Distacchi epifisari: classificazione di Salter-Harris e trattamento
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
I distacchi epifisari sono le fratture che interessano la
cartilagine di accrescimento, e sono un argomento tipicamente pediatrico:
nell’adulto la cartilagine di accrescimento non esiste piu’, quindi la lesione
non e’ possibile. Rappresentano una quota consistente delle fratture in eta’
evolutiva, e la loro importanza non sta nella frequenza ma nella conseguenza:
un danno alla fisi puo’ fermare o deviare la crescita di quel segmento
osseo.
Perche’ la cartilagine di accrescimento e’ il punto debole
L’osso in crescita ha una struttura che l’osso maturo non ha. Fra
l’epifisi, l’estremita’ articolare, e la
metafisi, il tratto adiacente alla diafisi, si interpone la
fisi o cartilagine di accrescimento: un disco cartilagineo
organizzato in strati, dove le cellule proliferano, si ipertrofizzano e vengono
progressivamente sostituite da osso.
Dal punto di vista meccanico questa cartilagine e’ meno resistente sia
dell’osso sia dei legamenti circostanti. E’ il motivo per cui un trauma che
nell’adulto produrrebbe una distorsione con lesione legamentosa, nel bambino
produce piu’ spesso un distacco epifisario: cede prima la fisi del legamento.
Lo strato che cede tipicamente e’ quello delle cellule ipertrofiche, il piu’
fragile, che si trova vicino al versante metafisario. Questo dettaglio spiega
perche’ molte lesioni risparmino gli strati proliferativi e quindi non
compromettano la crescita, mentre le lesioni che attraversano la fisi in senso
verticale sono piu’ insidiose.
La classificazione di Salter-Harris
E’ la classificazione universalmente usata e organizza i
distacchi epifisari in cinque tipi, in ordine crescente di
rischio per l’accrescimento. Il criterio e’ semplice: dove passa la rima di
frattura rispetto alla fisi, alla metafisi e all’epifisi.
Tipo I. La rima passa interamente attraverso la fisi:
l’epifisi si separa dalla metafisi senza frammenti ossei. E’ piu’ frequente nel
bambino piccolo. La radiografia puo’ essere apparentemente normale se non c’e’
scomposizione, e la diagnosi si basa sulla dolorabilita’ elettiva sulla fisi.
Tipo II. La rima attraversa la fisi e poi devia nella
metafisi, staccando un frammento metafisario triangolare. E’ il tipo piu’
frequente in assoluto, e la prognosi e’ in genere buona perche’ gli strati
proliferativi restano solidali all’epifisi.
Tipo III. La rima attraversa la fisi e poi devia
nell’epifisi, raggiungendo la superficie articolare. E’ quindi una frattura
intrarticolare, e questo cambia le esigenze di riduzione: la superficie
articolare va ricostruita con precisione.
Tipo IV. La rima attraversa metafisi, fisi ed epifisi in
un unico tragitto verticale. E’ intrarticolare e attraversa la cartilagine di
accrescimento: e’ il tipo con il maggior rischio di ponte osseo fra epifisi e
metafisi, cioe’ di arresto localizzato della crescita.
Tipo V. Schiacciamento della fisi da compressione assiale,
senza rima visibile. E’ raro e insidioso, perche’ la radiografia iniziale
puo’ essere normale e la diagnosi viene fatta retrospettivamente quando
compare la deformita’.
Il modo piu’ semplice per ricordarla e’ seguire la lettera che la rima
disegna: separazione pura, poi il triangolo sopra, poi il taglio sotto, poi
il taglio completo, poi lo schiacciamento.
Come si presentano
Il quadro clinico e’ quello di un trauma: dolore, impotenza funzionale,
tumefazione. L’elemento che orienta e’ la sede della dolorabilita’:
nel bambino un dolore elettivo sulla linea fisaria dopo un trauma distorsivo
deve far pensare a un distacco epifisario anche con radiografia negativa.
Le sedi piu’ frequenti sono il polso, in particolare l’epifisi distale del
radio, la caviglia con l’epifisi distale di tibia e perone, e il ginocchio.
Nel neonato e nel lattante va considerato il contesto: alcune lesioni fisarie
in eta’ molto precoce rientrano fra i quadri da valutare con attenzione dal
punto di vista sociale.
Distacchi epifisari in radiologia
La radiografia in due proiezioni resta il primo esame. Gli elementi da
cercare sono l’allargamento asimmetrico della rima fisaria, la presenza di un
frammento metafisario, l’interruzione del profilo articolare e ogni
malallineamento fra epifisi e metafisi.
La difficolta’ e’ che la cartilagine non e’ radiopaca: il distacco puro non
si vede se non c’e’ scomposizione. Per questo il confronto con il lato
controlaterale e’ una pratica corrente in eta’ pediatrica, e per questo un
sospetto clinico forte con radiografia negativa non chiude la questione: si
immobilizza e si ricontrolla, oppure si ricorre alla risonanza.
