ECG dello sportivo: reperti normali e patologici
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’ECG dello sportivo è l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni registrato in un atleta e interpretato tenendo conto degli adattamenti indotti dall’allenamento. È lo strumento cardine della visita di idoneità, economico e ripetibile, ma richiede una lettura diversa da quella del paziente sedentario: molti reperti che in ambulatorio farebbero scattare un approfondimento sono normali in un fondista, mentre altri, apparentemente minori, possono essere la prima traccia di una cardiopatia a rischio di morte improvvisa. Al Concorso SSM le domande su questo tema sono frequenti e spesso basate su un tracciato descritto a parole.
Che cos’è l’ECG dello sportivo
Non esiste un esame diverso per l’atleta: la registrazione è identica a quella standard. Ciò che cambia è la chiave interpretativa. Nel corso degli anni la comunità scientifica ha elaborato criteri internazionali condivisi che dividono i reperti in tre gruppi: quelli considerati normali e legati all’allenamento, quelli di confine che isolati non richiedono indagini ma associati fra loro sì, e quelli anormali, che impongono sempre un approfondimento perché possono indicare una malattia cardiaca.
Lo scopo dell’ECG dello sportivo è duplice: evitare di sospendere atleti sani per reperti fisiologici e, al tempo stesso, intercettare cardiomiopatie, canalopatie e vie accessorie che possono esordire con un arresto cardiaco durante lo sforzo. È lo strumento di screening su cui si basa il modello italiano di visita agonistica.
Fisiopatologia dei reperti da allenamento
Gli adattamenti elettrocardiografici dell’atleta hanno due origini. La prima è il rimodellamento strutturale del cuore atletico: l’aumento della massa e delle dimensioni ventricolari si traduce in voltaggi più ampi del QRS. La seconda è l’aumento del tono vagale a riposo, che rallenta il nodo del seno e la conduzione atrioventricolare e modifica la ripolarizzazione.
Ne derivano reperti tipici: bradicardia sinusale anche marcata, aritmia sinusale respiratoria, ritmo atriale ectopico o giunzionale di scappamento, blocco AV di primo grado e blocco AV di secondo grado tipo Mobitz 1, ripolarizzazione precoce con sopraslivellamento del punto J, criteri di voltaggio isolati per ipertrofia ventricolare sinistra e blocco di branca destra incompleto. Un elemento che conferma la natura vagale di questi reperti è la loro scomparsa con lo sforzo o con l’iperventilazione, quando il tono simpatico aumenta.
Negli atleti di origine africana o afro-caraibica è descritto un pattern di ripolarizzazione particolare nelle precordiali anteriori, con sopraslivellamento del punto J seguito da onde T negative, considerato una variante dell’adattamento quando limitato alle derivazioni da V1 a V4 e in assenza di altri segni sospetti.
Reperti di confine e reperti anormali
Fra i reperti di confine rientrano la deviazione assiale sinistra o destra, l’ingrandimento atriale e il blocco di branca destra completo. Presi singolarmente non richiedono altro; quando se ne associano due o più, l’indicazione cambia e si procede con accertamenti. Per ripassare il tema conviene rivedere la deviazione assiale all’ECG.
I reperti anormali sono quelli da sapere a memoria. Le onde T negative nelle derivazioni laterali o inferolaterali sono il segnale più importante, perché possono precedere di anni la comparsa del fenotipo della cardiomiopatia ipertrofica. Le onde T negative anteriori oltre il territorio atteso, soprattutto se associate ad onde epsilon, orientano verso la cardiomiopatia aritmogena. Fanno parte dello stesso gruppo la depressione del tratto ST, le onde Q patologiche, il blocco di branca sinistro completo, il ritardo di conduzione intraventricolare marcato, la preeccitazione ventricolare da sindrome di Wolff-Parkinson-White, il QT lungo, l’intervallo QT corto, il pattern di tipo 1 della sindrome di Brugada, la bradicardia sinusale estrema, il Mobitz 2 e il blocco atrioventricolare completo, le extrasistoli ventricolari frequenti o in coppie e le tachiaritmie atriali sostenute.
Valutazione clinica e strumentale dopo l’ECG
Un ECG dello sportivo anormale non è una diagnosi: è un’indicazione ad approfondire. Il primo passo è ritornare all’anamnesi personale e familiare e all’esame obiettivo, perché un reperto in un atleta con sincope da sforzo o con un parente deceduto improvvisamente ha un peso diverso da quello di un atleta asintomatico senza storia.
