Deviazione assiale all’ECG: cause di deviazione a sinistra e a destra
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La deviazione assiale e’ lo spostamento dell’asse elettrico
del cuore fuori dai valori normali. Riconoscerla richiede pochi secondi e
restringe subito il campo delle ipotesi, perche’ le cause di deviazione a
sinistra e quelle di deviazione a destra sono elenchi brevi e ben distinti.
Che cosa e’ l’asse elettrico
E’ la direzione media del vettore di depolarizzazione ventricolare sul
piano frontale, quello descritto dalle derivazioni periferiche. Il valore
normale nell’adulto e’ compreso indicativamente fra meno 30 e piu’ 90 gradi.
Oltre meno 30 si parla di deviazione assiale sinistra, oltre piu’ 90 di
deviazione assiale destra. Valori estremi, oltre meno 90 o oltre piu’ 180,
descrivono l’asse cosiddetto indeterminato o nella terra di nessuno.
Come si riconosce in pochi secondi
Il metodo rapido guarda due sole derivazioni: la prima e aVF.
QRS positivo in prima e positivo in aVF: asse normale.
QRS positivo in prima e negativo in aVF: possibile
deviazione sinistra. Per confermarla si guarda la seconda derivazione: se
anche li’ il QRS e’ negativo, la deviazione sinistra e’ certa; se e’ positivo,
l’asse e’ ancora nei limiti bassi della norma.
QRS negativo in prima e positivo in aVF: deviazione
destra.
QRS negativo in entrambe: asse estremo.
Un metodo alternativo e’ cercare la derivazione in cui il QRS e’ piu’
isodifasico: l’asse e’ all’incirca perpendicolare a quella derivazione. E’
piu’ preciso e piu’ lento, e conviene tenerlo per i casi dubbi.
Cause di deviazione assiale sinistra
Emiblocco anteriore sinistro. E’ la causa piu’ frequente
in assoluto. Il fascicolo anteriore della branca sinistra non conduce,
l’attivazione procede dal fascicolo posteriore verso l’alto e a sinistra, e
l’asse si sposta di conseguenza. I criteri classici sono asse fra meno 45 e
meno 90, morfologia qR in prima e aVL, rS nelle derivazioni inferiori, con QRS
di durata non aumentata in modo significativo.
Ipertrofia ventricolare sinistra. Puo’ deviare l’asse, ma
in modo meno marcato dell’emiblocco.
Infarto inferiore pregresso. La perdita di forze
elettriche dirette in basso sposta il vettore risultante verso l’alto.
Cause posizionali. Obesita’, gravidanza avanzata, ascite:
il diaframma risale e il cuore si orizzontalizza.
Alcune preeccitazioni e i ritmi da stimolazione
ventricolare.
Cause di deviazione assiale destra
Ipertrofia ventricolare destra. E’ la causa a cui pensare
per prima nell’adulto, e rimanda alle condizioni che sovraccaricano il
ventricolo destro: ipertensione polmonare, valvulopatie, cardiopatie
congenite.
Malattia polmonare cronica. Il cuore polmonare cronico si
accompagna spesso a deviazione destra, insieme ad altri segni come l’onda P
polmonare.
Embolia polmonare acuta. Puo’ produrre deviazione destra,
nell’ambito del quadro di sovraccarico acuto del ventricolo destro.
Emiblocco posteriore sinistro. Raro, e diagnosi di
esclusione: si pone solo dopo aver escluso le cause piu’ comuni di deviazione
destra.
Infarto laterale pregresso.
Cause fisiologiche. Nel neonato e nel bambino piccolo la
deviazione destra e’ normale, perche’ alla nascita il ventricolo destro e’
dominante; il soggetto longilineo puo’ avere un asse verticale.
Perche’ e’ utile e dove si sbaglia
L’asse da solo non fa una diagnosi, ma orienta e soprattutto non
costa nulla: e’ un dato che si ricava in pochi secondi da ogni
tracciato. Il suo valore sta nel restringere l’elenco delle ipotesi prima
ancora di guardare il resto.
L’errore piu’ frequente e’ considerare patologica ogni deviazione: nel
bambino la deviazione destra e’ attesa, e in gravidanza o nell’obesita’ la
deviazione sinistra puo’ essere del tutto posizionale. Il secondo errore e’
diagnosticare un emiblocco posteriore sinistro senza aver prima escluso
l’ipertrofia destra e le cause polmonari, che sono molto piu’ comuni.
