Iponatriemia: cause, diagnosi in tre passi e correzione
11 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’iponatriemia è l’alterazione elettrolitica più frequente in ospedale, e una delle più fraintese. Il numero sul referto — un sodio basso — dice pochissimo da solo: la stessa cifra può essere un paziente disidratato da diuretici, uno scompensato pieno d’acqua o un anziano con una polmonite che secerne troppo ormone antidiuretico. Trattarli allo stesso modo è l’errore che il concorso vuole vederti evitare.
Questa è una guida al ragionamento: che cosa significa davvero un sodio basso, come si inquadra in tre passi, e perché la velocità di correzione conta quanto la diagnosi.
Che cos’è l’iponatriemia, e perché è quasi sempre un problema d’acqua
Si parla di iponatriemia quando la concentrazione plasmatica di sodio scende sotto il limite di normalità. La parola chiave è concentrazione: il sodio è basso non perché ne manca, ma quasi sempre perché c’è troppa acqua libera rispetto ai soluti. Nella grande maggioranza dei casi il rene non riesce a eliminare acqua perché l’ormone antidiuretico è alto — per una ragione appropriata, come l’ipovolemia, o inappropriata, come nella SIADH.
Da qui la regola che semplifica tutto: l’iponatriemia si cura gestendo l’acqua, non aggiungendo sale, salvo situazioni precise.
Il primo passo: è vera?
Prima di ragionare sulle cause si misura l’osmolalità plasmatica, perché un sodio basso non sempre significa plasma diluito.
Con osmolalità alta siamo davanti a un’iponatriemia da traslocazione: un soluto osmoticamente attivo — il glucosio nell’iperglicemia grave, il mannitolo — richiama acqua dalle cellule e diluisce il sodio. Si corregge il glucosio, non il sodio.
Con osmolalità normale è una pseudoiponatriemia: un artefatto di laboratorio da iperlipidemia o iperprotidemia marcate.
Con osmolalità bassa l’iponatriemia è vera, ipotonica, ed è quella su cui si ragiona da qui in avanti.
Il secondo passo: quanta acqua c’è nel paziente
La valutazione dello stato volemico è il crocevia della diagnosi, e va fatta con le mani prima che con gli esami: mucose, turgore, pressione in piedi e da sdraiato, giugulari, edemi, peso.
Ipovolemica. Il paziente ha perso sodio e acqua, ma più sodio. Cause renali — diuretici, soprattutto tiazidici, insufficienza surrenalica, nefropatie con perdita di sali — o extrarenali: vomito, diarrea, sequestro nel terzo spazio. La crisi surrenalica è il caso da non dimenticare, perché l’iponatriemia con iperkaliemia e ipotensione è il suo biglietto da visita.
Euvolemica. Acqua in eccesso senza edemi. È il territorio della SIADH, della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, ma anche dell’ipotiroidismo, dell’insufficienza di glucocorticoidi e della polidipsia primaria.
Ipervolemica. Acqua e sodio in eccesso, ma più acqua: scompenso cardiaco, cirrosi, sindrome nefrosica, insufficienza renale avanzata. Qui il volume circolante effettivo è basso nonostante gli edemi, e il rene trattiene tutto.
Il terzo passo: cosa dicono le urine
Due misure chiudono il cerchio. L’osmolalità urinaria dice se il rene sta diluendo come dovrebbe: urine molto diluite significano che l’ormone antidiuretico è soppresso e il problema è un carico d’acqua eccessivo, come nella polidipsia; urine concentrate significano che l’ormone è attivo. Il sodio urinario distingue le perdite renali da quelle extrarenali nella forma ipovolemica e conferma la SIADH nella forma euvolemica, dove il rene, non avendo motivo di trattenere sodio, lo elimina liberamente.
La SIADH è quindi una diagnosi di esclusione con criteri precisi: iponatriemia ipotonica, urine inappropriatamente concentrate, sodio urinario non basso, paziente euvolemico, funzione renale, tiroidea e surrenalica normali, nessun diuretico in corso. Le cause sono tumori — il microcitoma polmonare in testa — malattie polmonari, patologie del sistema nervoso centrale e una lunga lista di farmaci.
I farmaci, la causa che si dimentica
Una parte consistente delle iponatriemie in ospedale e nell’anziano a domicilio è iatrogena, e l’anamnesi farmacologica vale più di molti esami. I diuretici tiazidici sono in cima alla lista: bloccano la diluizione dell’urina nel tubulo distale, e nell’anziano che beve molto e mangia poco possono far crollare il sodio in pochi giorni dall’inizio della terapia. I diuretici dell’ansa, per contro, la causano di rado, perché compromettono anche la concentrazione.