Il secondo livello dipende dal sospetto. L’ecocardiogramma valuta morfologia e funzione; il test da sforzo verifica il comportamento dei reperti durante l’esercizio, per esempio la scomparsa della preeccitazione o l’accorciamento del QT; l’Holter ECG quantifica le aritmie, idealmente includendo una seduta di allenamento. La risonanza magnetica cardiaca è decisiva quando le onde T negative persistono con un’ecocardiografia normale o dubbia, perché può mostrare un’ipertrofia segmentaria o fibrosi non visibili con gli ultrasuoni. Nella preeccitazione si valuta lo studio elettrofisiologico, nel pattern di Brugada sospetto il test farmacologico specialistico, nelle canalopatie la genetica.
Per chi deve consolidare le basi, un ripasso dell’ECG normale e di come leggere un ECG in modo sistematico è il punto di partenza obbligato: frequenza, ritmo, asse, intervalli, morfologia del QRS e ripolarizzazione, sempre nello stesso ordine.
Diagnosi differenziale: le trappole più comuni
La ripolarizzazione precoce dell’atleta va distinta dal sopraslivellamento del tratto ST da ischemia acuta e dalla pericardite: nell’atleta il quadro è stabile, asintomatico, con concavità verso l’alto e senza immagine speculare. Il blocco di branca destra incompleto va distinto dal pattern di Brugada, nel quale il sopraslivellamento in V1 e V2 ha una morfologia “a tenda” seguita da onde T negative. La bradicardia vagale va distinta dalla malattia del nodo del seno, sospettabile quando la frequenza non sale adeguatamente sotto sforzo o compaiono pause sintomatiche.
I voltaggi elevati isolati sono un reperto da allenamento, mentre un’ipertrofia che si accompagna a onde T negative, depressione del tratto ST od onde Q patologiche suggerisce una cardiomiopatia. Infine, un intervallo QT misurato su una bradicardia marcata può risultare falsamente alterato dalla correzione per frequenza: in caso di dubbio conviene ripetere la misura a una frequenza più vicina a quella di riposo standard o valutarla durante il recupero dopo lo sforzo.
Gestione, prevenzione ed errori tipici
La gestione segue lo schema: reperto normale, nessuna indagine; reperti di confine isolati, nessuna indagine; più reperti di confine o un reperto anormale, approfondimento mirato prima del giudizio di idoneità. In attesa degli accertamenti l’atleta con un reperto potenzialmente grave viene di norma sospeso dallo sforzo intenso, per prudenza.
Sul piano della prevenzione, l’ECG ripetuto nel tempo ha un valore aggiunto: confrontare il tracciato con quelli degli anni precedenti permette di cogliere la comparsa di un reperto nuovo, che vale molto più di un reperto stabile da sempre. Gli errori tipici sono quattro: considerare fisiologiche le onde T negative laterali; sospendere un atleta per una bradicardia asintomatica o un blocco AV di primo grado che si risolvono sotto sforzo; non misurare l’intervallo QT o misurarlo male; ignorare una preeccitazione intermittente pensando che non abbia rilevanza. Nessuno di questi errori è raro, e tutti sono stati oggetto di domande.
Come cade l’ECG dello sportivo al concorso
Al concorso l’ECG dello sportivo viene proposto soprattutto in due modi. Il primo è la domanda di classificazione: viene descritto un reperto in un atleta asintomatico e si chiede se sia fisiologico o richieda un approfondimento. Le risposte esatte si ottengono applicando le tre categorie: normale, di confine, anormale. Il secondo è il caso clinico completo, con un atleta, un reperto e la richiesta del passo successivo; qui la risposta corretta è di solito l’esame che chiarisce il sospetto specifico, non una sequenza di esami a caso né la rassicurazione.
Una buona preparazione richiede di aver visto e commentato molti esempi, perché le varianti sono infinite ma gli schemi di ragionamento sono pochi. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per allenare questo tipo di lettura, con la spiegazione di ogni opzione e i rimandi alla teoria.
In sintesi
L’ECG dello sportivo è un ECG standard letto con criteri specifici per l’atleta. Bradicardia, aritmia sinusale, blocchi AV minori, ripolarizzazione precoce, voltaggi elevati isolati e blocco di branca destra incompleto sono adattamenti da allenamento. Deviazioni assiali, ingrandimenti atriali e blocco di branca destra completo sono di confine e contano se associati. Onde T negative laterali, depressione del tratto ST, onde Q patologiche, blocco di branca sinistro, preeccitazione, QT alterato, pattern di Brugada e aritmie complesse sono anormali e impongono un approfondimento con ecocardiogramma, test da sforzo, Holter e risonanza. Al concorso premia chi applica questa classificazione con metodo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.