Delirium: stato confusionale acuto per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il delirium è la sindrome neuropsichiatrica acuta più frequente in ospedale e uno degli argomenti più trasversali del Concorso Nazionale SSM: lo si incontra nei quesiti di psichiatria, di geriatria, di neurologia, di medicina interna, di anestesia e di chirurgia, perché ogni reparto ha i suoi pazienti anziani che si confondono di notte. Il candidato deve saperlo distinguere dalla demenza e dalla psicosi, riconoscerne le cause, conoscere la strategia di prevenzione e i principi del trattamento, e soprattutto ricordare che si tratta di un’emergenza medica e non di un problema comportamentale. Questo articolo ripercorre l’argomento nell’ordine di un manuale e chiude con le forme tipiche con cui compare nelle prove.
Che cos’è il delirium
Il delirium, chiamato anche stato confusionale acuto, è un disturbo dell’attenzione e della consapevolezza che si sviluppa in un tempo breve, da ore a pochi giorni, rappresenta un cambiamento rispetto al livello basale, tende a fluttuare nel corso della giornata ed è accompagnato da un’ulteriore alterazione cognitiva, come deficit di memoria, disorientamento, disturbi del linguaggio o della percezione. Per definizione le alterazioni non sono spiegate da un disturbo neurocognitivo preesistente e non insorgono in un contesto di grave riduzione del livello di vigilanza come il coma; e per definizione esiste una prova, dall’anamnesi, dall’esame obiettivo o dagli esami, che il disturbo è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica, di un’intossicazione o di un’astinenza da sostanze, di un farmaco o di più cause combinate. L’aggettivo che riassume il delirium è “acuto e fluttuante”: è questo che lo separa dalla demenza, che è cronica e stabile.
Si riconoscono tre varianti psicomotorie. La forma iperattiva, con agitazione, irrequietezza, allucinazioni e comportamento disturbante, è la più riconosciuta ma non la più frequente. La forma ipoattiva, con sonnolenza, apatia, rallentamento e riduzione dell’eloquio, è più comune nell’anziano, viene spesso scambiata per depressione o semplice stanchezza e ha prognosi peggiore proprio perché non viene riconosciuta. La forma mista alterna le due.
Cause e fisiopatologia
Il delirium è il risultato dell’interazione fra una vulnerabilità di base e uno o più fattori precipitanti. I fattori predisponenti principali sono l’età avanzata, la demenza o il deterioramento cognitivo preesistente, la fragilità, i deficit sensoriali visivi e uditivi, la polifarmacoterapia, l’abuso di alcol, la malnutrizione e la comorbilità multipla. Su un cervello molto vulnerabile basta un fattore lieve, come un’infezione urinaria o un cambiamento di ambiente; su un cervello sano occorre un insulto grave, come una sepsi o un intervento cardiochirurgico. I fattori precipitanti più comuni sono le infezioni, i farmaci (anticolinergici, benzodiazepine, oppioidi, corticosteroidi, e molte altre classi), l’astinenza da alcol o da benzodiazepine, le alterazioni metaboliche (disidratazione, iponatriemia, ipercalcemia, ipoglicemia, insufficienza renale ed epatica), l’ipossia, la chirurgia e l’anestesia, il dolore non controllato, la ritenzione urinaria e la stipsi, la privazione di sonno, l’immobilizzazione e la contenzione fisica, e le lesioni acute del sistema nervoso centrale.
La fisiopatologia non è unitaria. Le ipotesi principali sono il deficit colinergico con eccesso dopaminergico, che spiega la tossicità degli anticolinergici e l’efficacia sintomatica degli antipsicotici; la neuroinfiammazione, con citochine periferiche che attivano la microglia e alterano la trasmissione sinaptica, evidente nel delirium settico e post-operatorio; lo stress ossidativo e il deficit energetico da ipossia e ipoperfusione; l’alterazione del ritmo circadiano e della melatonina. Il substrato comune è una disfunzione diffusa e reversibile delle reti corticali e sottocorticali che sostengono l’attenzione. All’elettroencefalogramma si osserva un rallentamento generalizzato dell’attività di fondo, salvo nel delirium da astinenza alcolica, dove l’attività è accelerata. Per il ripasso di alcune cause metaboliche più frequenti nei quesiti sono utili le schede su iponatriemia e sepsi.
