Frattura del femore: classificazione e terapia per la SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La frattura del femore è uno degli argomenti di ortopedia e traumatologia più presenti nelle prove del Concorso Nazionale SSM, e non per caso: la frattura dell’estremità prossimale del femore nell’anziano è un problema di salute pubblica di enorme rilievo, con una mortalità nell’anno successivo che nessun’altra frattura eguaglia, mentre la frattura diafisaria del giovane traumatizzato è un banco di prova della gestione del politrauma. Conoscere l’anatomia vascolare della testa femorale, la classificazione delle fratture prossimali e i principi di trattamento permette di rispondere alla grande maggioranza dei quesiti. In questo articolo affrontiamo l’argomento in modo sistematico.
Che cos’è la frattura del femore
Con frattura del femore si intende l’interruzione della continuità dell’osso più lungo e robusto dello scheletro, che si estende dall’articolazione dell’anca a quella del ginocchio. Dal punto di vista clinico e terapeutico si distinguono tre grandi gruppi. Le fratture dell’estremità prossimale, comunemente dette “fratture dell’anca”, che comprendono le fratture del collo del femore, intracapsulari, e le fratture trocanteriche, extracapsulari, a loro volta divise in pertrocanteriche e sottotrocanteriche. Le fratture diafisarie, che interessano il corpo dell’osso. Le fratture dell’estremità distale, sovracondiloidee e condiloidee, in prossimità del ginocchio.
La distinzione fra fratture intracapsulari ed extracapsulari è il concetto centrale, perché condiziona il rischio di necrosi della testa femorale e quindi la scelta fra sintesi e protesi. Le fratture del collo si classificano secondo Garden in quattro tipi in base allo scomposizione: i tipi I e II sono composti o incompleti (ingranati in valgo o completi non scomposti), i tipi III e IV sono scomposti, parzialmente o completamente. La classificazione di Pauwels, basata sull’inclinazione della rima di frattura, stima invece l’instabilità meccanica. Nel bambino le fratture che coinvolgono la cartilagine di accrescimento seguono la classificazione di Salter-Harris, mentre l’epifisiolisi della testa femorale dell’adolescente è una condizione a sé.
Cause e fisiopatologia
Il femore prossimale dell’anziano si frattura per un trauma a bassa energia, tipicamente una caduta dalla stazione eretta, su un osso indebolito dall’osteoporosi. I fattori di rischio sono quindi quelli dell’osteoporosi, come il sesso femminile, l’età, la menopausa precoce, la terapia steroidea, il fumo e il basso peso, sommati a quelli delle cadute, come la sarcopenia, i deficit visivi, i disturbi dell’equilibrio, la polifarmacoterapia con sedativi e ipotensivi, il deterioramento cognitivo e gli ostacoli ambientali. Nel giovane la frattura diafisaria richiede un trauma ad alta energia, come un incidente stradale o una caduta dall’alto, ed è spesso associata a lesioni di altri distretti. Esistono infine le fratture patologiche su osso alterato da metastasi, in particolare da carcinoma mammario, prostatico, polmonare e renale, da mieloma multiplo, da malattia di Paget o da tumori primitivi, e le fratture atipiche sottotrocanteriche associate all’uso prolungato di bifosfonati.
La fisiopatologia che il concorso verifica è quella vascolare. La testa del femore riceve il sangue soprattutto dalle arterie circonflesse mediale e laterale, rami della femorale profonda, attraverso i vasi retinacolari che risalgono lungo il collo all’interno della capsula; l’arteria del legamento rotondo contribuisce poco nell’adulto. Una frattura intracapsulare scomposta del collo interrompe i vasi retinacolari e priva la testa del suo apporto, con un rischio elevato di necrosi avascolare e di mancata consolidazione. Le fratture trocanteriche, extracapsulari, avvengono in osso spongioso ben vascolarizzato, consolidano più facilmente e non espongono alla necrosi, ma sanguinano di più, perché il focolaio non è contenuto dalla capsula.
Quadro clinico
Il paziente anziano con frattura dell’anca riferisce una caduta seguita da dolore inguinale o alla regione trocanterica e da impossibilità a caricare sull’arto. All’ispezione l’arto è accorciato ed extraruotato, con il piede che “guarda” verso l’esterno, per l’azione dei muscoli pelvitrocanterici e dell’ileopsoas; la deformità è più marcata nelle fratture trocanteriche che nelle fratture del collo composte, dove può essere assente. La palpazione del triangolo di Scarpa e la percussione del tallone evocano dolore, e ogni tentativo di mobilizzazione attiva o passiva è impossibile o molto doloroso. Nelle fratture ingranate del collo il paziente può riuscire a camminare per giorni con un dolore inguinale che viene attribuito ad altro, e questa è una situazione tipica dei quiz.
