Crisi surrenalica: riconoscerla e trattarla senza aspettare esami
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La crisi surrenalica è lo scompenso acuto dell’insufficienza corticosurrenalica: una condizione in cui il paziente muore per mancanza di un ormone che costa poco e si somministra in un minuto. Per questo è una delle poche emergenze in cui il trattamento precede deliberatamente la conferma diagnostica.
Le cause
Insufficienza surrenalica primitiva
Il danno è nella ghiandola. Mancano sia i glucocorticoidi sia i mineralcorticoidi, e questo spiega la gravità del quadro emodinamico ed elettrolitico. Cause principali:
- adrenalite autoimmune, o malattia di Addison, la più frequente nei paesi occidentali, spesso in contesto di sindromi poliendocrine;
- tubercolosi surrenalica, ancora rilevante su scala mondiale;
- emorragia surrenalica bilaterale, come nella sindrome di Waterhouse-Friderichsen da sepsi meningococcica, o in corso di terapia anticoagulante;
- metastasi bilaterali, infezioni opportunistiche, adrenoleucodistrofia.
Insufficienza secondaria
Il difetto è ipofisario o ipotalamico. La causa di gran lunga più comune è la sospensione brusca di una terapia corticosteroidea prolungata, che ha soppresso l’asse. Qui la produzione di aldosterone, regolata dal sistema renina-angiotensina, è conservata: mancano i glucocorticoidi, l’iperkaliemia è assente e l’iponatriemia è più da diluizione.
I fattori scatenanti
La crisi compare quando un paziente con riserva surrenalica ridotta affronta uno stress:
- infezioni, in primo luogo gastroenteriti con vomito e diarrea, che impediscono anche l’assunzione della terapia orale;
- interventi chirurgici, traumi, ustioni;
- mancato adeguamento della dose sostitutiva nelle giornate di malattia;
- farmaci che accelerano il metabolismo del cortisolo, come rifampicina e alcuni antiepilettici.
Il quadro clinico
Il segno dominante è l’ipotensione che non risponde ai fluidi e alle amine. Si accompagnano:
- astenia profonda, prostrazione;
- nausea, vomito, dolore addominale che può simulare un addome acuto;
- febbre, spesso senza infezione documentata;
- confusione, sonnolenza, fino al coma;
- disidratazione, tachicardia.
Nelle forme primitive croniche si osserva l’iperpigmentazione di cute e mucose, dovuta all’eccesso di ACTH e dei peptidi correlati: pieghe palmari, cicatrici, gengive, areole. È assente nelle forme secondarie, dove anzi la cute è pallida.
Il laboratorio
Il quadro tipico della forma primitiva comprende:
- iponatriemia, quasi costante;
- iperkaliemia, per la carenza di aldosterone: presente nella forma primitiva, assente nella secondaria;
- ipoglicemia, più frequente nei bambini e nelle forme secondarie;
- acidosi metabolica lieve, ipercalcemia occasionale, linfocitosi ed eosinofilia relative;
- insufficienza renale funzionale da deplezione di volume.
Le alterazioni elettrolitiche vanno lette insieme: l’associazione di iponatriemia e iperkaliemia in un paziente ipoteso deve far pensare all’insufficienza surrenalica. Approfondimenti su iperkaliemia e ipokaliemia sono nelle rispettive pagine.
La conferma diagnostica, senza ritardare la terapia
Il momento corretto è: prelievo prima, terapia subito dopo. Si preleva un campione per cortisolo e ACTH plasmatici e si somministra immediatamente idrocortisone, senza attendere il risultato.
Un cortisolo molto basso in una situazione di stress acuto è diagnostico. Il test di stimolo con ACTH sintetico si esegue in fase di stabilità; se occorre trattare prima della diagnosi definitiva si può usare desametasone, che non interferisce con il dosaggio del cortisolo.
Il trattamento
- Idrocortisone endovena, bolo iniziale seguito da somministrazioni ripetute o da infusione continua. È il provvedimento salvavita;
- reidratazione con soluzione fisiologica e glucosata, per correggere insieme deplezione di volume e ipoglicemia;
- correzione degli elettroliti: l’iperkaliemia si risolve in genere con la sola terapia sostitutiva e la reidratazione;
- trattamento del fattore scatenante, in primo luogo l’infezione.
Alle dosi elevate di idrocortisone usate in acuto non serve aggiungere fludrocortisone, perché l’idrocortisone stesso ha attività mineralcorticoide sufficiente. Il fludrocortisone si reintroduce quando si scende alla dose sostitutiva.
Un’avvertenza: l’iponatriemia va corretta con gradualità, perché una risalita troppo rapida del sodio espone alla sindrome da demielinizzazione osmotica, e la sola somministrazione di cortisolo tende già a farlo salire.
La prevenzione: le regole dei giorni di malattia
Ogni paziente in terapia sostitutiva deve conoscere le regole per lo stress:
- raddoppiare o triplicare la dose orale in caso di febbre o malattia intercorrente;
- disporre di idrocortisone iniettabile a domicilio e saperlo somministrare;
- passare alla via parenterale se compare vomito;
- portare con sé una scheda o un braccialetto che segnali la condizione;
- adeguare le dosi prima di interventi e procedure.
Domande frequenti
Si può aspettare il cortisolo prima di trattare?
No. Si preleva il campione e si somministra subito idrocortisone: il ritardo è la principale causa di morte evitabile.
Perché l’iperkaliemia manca nella forma secondaria?
Perché l’aldosterone dipende dal sistema renina-angiotensina e non dall’ACTH: nella forma secondaria la sua produzione è conservata.
Perché compare l’iperpigmentazione?
Per l’eccesso di ACTH e dei peptidi derivati dalla stessa molecola precursore, che stimolano i melanociti. È tipica della forma primitiva.
Serve il fludrocortisone in acuto?
No: alle dosi elevate impiegate, l’idrocortisone ha già attività mineralcorticoide sufficiente.
In sintesi
La crisi surrenalica si sospetta davanti a ipotensione refrattaria con iponatriemia e, nella forma primitiva, iperkaliemia. Il prelievo si fa, ma non si aspetta: l’idrocortisone va somministrato subito, insieme a fluidi e trattamento della causa scatenante. La prevenzione passa dall’educazione del paziente alle regole dei giorni di malattia. Su temi endocrini vicini è utile la pagina sul feocromocitoma, e su quelle metaboliche chetoacidosi diabetica.
Approfondimento esterno: le linee guida della Endocrine Society sull’insufficienza surrenalica primaria contengono schemi di dose e regole per lo stress.