Quadro clinico
Il paziente presenta un deficit dell’attenzione che si manifesta come incapacità a seguire il colloquio, distraibilità, difficoltà a eseguire compiti semplici come contare a ritroso o elencare i mesi all’indietro. Il pensiero è disorganizzato, l’eloquio incoerente o divagante, l’orientamento temporo-spaziale compromesso. Il ciclo sonno-veglia è invertito, con sonnolenza diurna e agitazione notturna, tanto che il peggioramento serale è quasi la regola. Possono comparire illusioni, allucinazioni prevalentemente visive e deliri poco strutturati, spesso a contenuto persecutorio, con paura e tentativi di fuga o di rimozione dei presidi. Le alterazioni emotive sono labili: ansia, paura, irritabilità, apatia, euforia in rapida alternanza. Nella forma ipoattiva tutto questo si riduce a un paziente silenzioso, assopito, che risponde poco e mangia meno, e l’unico segno può essere il cambiamento rispetto al giorno prima riferito dai familiari o dal personale infermieristico.
Alcuni quadri hanno una semeiologia propria: nel delirium tremens da astinenza alcolica compaiono tremore, iperattività autonomica con tachicardia, sudorazione, ipertensione e febbre, allucinazioni visive vivide e rischio di crisi convulsive; nell’encefalopatia epatica il flapping tremor; nell’intossicazione anticolinergica midriasi, cute secca e calda, ritenzione urinaria.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si articola in due passaggi: riconoscere la sindrome e trovarne la causa. Per il riconoscimento lo strumento più usato è il Confusion Assessment Method (CAM), che richiede la presenza di esordio acuto con decorso fluttuante e di disattenzione, più almeno uno fra pensiero disorganizzato e alterato livello di coscienza; esiste una versione per la terapia intensiva. L’anamnesi raccolta da chi conosce il paziente è essenziale per stabilire il livello cognitivo di base. Il secondo passaggio è la ricerca sistematica dei fattori precipitanti: revisione completa dei farmaci, esame obiettivo con attenzione a segni di infezione, disidratazione, globo vescicale e fecaloma, parametri vitali e saturazione, esami ematochimici con emocromo, elettroliti, glicemia, funzione renale ed epatica, calcemia, esame urine, e, secondo il sospetto, radiografia del torace, elettrocardiogramma, emogasanalisi, dosaggio di farmaci e ricerca di sostanze. La neuroimmagine cerebrale è indicata in caso di segni neurologici focali, trauma cranico, terapia anticoagulante o assenza di una causa identificabile; la puntura lombare in caso di sospetta meningoencefalite; l’elettroencefalogramma se si sospetta uno stato epilettico non convulsivo, un’entità spesso sottodiagnosticata nell’anziano confuso.
Diagnosi differenziale
La differenziale più importante è con la demenza, e la chiave sta nel tempo di esordio e nell’attenzione: la demenza ha un esordio insidioso di mesi o anni, un decorso stabile o lentamente progressivo, con attenzione relativamente conservata nelle fasi iniziali e vigilanza normale; il delirium ha esordio acuto, decorso fluttuante e disattenzione centrale. Le due condizioni coesistono spesso, e il delirium sovrapposto a demenza è la situazione più comune in ospedale. La demenza a corpi di Lewy, con fluttuazioni cognitive e allucinazioni visive, è il distrattore più insidioso; per un confronto con la demenza degenerativa più frequente è utile la scheda sulla demenza di Alzheimer. La depressione dell’anziano mima il delirium ipoattivo, ma l’attenzione e la vigilanza sono conservate e l’esordio è più graduale. I disturbi psicotici primari presentano allucinazioni prevalentemente uditive, deliri strutturati, orientamento e attenzione conservati, e insorgono di rado per la prima volta in età avanzata. Vanno infine distinti lo stato epilettico non convulsivo, l’afasia di Wernicke, che può essere scambiata per eloquio confuso, e l’encefalite.
