Meningite: sintomi, liquor, terapia e ordine delle cose
12 Settembre 2026 · Mario Lomele
La meningite è una delle poche emergenze in cui il medico deve trattare prima di sapere. Le ore fra il primo sospetto e la prima dose di antibiotico decidono se un giovane adulto torna a casa o resta con una sordità, un’amputazione, un danno cerebrale. Per questo è un argomento che il concorso ripropone in ogni forma: il caso da riconoscere, l’esame da fare, l’ordine delle cose, l’errore da evitare.
Questa guida segue quell’ordine: che cos’è, chi la causa, come si presenta, come si conferma senza perdere tempo e come si tratta.
Che cos’è la meningite
È l’infiammazione delle leptomeningi — aracnoide e pia madre — e del liquor che scorre nello spazio fra loro. Poiché quello spazio avvolge l’intero sistema nervoso centrale, l’infiammazione produce tre ordini di problemi: l’irritazione meningea, con la rigidità e il dolore che ne derivano; l’aumento della pressione intracranica, per l’edema e per il blocco del riassorbimento del liquor; e il danno diretto al parenchima e ai nervi cranici, per l’infiammazione che si estende e per la vasculite dei vasi che attraversano lo spazio subaracnoideo.
La distinzione che orienta ogni decisione è fra meningite batterica, un’emergenza con mortalità alta senza terapia, e meningite virale, di regola autolimitante. Esistono poi le forme fungine e tubercolari, subacute, tipiche dell’immunodepresso, e le meningiti asettiche non infettive, da farmaci o da malattie sistemiche.
Chi la causa, a seconda dell’età
I germi cambiano con l’età e con il contesto, e questo guida la terapia empirica prima che il liquor risponda. Nel neonato dominano lo streptococco di gruppo B, Escherichia coli e Listeria, acquisiti dal canale del parto. Nel bambino e nel giovane adulto il meningococco e lo pneumococco; l’Haemophilus influenzae di tipo b, un tempo primo in classifica nel bambino piccolo, è quasi scomparso grazie alla vaccinazione. Nell’adulto lo pneumococco è la causa più frequente. Oltre i cinquant’anni, nell’immunodepresso, nel diabetico e in gravidanza torna la Listeria, ed è il motivo per cui in quelle fasce la terapia empirica si allarga.
Contano anche il contesto e le porte d’ingresso: una frattura della base cranica o un intervento neurochirurgico aprono la strada a stafilococchi e gram-negativi; un’otite o una sinusite non trattate allo pneumococco; una comunità chiusa — caserme, collegi — al meningococco. Fra i virus, gli enterovirus sono i più frequenti, seguiti dagli herpesvirus.
Come si presenta il paziente
La triade classica è febbre, rigidità nucale e alterazione dello stato di coscienza, ma è completa solo in una minoranza dei casi; quasi tutti i pazienti ne hanno però almeno due su quattro, contando anche la cefalea. Si aggiungono fotofobia, vomito, e nell’esame obiettivo i segni di irritazione meningea: la rigidità alla flessione del collo, il segno di Kernig — resistenza e dolore all’estensione della gamba sulla coscia flessa — e il segno di Brudzinski, la flessione involontaria delle gambe quando si flette il collo. Sono specifici ma poco sensibili: la loro assenza non esclude nulla.
Due quadri vanno riconosciuti al volo. Il rash petecchiale o purpurico che non scompare alla pressione, in un paziente febbrile e sofferente, è meningococcemia finché non si dimostra il contrario, e impone l’antibiotico immediato ancora prima di qualunque esame. E le presentazioni atipiche: nel lattante irritabilità, rifiuto del cibo, fontanella tesa e nessuna rigidità; nell’anziano una confusione con febbre modesta, che viene scambiata per un’infezione urinaria. Le convulsioni sono frequenti, e uno stato epilettico febbrile in un adulto senza storia di epilessia deve far pensare a un’infezione del sistema nervoso centrale.
La diagnosi: la puntura lombare e i suoi tempi
L’esame che fa diagnosi è la puntura lombare con analisi del liquor: aspetto, pressione d’apertura, cellule e loro tipo, proteine, glucosio, colorazione di Gram e coltura, più le metodiche molecolari che oggi danno un risultato in poche ore. Il profilo orienta subito: nella meningite batterica il liquor è torbido, con pressione elevata, molte cellule a prevalenza di neutrofili, proteine alte e glucosio basso rispetto alla glicemia; nella virale è limpido, con cellule a prevalenza linfocitaria, proteine poco aumentate e glucosio normale; nella tubercolare e nella fungina prevalgono i linfociti ma il glucosio scende, e la pressione è spesso molto alta.
