristalli: aghiformi con birifrangenza negativa per l’urato, romboidali con birifrangenza debolmente positiva per il pirofosfato di calcio; lo scambio fra i due è il distrattore più usato. La seconda è il caso clinico di monoartrite acuta dell’alluce in un uomo in sovrappeso dopo una cena abbondante, con uricemia normale: la risposta corretta resta gotta, e l’esame da richiedere è l’artrocentesi. La terza è terapeutica: farmaco per l’attacco acuto in un paziente con insufficienza renale o in terapia anticoagulante, dove la scelta ricade sui glucocorticoidi, oppure il quesito trabocchetto che propone di iniziare l’allopurinolo durante la crisi. La quarta riguarda i farmaci che causano iperuricemia, con tiazidici, diuretici dell’ansa, acido acetilsalicilico a basse dosi, ciclosporina e pirazinamide in prima fila, e l’interazione fra allopurinolo e azatioprina. La quinta verte sull’imaging e sulle complicanze: erosioni a margini sclerotici con bordo sporgente, calcoli radiotrasparenti, sindrome da lisi tumorale.
Questi automatismi si consolidano solo con l’esercizio: nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ogni quesito è accompagnato dalla spiegazione del perché la risposta è corretta e del perché i distrattori non lo sono.
In sintesi
La gotta è un’artrite da cristalli di urato monosodico che si sviluppa su un’iperuricemia cronica, dovuta nella maggior parte dei casi a ridotta escrezione renale. L’attacco tipico è una monoartrite acuta notturna della prima metatarso-falangea, autolimitante; la forma cronica è caratterizzata da tofi ed erosioni. La diagnosi di certezza richiede il riscontro dei cristalli aghiformi a birifrangenza negativa nel liquido sinoviale, e l’uricemia normale durante la crisi non la esclude. L’attacco si tratta con antinfiammatori, colchicina o glucocorticoidi scelti in base alle comorbilità; la prevenzione si fonda sugli inibitori della xantina ossidasi, avviati gradualmente e con profilassi delle riacutizzazioni. Artrite settica e pseudogotta sono le due diagnosi differenziali da avere sempre presenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.