Un caso, passo per passo
Un uomo di sessantotto anni, iperteso, esegue un elettrocardiogramma. Il QRS
e’ positivo in prima, negativo in aVF e negativo in seconda. La durata del QRS
e’ normale. In prima e aVL si osserva una morfologia qR, nelle inferiori una
rS.
Primo passaggio. Il metodo rapido: positivo in prima,
negativo in aVF, e la seconda conferma. C’e’ deviazione assiale sinistra.
Secondo passaggio. La durata del QRS e’ normale: non si
tratta di un blocco di branca completo.
Terzo passaggio. La morfologia qR in prima e aVL con rS
nelle inferiori corrisponde ai criteri dell’emiblocco anteriore sinistro, che
e’ anche la causa piu’ probabile in questo contesto.
Quarto passaggio. Il reperto va inserito nel quadro: da
solo non richiede terapia, ma va letto insieme al resto del tracciato e alla
storia clinica del paziente iperteso.
Le domande che si sbagliano piu’ spesso
Fermarsi alla prima e ad aVF. Senza la conferma della
seconda derivazione si classificano come deviazione sinistra anche assi
normali.
Dimenticare le cause posizionali. Obesita’ e gravidanza
compaiono nel testo del quesito come dettaglio e sono la risposta.
Il neonato. La deviazione destra nel primo periodo di vita
e’ fisiologica.
Confondere emiblocco e blocco di branca. Il primo non
allarga il QRS in modo significativo, il secondo si’.
Il significato dell’asse e il metodo di misura sono descritti in
asse elettrico
cardiaco, e la lettura completa del tracciato in
come leggere un
ECG.
Gli emiblocchi, in dettaglio
Poiche’ l’emiblocco anteriore sinistro e’ la causa piu’ frequente di
deviazione assiale sinistra, vale la pena conoscerne bene i criteri.
La branca sinistra si divide in un fascicolo anteriore, sottile e con
irrorazione da un solo ramo coronarico, e un fascicolo posteriore, piu’
robusto e con doppia irrorazione. Questa asimmetria anatomica spiega perche’
l’emiblocco anteriore sia comune e quello posteriore raro.
Nell’emiblocco anteriore sinistro l’attivazione parte dal
fascicolo posteriore e procede in alto e a sinistra: asse fra meno 45 e meno
90 gradi, qR in prima e aVL, rS nelle derivazioni inferiori, QRS non
significativamente allargato.
Nell’emiblocco posteriore sinistro avviene il contrario:
asse deviato a destra, rS in prima e aVL, qR nelle inferiori. Poiche’ molte
altre condizioni deviano l’asse a destra, la diagnosi si pone solo dopo aver
escluso ipertrofia ventricolare destra, malattia polmonare e le cause
posizionali.
Il blocco bifascicolare e trifascicolare
Un emiblocco associato a blocco di branca destra costituisce un blocco
bifascicolare: la conduzione verso i ventricoli avviene attraverso un solo
fascicolo residuo. Se a questo si aggiunge un allungamento del PR si parla di
blocco trifascicolare, anche se il termine e’ impreciso.
Il significato clinico e’ che la riserva di conduzione e’ ridotta, e questo
entra nella valutazione del rischio di blocco atrioventricolare completo. E’
uno dei punti in cui la lettura dell’asse smette di essere un esercizio e
diventa una informazione prognostica. I gradi di blocco sono descritti in
blocco
atrioventricolare.
L’asse nelle situazioni particolari
Neonato e lattante. L’asse e’ fisiologicamente deviato a
destra, perche’ durante la vita fetale il ventricolo destro lavora contro le
resistenze sistemiche ed e’ ipertrofico. Nei mesi successivi l’asse migra
progressivamente verso i valori dell’adulto.
Gravidanza. L’utero gravido solleva il diaframma e
orizzontalizza il cuore, con tendenza alla deviazione sinistra.
Destrocardia. L’asse risulta deviato a destra in modo
estremo, con progressione anomala delle onde R nelle precordiali: e’ il quadro
che si corregge invertendo gli elettrodi, e riconoscerlo evita diagnosi
fantasiose.