Terapia per principi
Il trattamento del delirium è anzitutto causale: identificare e correggere i fattori precipitanti, sospendere o ridurre i farmaci responsabili, trattare l’infezione, reidratare, correggere gli squilibri elettrolitici, controllare il dolore con analgesici non oppioidi quando possibile, rimuovere il catetere e le vie non necessarie, trattare la ritenzione urinaria e la stipsi, garantire ossigenazione. Il secondo pilastro sono le misure non farmacologiche, che sono anche la base della prevenzione: riorientamento ripetuto con orologio, calendario e presenza dei familiari, occhiali e apparecchi acustici, mobilizzazione precoce, igiene del sonno con riduzione di luce e rumore notturni, idratazione e nutrizione, evitare la contenzione fisica che peggiora l’agitazione e aumenta le lesioni. Programmi multicomponenti di questo tipo riducono l’incidenza del delirium nei pazienti ospedalizzati a rischio.
Il trattamento farmacologico è sintomatico e va riservato all’agitazione grave che mette in pericolo il paziente o impedisce cure indispensabili. Il farmaco di riferimento è un antipsicotico a bassa dose, tipicamente l’aloperidolo o un atipico, per il tempo più breve possibile, tenendo conto del rischio di prolungamento del QT e di effetti extrapiramidali, e con particolare cautela nella demenza a corpi di Lewy e nel parkinsonismo, dove sono controindicati. Le benzodiazepine peggiorano il delirium e vanno evitate, con una eccezione precisa: sono il trattamento di scelta nel delirium da astinenza alcolica o da benzodiazepine, dove all’astinenza da alcol si associa la tiamina per prevenire l’encefalopatia di Wernicke. Non esiste un farmaco che accorci la durata del delirium o ne prevenga l’insorgenza con evidenze solide.
Complicanze e prognosi
Il delirium non è un episodio innocuo. Si associa a maggiore durata della degenza, cadute, lesioni da pressione, disidratazione, polmonite da aspirazione, perdita dell’autonomia funzionale, istituzionalizzazione e aumento della mortalità a breve e lungo termine. Un episodio di delirium accelera il declino cognitivo nei pazienti con demenza e aumenta il rischio di sviluppare demenza in chi non l’aveva; una quota di pazienti non recupera completamente il livello cognitivo precedente. La durata è variabile, da giorni a settimane, e nell’anziano il recupero può richiedere mesi. La forma ipoattiva ha prognosi peggiore per il ritardo diagnostico. La prevenzione, la diagnosi precoce e la rimozione rapida delle cause sono i determinanti principali dell’esito.
Come cade il delirium al concorso
Nelle prove il delirium ritorna con formulazioni prevedibili, che vale la pena riconoscere subito.
- Delirium contro demenza. Il quesito che chiede quale caratteristica distingue le due condizioni: la risposta ruota su esordio acuto, decorso fluttuante e disturbo dell’attenzione.
- Il caso post-operatorio o infettivo. Un anziano che nella seconda notte dopo un intervento diventa agitato, disorientato e allucinato: si chiede la diagnosi, la prima cosa da fare (cercare la causa, rivedere i farmaci) o il farmaco da evitare (benzodiazepine).
- Il delirium tremens. Tempi di comparsa dopo l’ultima assunzione di alcol, quadro autonomico, trattamento con benzodiazepine e tiamina.
- Le classi di farmaci responsabili. Anticolinergici, benzodiazepine, oppioidi nell’anziano; oppure il quesito sulla forma ipoattiva scambiata per depressione.
- Lo strumento di screening. Il CAM e i suoi criteri, oppure l’EEG con rallentamento diffuso.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiutano a fissare queste distinzioni, spiegando per ogni quesito perché la risposta corretta è tale e perché i distrattori non lo sono.
In sintesi
Il delirium è un disturbo acuto e fluttuante dell’attenzione e della consapevolezza, con alterazione cognitiva associata, causato da una condizione medica, da farmaci o da sostanze. Nasce dall’incontro fra vulnerabilità cerebrale e fattori precipitanti, con meccanismi colinergici, infiammatori e metabolici. Si presenta in forma iperattiva, ipoattiva o mista, e la forma ipoattiva è la più trascurata. La diagnosi è clinica con il CAM e impone la ricerca sistematica della causa; la differenziale principale è la demenza. La terapia è causale e non farmacologica, con antipsicotici a bassa dose riservati all’agitazione grave e benzodiazepine da evitare tranne che nell’astinenza. Le complicanze sono gravi e la prevenzione è il vero trattamento. Al concorso compare come confronto con la demenza, come caso clinico post-operatorio, come delirium tremens e come domanda sui farmaci responsabili.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.