Lupus eritematoso sistemico: guida per il concorso SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il lupus eritematoso sistemico è il prototipo delle malattie autoimmuni sistemiche: può colpire quasi ogni organo, ha un decorso a riacutizzazioni e remissioni e mette alla prova la capacità del medico di tenere insieme segni apparentemente slegati. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento ad alto rendimento, perché unisce immunologia, nefrologia, ematologia, dermatologia e ostetricia, e perché si presta a domande molto precise sugli autoanticorpi, sui farmaci che lo inducono e sulle sue complicanze renali. Saperlo riconoscere in una giovane donna con artralgie, eritema al volto e proteinuria è uno dei classici della prova.
In questa scheda trovi l’essenziale da manuale, organizzato come conviene ripassarlo: definizione, meccanismi, clinica d’organo, diagnosi di laboratorio, terapia per principi, complicanze e, alla fine, i modi in cui l’argomento viene chiesto.
Che cos’è il lupus eritematoso sistemico
Il lupus eritematoso sistemico, abbreviato in LES, è una malattia infiammatoria cronica autoimmune, multisistemica, caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi diretti contro componenti del nucleo cellulare e dalla formazione di immunocomplessi che si depositano nei tessuti, attivano il complemento e provocano danno d’organo. Colpisce in netta prevalenza le donne in età fertile e ha una frequenza e una gravità maggiori in alcune etnie, in particolare nelle popolazioni di origine africana, ispanica e asiatica.
Accanto alla forma sistemica esistono forme limitate alla cute, come il lupus discoide cronico e il lupus cutaneo subacuto, il lupus indotto da farmaci e il lupus neonatale, dovuto al passaggio transplacentare di anticorpi materni. Conoscere queste varianti è utile, perché ciascuna ha un proprio profilo anticorpale.
Cause e fisiopatologia
La causa non è nota, ma il modello condiviso è quello di una predisposizione genetica su cui agiscono fattori ambientali e ormonali. Sul versante genetico pesano alcuni aplotipi HLA e, in modo molto caratteristico, i deficit congeniti delle frazioni precoci del complemento (C1q, C2, C4), che ostacolano la rimozione dei corpi apoptotici e degli immunocomplessi. Fra i fattori scatenanti si ricordano i raggi ultravioletti, che spiegano la fotosensibilità, le infezioni virali, gli estrogeni, il fumo e alcuni farmaci.
Il meccanismo centrale è la perdita della tolleranza verso antigeni nucleari, favorita da una clearance difettosa del materiale apoptotico: acidi nucleici e proteine nucleari restano esposti, stimolano le cellule dendritiche plasmacitoidi a produrre interferone di tipo I e sostengono l’attivazione di linfociti B e T autoreattivi. Gli autoanticorpi che ne derivano formano immunocomplessi circolanti o in situ: è il modello dell’ipersensibilità di tipo III, responsabile della glomerulonefrite, della vasculite e di gran parte delle lesioni cutanee. Le citopenie, invece, dipendono da anticorpi diretti contro le cellule del sangue, quindi da un meccanismo di tipo II. Il consumo di complemento che accompagna le fasi attive spiega la riduzione di C3 e C4.
Il quadro clinico
I sintomi generali, cioè astenia, febbre e calo ponderale, sono frequentissimi e aspecifici. Le manifestazioni d’organo più importanti sono le seguenti.
Cute e mucose. L’eritema a farfalla interessa le guance e il dorso del naso risparmiando i solchi naso-genieni, ed è spesso scatenato dal sole. Si associano fotosensibilità, lesioni discoidi che guariscono con cicatrice e atrofia, alopecia non cicatriziale e ulcere orali tipicamente poco dolenti.
Apparato muscolo-scheletrico. L’artrite è la manifestazione più comune: poliartrite simmetrica delle piccole articolazioni, migrante, non erosiva. Le deformità, quando compaiono, sono riducibili perché dovute a lassità tendinea (artropatia di Jaccoud), a differenza dell’artrite reumatoide.
Rene. La nefrite lupica è la principale determinante della prognosi. Si manifesta con proteinuria, sedimento attivo con cilindri eritrocitari, ipertensione e riduzione della funzione renale, fino a un quadro di sindrome nefrosica o di insufficienza renale rapidamente progressiva. La classificazione istologica distingue sei classi: la forma proliferativa diffusa (classe IV) è la più frequente e la più grave, la forma membranosa (classe V) dà tipicamente sindrome nefrosica.