Nella frattura diafisaria il quadro è dominato dal dolore intenso, dalla deformità evidente, dalla tumefazione della coscia e dalla possibile compromissione emodinamica: la coscia può accogliere una perdita ematica di oltre un litro, e un paziente con frattura bilaterale del femore può presentarsi in shock emorragico senza sanguinamento visibile. Vanno sempre valutati i polsi distali, la sensibilità e la motilità del piede, per escludere lesioni vascolari e del nervo sciatico, e l’integrità della cute per riconoscere le fratture esposte. Nell’anziano è fondamentale ricercare anche la causa della caduta, che può essere una sincope, un ictus o un’infezione.
Diagnosi
La diagnosi si conferma con la radiografia del bacino in antero-posteriore e dell’anca in proiezione assiale, che permette di classificare la frattura secondo Garden e di distinguere le forme intracapsulari da quelle trocanteriche. In una quota non trascurabile di casi la radiografia è negativa nonostante il forte sospetto clinico, per fratture occulte o ingranate: in questi casi si ricorre alla risonanza magnetica, che è l’esame più sensibile, o alla TC se la risonanza non è disponibile o controindicata. Nella frattura diafisaria le radiografie devono comprendere l’anca e il ginocchio per non perdere una frattura associata del collo, che si osserva in una piccola ma significativa percentuale dei casi ad alta energia.
La valutazione preoperatoria nell’anziano è parte integrante della diagnosi: emocromo, funzione renale, elettroliti, coagulazione, ECG, radiografia del torace e una ricognizione delle comorbilità e dei farmaci in uso, in particolare anticoagulanti e antiaggreganti. In presenza di una frattura da trauma minimo va documentata l’osteoporosi con la densitometria e vanno escluse, se la storia lo suggerisce, una frattura patologica con esami di laboratorio e imaging mirati.
Diagnosi differenziale
Nel paziente anziano caduto con dolore all’anca, la frattura va distinta dalla contusione e dalla borsite trocanterica, in cui il carico è possibile e la radiografia è negativa, dalla frattura del ramo pubico o dell’acetabolo, che dà dolore inguinale con una diversa localizzazione radiografica, dalla lussazione dell’anca, rara senza trauma maggiore e riconoscibile per l’atteggiamento in flessione, adduzione e intrarotazione nella forma posteriore, e dalla frattura da insufficienza del sacro. Un dolore all’anca senza trauma, con radiografia negativa, in un paziente a rischio, deve far pensare anche alla necrosi avascolare, alla coxartrosi riacutizzata, all’artrite settica e alle metastasi ossee. Nel giovane con dolore inguinale da sforzo va considerata la frattura da stress del collo femorale, che se non riconosciuta può scomporsi.
Terapia
Il trattamento della frattura del femore prossimale nell’anziano è chirurgico nella quasi totalità dei casi, perché l’immobilizzazione prolungata a letto comporta una mortalità e una morbilità molto superiori a quelle dell’intervento. Il principio più importante, sostenuto dalle linee guida internazionali, è operare precocemente, idealmente entro 24-48 ore dall’ingresso, dopo una stabilizzazione medica rapida ma non esaustiva: rinviare l’intervento per accertamenti non essenziali peggiora la prognosi. Nell’attesa il paziente riceve un’analgesia adeguata, che comprende spesso il blocco anestetico del nervo femorale o della fascia iliaca, la profilassi antitrombotica e l’idratazione.
La scelta della tecnica dipende dal tipo di frattura. Nelle fratture del collo composte o ingranate (Garden I e II) e nei pazienti giovani, in cui si vuole preservare la testa, si esegue l’osteosintesi con viti cannulate, nel giovane in urgenza per ridurre il rischio di necrosi. Nelle fratture del collo scomposte (Garden III e IV) dell’anziano la testa è considerata compromessa e si preferisce la sostituzione protesica, con endoprotesi nel paziente più fragile e a bassa richiesta funzionale, o con artroprotesi totale nel paziente attivo, cognitivamente integro e con buona aspettativa di vita. Nelle fratture trocanteriche si ricorre all’osteosintesi, con vite-placca a scivolamento o con chiodo endomidollare cefalo-midollare, preferito nelle forme instabili e sottotrocanteriche. Le fratture diafisarie si trattano con inchiodamento endomidollare bloccato, previa stabilizzazione temporanea con fissatore esterno nel politraumatizzato instabile secondo il principio del controllo del danno. Il trattamento non chirurgico si riserva a pazienti che non deambulavano già prima e con rischio operatorio proibitivo.
