Epifisiolisi femorale: clinica, RX e terapia | SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’epifisiolisi femorale, chiamata per esteso epifisiolisi della testa del femore (in inglese slipped capital femoral epiphysis, SCFE), è lo scivolamento della metafisi femorale rispetto all’epifisi attraverso la cartilagine di accrescimento. È la patologia dell’anca più caratteristica dell’adolescente e al Concorso SSM viene proposta con una frequenza notevole, sempre con gli stessi ingredienti: un ragazzo in sovrappeso, un dolore al ginocchio, un’anca che ruota esternamente quando si flette. Riconoscere il quadro è semplice solo se lo si conosce bene, perché nella realtà il ritardo diagnostico è frequente e costoso.
Che cos’è l’epifisiolisi femorale
Nel femore prossimale in accrescimento la testa (epifisi) è separata dal collo (metafisi) dalla fisi, la cartilagine di coniugazione. Nell’epifisiolisi la fisi cede a livello della zona ipertrofica, la più debole, e il collo del femore scivola in avanti e verso l’alto, ruotando esternamente, mentre la testa rimane nell’acetabolo, trattenuta dal legamento rotondo e dalla capsula. Radiograficamente si ha quindi l’impressione che la testa scivoli indietro e in basso rispetto al collo; in realtà è il collo che si sposta. L’immagine classica è quella del gelato che scivola dal cono.
Si tratta a tutti gli effetti di un distacco epifisario non traumatico o su trauma minimo, e per questo il tema si collega ai distacchi epifisari e alla classificazione di Salter-Harris, in cui l’epifisiolisi viene solitamente assimilata a un distacco di tipo I, cioè attraverso la fisi senza coinvolgimento dell’osso.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
La malattia compare durante lo scatto di crescita puberale, quando la fisi è più spessa e più verticale e quindi più vulnerabile alle forze di taglio. Colpisce più spesso i maschi e, in media, compare un po’ prima nelle femmine, coerentemente con la loro maturazione più precoce. Il fattore di rischio più importante è l’obesità: l’aumento del carico sulla fisi e alcune caratteristiche anatomiche del femore prossimale nel ragazzo obeso, come una retroversione del collo, aumentano lo stress di taglio. Il paziente tipico è quindi un adolescente maschio, obeso, spesso con ritardo di maturazione sessuale, a volte descritto con habitus adiposo-genitale.
Esiste poi un gruppo di cause endocrine e sistemiche che vanno ricordate, soprattutto quando il paziente non ha il profilo tipico: l’ipotiroidismo, il deficit di ormone della crescita e il trattamento con GH, l’ipogonadismo, l’osteodistrofia renale nell’insufficienza renale cronica, la radioterapia e la chemioterapia pregresse. Un’epifisiolisi in un bambino al di fuori della fascia d’età tipica, o in un ragazzo magro e di bassa statura, deve far cercare una causa endocrina. Il coinvolgimento bilaterale è frequente, simultaneo o in tempi successivi, ed è più probabile proprio nelle forme endocrine e nei pazienti più giovani.
Classificazione: stabile e instabile
Le classificazioni più usate sono tre. La prima, clinica, è la più importante sul piano prognostico ed è quella di Loder: l’epifisiolisi è stabile se il paziente riesce a camminare, anche con le stampelle, e instabile se non riesce a caricare sull’arto per il dolore. La forma instabile si associa a un rischio molto più elevato di necrosi avascolare della testa femorale e va considerata un’urgenza.
La seconda è temporale: acuta se i sintomi durano da poco tempo, indicativamente meno di tre settimane, cronica se durano da più tempo, acuta su cronica se un peggioramento improvviso si innesta su una storia di dolore di lunga data. La terza è radiografica e misura l’entità dello scivolamento, lieve, moderato o grave, in base alla percentuale di spostamento o all’angolo tra epifisi e diafisi (angolo di Southwick) nella proiezione assiale.
Clinica: il dolore riferito al ginocchio
Il sintomo più comune è il dolore, che può essere localizzato all’inguine, alla faccia anteriore della coscia o, in una quota importante di casi, esclusivamente al ginocchio. Si tratta di un dolore riferito attraverso il nervo otturatorio, che innerva sia la capsula dell’anca sia la regione mediale del ginocchio. Questo è il dettaglio che rende l’epifisiolisi femorale un classico dei quiz e una trappola della pratica: il ragazzo si presenta per un dolore al ginocchio, l’esame del ginocchio è normale, e se nessuno esamina l’anca la diagnosi viene mancata per settimane, con progressione dello scivolamento. La regola da ricordare è che in un adolescente con dolore al ginocchio si esamina sempre anche l’anca.
Nelle forme stabili il paziente cammina con una zoppia e un’andatura con l’arto ruotato esternamente; nelle forme instabili il dolore è intenso e il carico impossibile, con un quadro che ricorda una frattura. All’esame obiettivo il segno più caratteristico è quello di Drehmann: flettendo passivamente l’anca, la coscia si porta obbligatoriamente in rotazione esterna e abduzione. La rotazione interna è limitata e dolorosa, e può esserci un accorciamento dell’arto nelle forme gravi. Per ripassare gli altri test dell’anca è utile la pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia.