Sangue. Anemia da malattia cronica o anemia emolitica autoimmune con test di Coombs positivo, leucopenia con linfopenia e piastrinopenia: per inquadrarle è utile avere chiara la classificazione delle anemie.
Sierose, cuore e polmone. Pleurite e pericardite sono comuni. L’endocardite verrucosa non batterica di Libman-Sacks interessa soprattutto la mitrale. L’aterosclerosi accelerata è oggi una delle principali cause di mortalità tardiva.
Sistema nervoso. Il lupus neuropsichiatrico comprende cefalea, crisi epilettiche, psicosi, disturbi cognitivi, ictus e neuropatie.
Una quota di pazienti ha una sindrome da anticorpi antifosfolipidi associata, con trombosi arteriose e venose, aborti ricorrenti, piastrinopenia e livedo reticularis.
Diagnosi
La diagnosi nasce dall’integrazione fra clinica e laboratorio. Gli anticorpi antinucleo (ANA) sono il test di screening: sono positivi nella quasi totalità dei pazienti, quindi molto sensibili, ma poco specifici, perché si trovano anche in altre connettiviti, in infezioni, in epatopatie e in una parte dei soggetti sani. Un ANA negativo rende la diagnosi molto improbabile; un ANA positivo, da solo, non la fa. I criteri classificativi più recenti richiedono infatti la positività degli ANA come criterio d’ingresso e poi assegnano un punteggio ai domini clinici e immunologici.
Gli anticorpi specifici sono due. Gli anti-DNA a doppia elica (anti-dsDNA) sono molto specifici, correlano con l’attività di malattia e con la nefrite. Gli anti-Sm sono i più specifici in assoluto, ma poco sensibili e non correlati all’attività. Altri anticorpi hanno un significato clinico preciso: gli anti-Ro/SSA e anti-La/SSB si associano al lupus cutaneo subacuto, alla sindrome di Sjögren e al lupus neonatale con blocco atrioventricolare congenito; gli anti-istone caratterizzano il lupus da farmaci; gli anticardiolipina, gli anti-beta2-glicoproteina I e il lupus anticoagulant definiscono la componente antifosfolipidica. Una panoramica ordinata è nella scheda sugli autoanticorpi.
Completano il quadro la riduzione di C3 e C4 nelle fasi attive, l’aumento della VES con proteina C reattiva spesso normale o poco elevata (un suo netto rialzo deve far pensare a un’infezione o a una sierosite), l’emocromo, l’esame delle urine con proteinuria e sedimento, la creatinina. Due trabocchetti classici: il lupus anticoagulant allunga l’aPTT in vitro ma è protrombotico in vivo, e gli anticorpi antifosfolipidi possono dare una falsa positività dei test non treponemici per la sifilide. La biopsia renale è indicata quando vi sono segni di interessamento renale, perché la classe istologica guida la terapia.
Diagnosi differenziale
Il lupus va distinto innanzitutto dalle altre connettiviti. L’artrite reumatoide dà un’artrite erosiva e deformante con fattore reumatoide e anticorpi anti-peptidi citrullinati. La connettivite mista ha anticorpi anti-U1-RNP ad alto titolo, fenomeno di Raynaud e mani edematose. La sclerosi sistemica, la sindrome di Sjögren primitiva e la dermatomiosite hanno ciascuna il proprio profilo clinico e anticorpale.
Il lupus indotto da farmaci merita un posto a parte: i responsabili classici sono procainamide, idralazina e isoniazide, a cui si aggiungono minociclina, metildopa e gli inibitori del TNF. Dà artralgie, febbre e sierosite, di rado interessa rene e sistema nervoso, ha anticorpi anti-istone con anti-dsDNA in genere assenti e complemento normale, e regredisce alla sospensione del farmaco.
Vanno poi escluse le infezioni che mimano la malattia (parvovirus B19, HIV, epatiti virali, endocardite), le vasculiti sistemiche, i linfomi, la fibromialgia e, per l’eritema del volto, la rosacea e la dermatite seborroica, che a differenza del lupus coinvolgono i solchi naso-genieni.
Terapia: principi e classi di farmaci
L’obiettivo è la remissione o la bassa attività di malattia con la minima esposizione possibile ai corticosteroidi. Le misure generali comprendono fotoprotezione, astensione dal fumo, controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, vaccinazioni e protezione dell’osso.