Poi i farmaci che stimolano o potenziano l’ormone antidiuretico: antidepressivi — gli inibitori della ricaptazione della serotonina in particolare, nell’anziano — carbamazepina e oxcarbazepina, alcuni antipsicotici, la ciclofosfamide, gli oppioidi, gli antinfiammatori non steroidei che riducono l’escrezione di acqua libera, e la desmopressina usata per l’enuresi o per la poliuria notturna. Anche l’ecstasy dà iponatriemie acute gravi, per l’effetto sull’ormone sommato al bere compulsivo.
La regola pratica: davanti a un sodio basso senza spiegazione ovvia, la prima domanda è “che cosa ha iniziato a prendere nelle ultime settimane”. Spesso la cura è togliere una compressa.
Come si presenta il paziente
I sintomi dipendono da due cose: quanto è basso il sodio e quanto in fretta è sceso. Un’iponatriemia cronica moderata può essere quasi asintomatica, o dare solo nausea, cefalea, instabilità e cadute nell’anziano. Un’iponatriemia acuta grave produce edema cerebrale: confusione, vomito, sonnolenza, fino alle convulsioni e al coma. Davanti a uno stato epilettico senza spiegazione, il sodio va guardato subito.
La correzione: dove si fanno i danni
Qui sta il punto che il concorso verifica più spesso. Il cervello si adatta all’iponatriemia cronica espellendo soluti; se il sodio risale troppo in fretta, l’acqua esce dalle cellule nervose prima che possano riadattarsi, e il risultato è la mielinolisi osmotica: un danno demielinizzante, spesso pontino, che compare dopo qualche giorno con disartria, disfagia, tetraparesi, e che è in larga parte irreversibile.
Da qui i principi, che valgono più delle cifre:
- nell’iponatriemia grave con sintomi neurologici si usa la soluzione salina ipertonica, in boli controllati, per alzare il sodio di pochi punti e fermare l’edema cerebrale — abbastanza per togliere i sintomi, non per normalizzare il valore;
- nell’iponatriemia cronica la correzione deve essere lenta, con un limite massimo di risalita nelle 24 ore, e i controlli del sodio sono ravvicinati;
- se la correzione è andata troppo in fretta, si riabbassa il sodio con acqua libera e desmopressina: è una manovra prevista, non un’improvvisazione.
Poi la terapia segue la causa: reidratazione con soluzione fisiologica nella forma ipovolemica, restrizione idrica nella SIADH e nelle forme ipervolemiche, sospensione del farmaco responsabile, trattamento della malattia di base. I vaptani, antagonisti del recettore della vasopressina, hanno un ruolo selezionato nella SIADH.
Gli errori da riconoscere
Dare fisiologica a un paziente con SIADH: il rene trattiene l’acqua ed elimina il sodio, e l’iponatriemia peggiora. Restringere i liquidi a un paziente ipovolemico, che ha bisogno esattamente del contrario. Correggere in fretta un’iponatriemia cronica perché “il numero fa paura”. E dimenticare gli altri elettroliti: l’iperkaliemia che accompagna l’insufficienza surrenalica, o l’ipomagnesemia nei pazienti in diuretico, spesso viaggiano insieme.
Come cade l’iponatriemia al concorso
Tre forme. Il caso clinico da classificare: si danno osmolalità, stato volemico e sodio urinario e si chiede la diagnosi — è la SIADH in un anziano con una massa polmonare, o la perdita renale in una donna con tiazidico. La domanda sulla correzione, dove la risposta giusta è sempre quella lenta, salvo i sintomi neurologici gravi. La domanda sulla complicanza, con la mielinolisi che compare giorni dopo una correzione troppo rapida.
Per allenarsi su casi con i numeri dentro, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia riproducono la struttura reale delle domande, compresi i valori di laboratorio da interpretare.
In sintesi
L’iponatriemia è quasi sempre un eccesso d’acqua rispetto ai soluti, mediato dall’ormone antidiuretico. Si inquadra in tre passi — osmolalità plasmatica, stato volemico, urine — e la terapia segue la causa: fisiologica nell’ipovolemia, restrizione idrica nella SIADH e negli stati edematosi. La regola che salva il paziente è la velocità: salina ipertonica solo per i sintomi neurologici gravi, correzione lenta in tutti gli altri casi, perché la mielinolisi osmotica non si ripara.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.