La risonanza magnetica e’ l’esame che vede meglio la fisi ed e’ indicata
quando serve definire l’estensione, quando si sospetta un tipo V o quando si
cerca un ponte osseo a distanza. La tomografia computerizzata aiuta nelle
lesioni intrarticolari, dove conta la precisione millimetrica.
Il trattamento
Il principio e’ che le lesioni composte si trattano con immobilizzazione, le
scomposte richiedono riduzione, e le intrarticolari richiedono riduzione
anatomica.
Nei tipi I e II composti l’immobilizzazione in apparecchio gessato per
alcune settimane e’ in genere sufficiente, e la prognosi e’ buona. Se sono
scomposti si esegue una riduzione, preferibilmente incruenta e delicata: le
manovre ripetute e forzate sulla fisi sono esse stesse dannose, ed e’ una
raccomandazione classica.
Nei tipi III e IV la superficie articolare va ricostruita: si ricorre alla
riduzione e alla sintesi, avendo cura, quando possibile, di posizionare i mezzi
di sintesi in modo da non attraversare la cartilagine di accrescimento, o
usando fili sottili se e’ inevitabile.
Il tipo V non ha in genere un trattamento immediato risolutivo: si tratta
il trauma e si sorveglia l’accrescimento.
Le complicanze
La complicanza specifica e’ l’arresto della crescita, che
puo’ essere completo o parziale. L’arresto parziale e’ il piu’ insidioso:
un ponte osseo che unisce epifisi e metafisi in un settore fa crescere l’osso
in modo asimmetrico e produce una deviazione progressiva dell’asse.
La conseguenza dipende quindi da tre cose: il tipo di lesione, la sede e
soprattutto l’eta’. Piu’ anni di crescita restano, piu’ tempo ha una
dismetria o una deviazione per manifestarsi e aggravarsi. Per questo il
controllo non finisce con la guarigione della frattura: nei tipi a rischio si
segue il bambino per mesi o anni.
Le altre complicanze sono comuni alla traumatologia: rigidita’, necrosi
avascolare in alcune sedi, e nei casi intrarticolari l’artrosi
post-traumatica precoce.
Cosa viene chiesto piu’ spesso
Riconoscere il tipo di Salter-Harris dalla descrizione del tragitto della
rima e’ la domanda piu’ frequente in assoluto. Seguono: sapere che il tipo II
e’ il piu’ comune, che i tipi III e IV sono intrarticolari, che il tipo V ha la
prognosi peggiore, e che una radiografia normale non esclude una lesione
fisaria in presenza di dolorabilita’ elettiva.
La logica di lettura ordinata delle immagini e’ la stessa che si applica ai
tumori ossei, dove eta’
e sede orientano prima della morfologia; le manovre dell’esame obiettivo sono
descritte in
manovre semeiologiche in ortopedia.
Le sedi piu’ frequenti, una per una
Polso. L’epifisi distale del radio e’ la sede piu’ colpita
in assoluto, tipicamente per caduta sulla mano estesa. Sono in maggioranza
lesioni di tipo II, che si riducono e si immobilizzano con buoni risultati.
E’ anche una delle poche sedi in cui si tollera un certo grado di
scomposizione residua, perche’ la capacita’ di rimodellamento del radio
distale e’ notevole.
Caviglia. Qui la situazione e’ opposta: la fisi distale
della tibia si chiude in modo asimmetrico e progressivo durante
l’adolescenza, e questo produce lesioni di transizione caratteristiche.
Sono fratture intrarticolari che richiedono precisione, e la tomografia
computerizzata e’ spesso necessaria per definirle.
Ginocchio. Le lesioni della fisi distale del femore sono
meno frequenti ma piu’ temibili, perche’ quella cartilagine contribuisce in
misura elevata alla lunghezza dell’arto: un arresto in quella sede produce
dismetrie importanti. E’ vicina all’arteria poplitea, quindi la valutazione
vascolare fa parte dell’esame.
Spalla e gomito. L’omero prossimale ha grande capacita’ di
rimodellamento e tollera scomposizioni notevoli; il gomito, al contrario, e’
una regione dove i nuclei di ossificazione compaiono in tempi diversi e
possono essere scambiati per frammenti, e dove le complicanze neurovascolari
sono piu’ frequenti.
Il problema dei nuclei di ossificazione
Nel bambino l’osso e’ in gran parte cartilagineo e diventa visibile in
radiografia solo man mano che compaiono i nuclei di ossificazione, ciascuno
con la sua epoca. Al gomito questo genera una difficolta’ classica: un nucleo
non ancora comparso puo’ far pensare a un frammento mancante, e un nucleo
presente puo’ essere scambiato per un frammento distaccato.
La regola pratica e’ conoscere l’ordine di comparsa e confrontare con il
lato controlaterale nei casi dubbi. E’ anche il motivo per cui in eta’
pediatrica la radiografia comparativa e’ una pratica accettata, mentre
nell’adulto non lo sarebbe.