La domanda che il concorso fa più spesso è però sull’ordine. La puntura lombare si fa dopo una TC dell’encefalo solo quando ci sono segni che fanno temere un’erniazione cerebrale: deficit neurologici focali, crisi convulsive di recente insorgenza, alterazione grave della coscienza, papilledema, immunodepressione grave. In tutti gli altri casi la TC ritarda inutilmente. E in ogni caso, se la puntura deve essere rimandata per fare la TC, le emocolture si prelevano e l’antibiotico si somministra subito: il trattamento non aspetta il liquor. È la regola più importante dell’argomento, e quella più spesso disattesa.
Il liquor va distinto anche da quello dell’emorragia subaracnoidea, che può presentarsi con cefalea, rigidità e febbre modesta: lì il liquor è ematico in modo uniforme nelle provette successive, e xantocromico dopo qualche ora.
Come si tratta
La terapia empirica della meningite batterica si basa su una cefalosporina di terza generazione ad alte dosi, che copre pneumococco, meningococco ed Haemophilus; si aggiunge la vancomicina dove circolano pneumococchi resistenti, e l’ampicillina nelle fasce a rischio di Listeria — neonati, oltre i cinquant’anni, immunodepressi, gravide — perché le cefalosporine non la coprono. Quando arriva l’identificazione, si restringe.
Il desametasone, somministrato poco prima o insieme alla prima dose di antibiotico, riduce le complicanze neurologiche e la mortalità nella meningite pneumococcica, e la sordità nella forma da Haemophilus del bambino; va iniziato subito e sospeso se il germe si rivela diverso.
Il supporto conta quanto l’antibiotico: controllo della pressione intracranica, trattamento delle convulsioni, gestione dell’iponatriemia — frequente, per inappropriata secrezione di ormone antidiuretico — e sorveglianza delle complicanze: idrocefalo, ascessi, trombosi venose, paralisi dei nervi cranici. Nella meningococcemia con shock la gestione è quella della sepsi, con liquidi, vasopressori e attenzione alla coagulopatia.
Prevenzione e contatti
La meningite meningococcica ha una conseguenza pratica che il concorso chiede: la chemioprofilassi dei contatti stretti — conviventi, chi ha condiviso saliva, il personale esposto alle secrezioni respiratorie senza protezioni — con rifampicina, ciprofloxacina o ceftriaxone, da fare il prima possibile. Per lo pneumococco non serve. Sul piano vaccinale esistono vaccini contro meningococco, pneumococco ed Haemophilus di tipo b, e il calo delle forme da Haemophilus è la prova più chiara di quanto funzionino.
Come cade la meningite al concorso
Quattro forme. Il caso clinico con febbre, cefalea e rigidità nucale, dove si chiede il primo provvedimento: emocolture e antibiotico, poi la puntura lombare, con la TC solo se ci sono segni di erniazione. Il profilo del liquor da interpretare, con neutrofili e glucosio basso da una parte, linfociti e glucosio normale dall’altra. La domanda sulla terapia, con l’ampicillina da aggiungere oltre i cinquant’anni e il desametasone da dare insieme alla prima dose. La domanda sui contatti, con la profilassi che vale per il meningococco e non per lo pneumococco.
Per allenarsi sui casi in cui l’ordine delle azioni è la risposta, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono la struttura reale delle domande a scenario.
In sintesi
La meningite è l’infiammazione delle leptomeningi; la forma batterica è un’emergenza in cui il tempo decide l’esito. Si sospetta da febbre, cefalea, rigidità nucale e alterazione della coscienza — e da un rash purpurico, che vale l’antibiotico immediato. Si conferma con la puntura lombare, preceduta dalla TC solo in presenza di segni di erniazione, e in ogni caso l’antibiotico non aspetta il liquor. La terapia empirica è una cefalosporina di terza generazione, con ampicillina nelle fasce a rischio di Listeria e desametasone con la prima dose; i contatti stretti del meningococco ricevono la profilassi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.