Emorragia subaracnoidea: diagnosi, scale e gestione
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’emorragia subaracnoidea è la presenza di sangue nello spazio fra aracnoide e pia madre, dove normalmente circola il liquido cefalorachidiano. Nella grande maggioranza dei casi non traumatici dipende dalla rottura di un aneurisma sacculare, e resta una delle emergenze neurologiche con la maggiore mortalità precoce.
Le cause
- Rottura di aneurisma sacculare: circa l’85% delle forme spontanee. Le sedi più frequenti sono il circolo anteriore, in particolare l’arteria comunicante anteriore, la comunicante posteriore e la biforcazione della cerebrale media;
- emorragia perimesencefalica non aneurismatica, a prognosi nettamente migliore;
- malformazioni artero-venose, dissecazioni arteriose, vasculiti, angiopatia amiloide, uso di cocaina;
- trauma cranico, che è comunque la causa più frequente in assoluto di sangue subaracnoideo.
I fattori di rischio principali sono ipertensione, fumo, abuso alcolico, familiarità, rene policistico autosomico dominante e connettivopatie.
Il sintomo che non va perdonato
La presentazione classica è la cefalea a rombo di tuono: un dolore di intensità massima raggiunta in meno di un minuto, spesso descritto come il peggiore mai provato. Può accompagnarsi a:
- perdita di coscienza transitoria all’esordio;
- vomito, fotofobia, rigidità nucale, che compare dopo alcune ore;
- crisi epilettiche;
- deficit dei nervi cranici, in particolare la paralisi del terzo nervo cranico con midriasi, tipica dell’aneurisma della comunicante posteriore;
- emorragie retiniche, note come sindrome di Terson.
Circa un terzo dei pazienti riferisce nei giorni o nelle settimane precedenti una cefalea sentinella, espressione di un piccolo sanguinamento premonitore: riconoscerla è l’occasione diagnostica migliore.
Diagnosi
TC senza contrasto
È il primo esame. La sensibilità è massima nelle prime ore e decade con il tempo: vicina al 100% entro sei ore dall’esordio, scende sensibilmente dopo le prime ventiquattro ore, quando il sangue comincia a essere lavato via.
Puntura lombare
Indicata quando la TC è negativa ma il sospetto clinico resta. Si cercano due elementi: un numero elevato di globuli rossi che non si riduce fra la prima e l’ultima provetta, a differenza della puntura traumatica, e soprattutto la xantocromia, la colorazione giallastra del liquor da degradazione dell’emoglobina, che compare dopo alcune ore e persiste per giorni.
Studio vascolare
Angio-TC cerebrale per identificare l’aneurisma; l’angiografia digitale resta lo standard per la definizione anatomica e apre alla possibilità di trattamento endovascolare nella stessa seduta.
Le scale che contano
Hunt e Hess
Classifica la gravità clinica dal grado I, cefalea lieve senza deficit, al grado V, coma profondo con rigidità decerebrata. Correla con la prognosi.
Fisher e Fisher modificata
Classifica la quantità e la distribuzione del sangue alla TC e serve soprattutto a stimare il rischio di vasospasmo: più sangue nelle cisterne, maggiore il rischio.
WFNS
Basata su Glasgow Coma Scale e presenza di deficit motori, è oggi molto usata per la sua riproducibilità.
Le complicanze
Risanguinamento
È il rischio maggiore nelle prime ore ed è gravato da mortalità elevatissima. Per questo l’aneurisma va escluso dal circolo il prima possibile, entro le prime ventiquattro-settantadue ore.
Vasospasmo e ischemia cerebrale ritardata
Compare tipicamente fra la terza e la quattordicesima giornata, con picco intorno alla settima. Si previene con nimodipina orale, che riduce l’ischemia ritardata, mantenendo euvolemia e normotensione. Il monitoraggio si fa con Doppler transcranico e valutazione clinica.
Idrocefalo
Acuto per ostacolo al deflusso liquorale, con necessità di derivazione ventricolare esterna, oppure cronico comunicante nelle settimane successive.
Iponatriemia
Frequente, per sindrome da inappropriata secrezione di ADH o per sindrome cerebrale da perdita di sali: la distinzione conta perché la prima richiede restrizione idrica, la seconda invece reintegro di volume e sodio.
Trattamento dell’aneurisma
- Trattamento endovascolare con spirali, oggi di prima scelta in molti casi, soprattutto per gli aneurismi del circolo posteriore;
- clipping chirurgico, preferito per alcune sedi e morfologie, in particolare per aneurismi della cerebrale media o con ematoma associato da evacuare.
La scelta si prende in centri con entrambe le competenze, valutando sede, morfologia, età e condizioni cliniche.
Domande frequenti
Una TC negativa esclude l’emorragia subaracnoidea?
Solo se eseguita molto precocemente e con tecnica adeguata. Oltre le sei ore la sensibilità cala e, se il sospetto clinico persiste, va eseguita la puntura lombare.
Che cos’è la xantocromia?
La colorazione giallastra del liquor dovuta alla degradazione dell’emoglobina. Distingue un sanguinamento vero da una puntura traumatica.
A che serve la nimodipina?
Riduce l’ischemia cerebrale ritardata legata al vasospasmo. È l’unico farmaco con beneficio dimostrato sull’esito neurologico.
Quando si tratta l’aneurisma?
Il più precocemente possibile, per prevenire il risanguinamento, che è la complicanza più letale delle prime ore.
In sintesi
L’emorragia subaracnoidea si sospetta davanti a una cefalea a rombo di tuono e si conferma con TC precoce o, se negativa, con puntura lombare alla ricerca della xantocromia. Le priorità sono due: escludere l’aneurisma dal circolo in fretta e prevenire il vasospasmo con la nimodipina. Sul versante neuroradiologico può interessare anche la pagina sulle dita di Dawson, e sulle emergenze quella della dissecazione aortica e della malformazione di Chiari.
Approfondimento esterno: le linee guida dell’American Heart Association sull’emorragia subaracnoidea aneurismatica dettagliano tempi e scelte terapeutiche.