Cosa si dice ai genitori
Due informazioni vanno date esplicitamente, e sono anche oggetto di
domanda. La prima e’ che la maggior parte dei distacchi epifisari guarisce
senza conseguenze sull’accrescimento. La seconda e’ che un rischio esiste, che
dipende dal tipo e dalla sede, e che per questo il controllo prosegue oltre la
guarigione della frattura: nelle sedi a rischio si rivede il bambino a
distanza di mesi, e in alcuni casi fino alla fine della crescita.
Dirlo all’inizio evita che un controllo a sei mesi venga vissuto come la
comparsa di un problema nuovo.
Il rimodellamento: quanto si puo’ accettare
L’osso del bambino corregge da solo una parte delle deformita’ residue, ma
non tutte allo stesso modo. Si rimodellano bene le angolazioni sul piano di
movimento dell’articolazione vicina, si rimodellano meno le angolazioni sugli
altri piani, e non si rimodellano affatto le deformita’ rotatorie.
La capacita’ di rimodellamento e’ tanto maggiore quanto piu’ il bambino e’
piccolo e quanto piu’ la frattura e’ vicina a una fisi attiva. E’ il
ragionamento che spiega perche’ la stessa scomposizione venga accettata in un
bambino di sei anni e corretta in un adolescente.
Quando la lesione fisaria non e’ traumatica
Esistono condizioni in cui l’epifisi si separa senza un trauma adeguato, e
vanno riconosciute perche’ cambiano la gestione. L’epifisiolisi della
testa femorale dell’adolescente e’ la piu’ nota: si presenta con
dolore all’anca o al ginocchio e zoppia, spesso in un ragazzo in
sovrappeso, e richiede scarico immediato e stabilizzazione chirurgica.
Altre cause di fragilita’ fisaria sono le condizioni endocrine, il rachitismo
e le patologie renali croniche. Un distacco per trauma minimo, o bilaterale,
merita quindi un inquadramento oltre l’ortopedia.
Un caso, passo per passo
Un ragazzo di dodici anni cade giocando a pallone appoggiando la mano
estesa. Arriva con dolore al polso, tumefazione modesta, nessuna deformita’
evidente. Muove le dita, il polso e’ rosa e caldo, il polso radiale si
palpa.
Primo passaggio. L’esame obiettivo cerca il punto di
massima dolorabilita’. Se cade sulla linea fisaria, e non sulla metafisi ne’
sulla stiloide, l’ipotesi di distacco epifisario e’ in cima all’elenco anche
prima di qualsiasi immagine.
Secondo passaggio. Radiografia in due proiezioni. Si
cerca l’allargamento asimmetrico della rima fisaria e la presenza di un
frammento metafisario. Se compare il triangolo metafisario si tratta di un
tipo II, il piu’ frequente.
Terzo passaggio. Si valuta la scomposizione. Composto: si
immobilizza. Scomposto: si riduce con manovra delicata e in una sola volta,
perche’ le manovre ripetute sulla cartilagine di accrescimento sono esse
stesse un trauma.
Quarto passaggio. Si programma il controllo. Nel tipo II
del radio distale la prognosi e’ buona, ma il controllo a distanza serve
comunque a verificare che la crescita riprenda simmetrica.
Se invece la radiografia fosse negativa e il dolore fosse elettivo sulla
fisi, la condotta non cambierebbe: si immobilizza e si ricontrolla. E’ il
punto su cui il quesito piu’ insidioso e’ costruito, perche’ la risposta
intuitiva – radiografia negativa, nessuna frattura – e’ quella sbagliata.
Le domande che si sbagliano piu’ spesso
Il tipo dalla descrizione. Vale la pena rileggere due
volte il tragitto della rima prima di rispondere: fisi soltanto, fisi piu’
metafisi, fisi piu’ epifisi, tutte e tre, schiacciamento. La confusione
tipica e’ fra III e IV, che si distinguono solo per la presenza del
frammento metafisario.
La prognosi. Non e’ proporzionale al numero del tipo in
modo lineare: il tipo V, che e’ il piu’ insidioso, spesso non si vede
all’inizio, mentre i tipi I e II hanno prognosi buona pur essendo i piu’
frequenti.
L’eta’. Compare come dettaglio e invece e’ determinante:
la stessa lesione in un bambino di sei anni e in uno di quindici ha rischi
diversi, perche’ cambiano gli anni di crescita residui.
La sede. Ginocchio e caviglia sono le sedi in cui un
arresto di crescita pesa di piu’; il radio distale e l’omero prossimale
rimodellano bene.
Come si allena questo argomento
Gli argomenti di questo tipo si fissano con i quesiti, non con le
riletture: riconoscere un quadro e’ un gesto, e i gesti si allenano
ripetendoli. Le simulazioni commentate sono nella
piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.