Dopo l’intervento la mobilizzazione precoce con carico, quando consentito, è un obiettivo prioritario, insieme alla prevenzione della trombosi, al controllo del dolore, alla prevenzione del delirium e delle piaghe da decubito, e a un percorso riabilitativo che nel modello ortogeriatrico coinvolge ortopedico e geriatra fin dall’ingresso. La prevenzione secondaria comprende il trattamento dell’osteoporosi e la riduzione del rischio di cadute. Chi è attratto da questa disciplina può leggere la scheda sulla specializzazione in Ortopedia e Traumatologia.
Complicanze
Le complicanze locali comprendono la necrosi avascolare della testa e la pseudoartrosi, tipiche delle fratture intracapsulari scomposte trattate con sintesi, la mobilizzazione o rottura dei mezzi di sintesi, l’infezione, la lussazione della protesi, le fratture periprotesiche e, nelle fratture diafisarie, la consolidazione viziosa, la sindrome compartimentale e l’embolia grassosa, che si manifesta con insufficienza respiratoria, alterazione neurologica e petecchie a 24-72 ore dal trauma. Le complicanze generali dominano la prognosi dell’anziano: trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, polmonite, infezioni urinarie, lesioni da pressione, delirium, scompenso cardiaco, malnutrizione e perdita definitiva dell’autonomia. Una quota rilevante dei pazienti anziani muore entro l’anno e molti dei sopravvissuti non recuperano la capacità di camminare precedente.
Gli errori tipici sono dimettere un anziano con dolore inguinale e radiografia negativa senza approfondire, rinviare l’intervento oltre le 48 ore per esami non necessari, scegliere l’osteosintesi in una Garden IV dell’ottantenne, trascurare la profilassi antitrombotica e non indagare la causa della caduta.
Come cade la frattura del femore al concorso
Nelle prove del Concorso SSM la frattura del femore si presenta in poche forme ricorrenti:
- Il quadro clinico: l’anziana caduta con arto accorciato ed extraruotato; si chiede la diagnosi più probabile, con la lussazione posteriore dell’anca come distrattore.
- La vascolarizzazione: quale complicanza è tipica delle fratture intracapsulari scomposte del collo (necrosi avascolare) e da quale vaso dipende principalmente la testa femorale (arteria circonflessa mediale).
- Classificazione e trattamento: che cosa descrive la classificazione di Garden e quale trattamento è indicato in una frattura Garden IV dell’anziano, cioè la protesi, rispetto alla sintesi nelle forme composte o nel giovane.
- Il timing: entro quanto tempo va operata una frattura di femore nell’anziano e perché il ritardo aumenta la mortalità.
- Le complicanze: il riconoscimento dell’embolia grassosa dopo una frattura diafisaria, oppure la complicanza generale più frequente nel postoperatorio dell’anziano, fra delirium, trombosi ed infezioni.
Allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia è utile in particolare per questo argomento, perché i quesiti di ortopedia si giocano spesso su un dettaglio, come la scomposizione o l’età del paziente, che cambia la risposta corretta.
In sintesi
La frattura del femore comprende le fratture prossimali dell’anziano osteoporotico, distinte in intracapsulari del collo ed extracapsulari trocanteriche, le fratture diafisarie da alta energia del giovane e le fratture distali. Il quadro tipico è l’arto accorciato ed extraruotato dopo una caduta. La radiografia conferma la diagnosi e la risonanza svela le fratture occulte. La classificazione di Garden guida la scelta fra osteosintesi, nelle forme composte e nel giovane, e protesi, nelle forme scomposte dell’anziano, mentre le fratture trocanteriche e diafisarie si trattano con sintesi. L’intervento precoce, la mobilizzazione, la profilassi antitrombotica e la gestione ortogeriatrica riducono le complicanze e la mortalità, che resta comunque elevata nell’anno successivo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.