L’idrossiclorochina è il farmaco di fondo raccomandato in tutti i pazienti, salvo controindicazioni: riduce le riacutizzazioni, il danno d’organo e il rischio trombotico, ed è sicura in gravidanza. Richiede un controllo oculistico periodico per il rischio di retinopatia. I FANS servono per artralgie e sierositi lievi, con prudenza nel paziente con nefrite. I corticosteroidi controllano rapidamente le fasi attive, in boli endovenosi nelle forme gravi, ma vanno ridotti appena possibile.
Gli immunosoppressori si scelgono in base all’organo: metotrexato e azatioprina nelle forme articolari e cutanee o come mantenimento; micofenolato mofetile o ciclofosfamide per l’induzione nella nefrite proliferativa e nelle forme neurologiche gravi; inibitori della calcineurina in casi selezionati. Fra i farmaci biologici, belimumab blocca il fattore di sopravvivenza dei linfociti B, anifrolumab il recettore dell’interferone di tipo I, mentre rituximab è riservato alle forme refrattarie. Nella nefrite si aggiungono i bloccanti del sistema renina-angiotensina come antiproteinurici. In presenza di sindrome da antifosfolipidi con eventi trombotici è indicata l’anticoagulazione a lungo termine con antagonisti della vitamina K.
La gravidanza va programmata in fase di remissione stabile. Sono compatibili idrossiclorochina, azatioprina e basse dosi di steroide; sono teratogeni e vanno sospesi in anticipo metotrexato, micofenolato e ciclofosfamide. Nelle donne con anti-Ro/SSA si sorveglia il feto per il rischio di blocco cardiaco congenito.
Complicanze
La nefrite lupica può evolvere verso la malattia renale cronica terminale e, nelle riacutizzazioni, presentarsi come insufficienza renale acuta. Le infezioni, favorite dalla malattia e dall’immunosoppressione, sono la principale causa di morte nei primi anni; più tardi prevalgono gli eventi cardiovascolari da aterosclerosi accelerata. Altre complicanze da ricordare sono le trombosi e la patologia ostetrica della sindrome da antifosfolipidi (aborti, preeclampsia, ritardo di crescita), l’osteoporosi e la necrosi avascolare della testa del femore da steroidi, la retinopatia da antimalarici, l’emorragia alveolare e un modesto aumento del rischio di linfoma.
Come cade il lupus eritematoso sistemico al concorso
Le domande sul lupus eritematoso sistemico seguono alcuni schemi ricorrenti.
- Il caso clinico della giovane donna. Artralgie delle mani, eritema malare dopo l’esposizione al sole, ulcere orali, leucopenia e proteinuria: si chiede la diagnosi o l’esame più utile per confermarla.
- Gli autoanticorpi. Il più sensibile (ANA), il più specifico (anti-Sm), quello che segue l’attività e la nefrite (anti-dsDNA), quello del lupus da farmaci (anti-istone), quello del lupus neonatale (anti-Ro/SSA).
- Il lupus da farmaci. Paziente in terapia con idralazina, procainamide o isoniazide con febbre, artralgie e pleurite: la risposta attesa è la sospensione del farmaco.
- Il rene. Quale classe istologica è la più frequente e grave, quando fare la biopsia, quale andamento hanno C3 e C4 in fase attiva.
- La gravidanza e gli antifosfolipidi. Aborti ricorrenti, trombosi e aPTT allungato nella stessa paziente; farmaci consentiti e farmaci vietati in gravidanza.
Gli errori tipici sono tre: considerare gli ANA specifici, descrivere l’artrite lupica come erosiva e dimenticare che l’idrossiclorochina spetta a tutti i pazienti. Un buon modo per fissare queste distinzioni è lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta errata viene spiegata.
In sintesi
Il lupus eritematoso sistemico è una malattia autoimmune multisistemica, tipica della donna in età fertile, sostenuta da autoanticorpi antinucleari e da immunocomplessi che attivano il complemento. Eritema a farfalla, fotosensibilità, artrite non erosiva, sierositi, citopenie, nefrite e manifestazioni neuropsichiatriche ne compongono il quadro. Gli ANA sono sensibili ma poco specifici; anti-dsDNA e anti-Sm sono specifici, e i primi seguono l’attività di malattia insieme al calo del complemento. La biopsia renale guida la terapia della nefrite. L’idrossiclorochina è il farmaco di fondo per tutti, i corticosteroidi si usano alla dose minima efficace, immunosoppressori e biologici si scelgono in base all’organo colpito. Infezioni, danno renale ed eventi cardiovascolari condizionano la prognosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.