Diagnosi per immagini
L’esame fondamentale è la radiografia di entrambe le anche, sempre bilaterale per il frequente coinvolgimento controlaterale, in proiezione antero-posteriore e assiale. La proiezione assiale, spesso eseguita “a rana” (Lauenstein), è la più sensibile per gli scivolamenti lievi, perché lo spostamento avviene soprattutto in senso posteriore. Nelle forme instabili la proiezione a rana si evita, perché la manovra può aggravare lo scivolamento, e si preferisce un’assiale cross-table.
Sulla proiezione antero-posteriore si cerca il segno di Trethowan: la linea di Klein, tracciata lungo il margine superiore del collo femorale, nell’anca normale interseca una porzione della testa, mentre nell’epifisiolisi la attraversa appena o non la interseca affatto. Altri reperti sono l’allargamento e l’irregolarità della fisi, la riduzione dell’altezza dell’epifisi e il segno di Steel, un’area di doppia densità metafisaria dovuta alla sovrapposizione tra collo e testa scivolata. La risonanza magnetica è utile nella fase di “pre-scivolamento”, quando la RX è ancora normale ma la fisi appare edematosa e allargata, e nella valutazione della vitalità della testa.
Terapia
L’epifisiolisi femorale è una patologia chirurgica, da trattare il prima possibile. Alla diagnosi il paziente va messo a riposo senza carico e inviato all’ortopedico pediatrico; lasciarlo camminare o rimandarlo a casa con analgesici espone al rischio di progressione e di trasformazione in una forma instabile. Il trattamento standard delle forme stabili, soprattutto lievi e moderate, è la fissazione in situ con una singola vite cannulata inserita per via percutanea sotto controllo fluoroscopico, attraverso la fisi e nel centro della testa. Lo scopo è arrestare lo scivolamento e promuovere la chiusura della fisi, senza tentare di ridurre lo spostamento: le manovre di riduzione forzata aumentano il rischio di necrosi e sono controindicate.
Nelle forme instabili la gestione è più complessa e varia tra i centri, con fissazione urgente, eventuale riduzione cauta per posizionamento e talvolta decompressione capsulare. Negli scivolamenti gravi, per correggere la deformità, si possono eseguire osteotomie di riallineamento del collo o della regione sottotrocanterica, o interventi più complessi di lussazione chirurgica dell’anca in centri specializzati. La fissazione profilattica dell’anca controlaterale è discussa e si propone soprattutto nei pazienti a rischio elevato, come i più giovani o quelli con cause endocrine; negli altri si esegue uno stretto monitoraggio.
Complicanze e diagnosi differenziale
Le due complicanze maggiori sono la necrosi avascolare della testa femorale, legata soprattutto alle forme instabili e alle manovre di riduzione, e la condrolisi, cioè la degenerazione rapida della cartilagine articolare con rigidità dolorosa, associata in passato alla penetrazione della vite nell’articolazione. Nel lungo periodo la deformità residua, con prominenza della giunzione testa-collo, provoca un conflitto femoro-acetabolare e un’artrosi precoce dell’anca. È frequente anche lo scivolamento controlaterale.
Nel differenziale rientrano le altre patologie dell’anca in età pediatrica, da distinguere prima di tutto per età: il morbo di Perthes interessa il bambino più piccolo, la displasia dell’anca il neonato e il lattante, la sinovite transitoria l’età prescolare e scolare. L’artrite settica dà febbre e indici di flogosi elevati, mentre nell’epifisiolisi il paziente è apiretico e gli esami di laboratorio sono normali. Nell’adolescente con dolore al ginocchio vanno considerate anche le patologie locali, come la malattia di Osgood-Schlatter, che però ha un esame obiettivo del ginocchio chiaramente positivo e un’anca normale.
Come cade l’epifisiolisi femorale al concorso
La domanda tipica: ragazzo di 12-13 anni, obeso, che zoppica e lamenta dolore al ginocchio da alcune settimane; l’esame del ginocchio è negativo, la flessione dell’anca provoca rotazione esterna obbligata. Si chiede la diagnosi, l’esame da eseguire (RX di entrambe le anche con proiezione assiale) o il trattamento (fissazione in situ con vite, senza riduzione). Una variante chiede il fattore di rischio principale (l’obesità) o una causa endocrina da ricercare nei casi atipici (ipotiroidismo).
Gli errori tipici sono: fermarsi al ginocchio, richiedere solo la RX dell’anca dolente trascurando la controlaterale, scegliere la riduzione chiusa come trattamento, confondere l’epifisiolisi con il Perthes, dimenticare che la forma instabile è quella a maggior rischio di necrosi. Per consolidare questi passaggi conviene lavorare con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene motivata.
In sintesi
L’epifisiolisi femorale è lo scivolamento del collo del femore rispetto all’epifisi attraverso la fisi, tipico dell’adolescente maschio obeso durante lo scatto puberale, con possibili cause endocrine nei casi atipici e frequente bilateralità. Il dolore è spesso riferito al ginocchio attraverso il nervo otturatorio; il segno di Drehmann e la limitazione della rotazione interna orientano la diagnosi, che si conferma con la RX di entrambe le anche in proiezione antero-posteriore e assiale, cercando la linea di Klein. La distinzione tra forme stabili e instabili guida la prognosi, perché le instabili hanno un rischio molto maggiore di necrosi avascolare. Il trattamento è chirurgico e urgente: fissazione in situ con vite, senza riduzione forzata. Condrolisi, conflitto femoro-acetabolare e artrosi precoce sono le complicanze da conoscere.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.