Scambio degli elettrodi degli arti. Produce assi
apparentemente impossibili ed e’ molto piu’ frequente della destrocardia: il
sospetto nasce quando l’asse non e’ compatibile con il quadro clinico.
Quanto conta l’asse, davvero
Da solo poco, in combinazione molto. Una deviazione assiale destra isolata
in un giovane longilineo e’ quasi sempre priva di significato; la stessa
deviazione in un paziente dispnoico con onda P polmonare e onde S profonde
nelle precordiali sinistre descrive un sovraccarico destro.
La regola pratica e’ leggere l’asse come primo filtro e poi verificarlo
contro il resto del tracciato e contro il paziente. Un asse anomalo che non
trova conferma in nulla e’ spesso posizionale o tecnico.
Domande frequenti
Come si riconosce l’asse in pochi secondi?
Si guardano prima e aVF. Entrambe positive: asse normale. Prima positiva e aVF negativa: si controlla la seconda derivazione, e se anche quella e’ negativa c’e’ deviazione sinistra. Prima negativa e aVF positiva: deviazione destra. Entrambe negative: asse estremo.
Una deviazione assiale e’ sempre patologica?
No. Nel neonato e nel lattante la deviazione destra e’ fisiologica, perche’ alla nascita il ventricolo destro e’ dominante. Nell’obesita’, in gravidanza e in presenza di ascite la deviazione sinistra puo’ essere puramente posizionale.
Qual e’ la causa piu’ frequente di deviazione a sinistra?
L’emiblocco anteriore sinistro, riconoscibile per asse fra meno 45 e meno 90 gradi, morfologia qR in prima e aVL, rS nelle derivazioni inferiori, con QRS non significativamente allargato.
E di deviazione a destra?
Nell’adulto l’ipertrofia ventricolare destra e le condizioni che la producono: ipertensione polmonare, malattia polmonare cronica, cardiopatie congenite. L’emiblocco posteriore sinistro e’ raro e si diagnostica per esclusione.
L’asse basta a fare una diagnosi?
Mai da solo. E’ un filtro rapido che restringe le ipotesi e va poi verificato con il resto del tracciato e con il paziente. Un asse anomalo senza riscontro in nulla e’ spesso posizionale o dovuto a uno scambio degli elettrodi degli arti.
Il metodo isodifasico, per i casi dubbi
Quando il metodo rapido lascia incerti conviene passare al secondo: si cerca
la derivazione periferica in cui il QRS e’ piu’ vicino a essere isodifasico,
cioe’ con deflessione positiva e negativa di ampiezza simile. L’asse elettrico
e’ all’incirca perpendicolare a quella derivazione.
Per capire da quale dei due lati si guarda una derivazione perpendicolare a
quella isodifasica: se li’ il QRS e’ positivo, l’asse punta in quella
direzione. E’ piu’ lento del metodo a due derivazioni ma da’
un’approssimazione numerica invece di una semplice categoria, ed e’ utile
quando l’asse sta al confine fra normale e deviato.
L’asse nel piano orizzontale
Quanto detto finora riguarda il piano frontale, quello delle derivazioni
periferiche. Le precordiali descrivono il piano orizzontale, e li’
l’informazione analoga e’ la progressione dell’onda R con la posizione della
zona di transizione, cioe’ dove il QRS passa da prevalentemente negativo a
prevalentemente positivo.
Una transizione spostata ha significati diversi e si legge insieme all’asse
frontale: le due informazioni descrivono la stessa rotazione del cuore da due
punti di vista. Una mancata progressione dell’onda R nelle precordiali, per
esempio, entra nella diagnosi differenziale dell’infarto anteriore
pregresso.
Perche’ esiste un asse, in due righe
Ogni cellula che si depolarizza genera un piccolo vettore elettrico. La
somma di tutti i vettori in un dato istante e’ un vettore risultante, e la
media dei vettori risultanti durante la depolarizzazione ventricolare e’
l’asse elettrico.
Poiche’ la massa del ventricolo sinistro e’ molto maggiore di quella del
destro, l’asse punta normalmente in basso e a sinistra. Ogni volta che
qualcosa cambia questo equilibrio – una massa che aumenta, una zona che non
conduce, una parete che non e’ piu’ elettricamente attiva, una posizione del
cuore diversa – l’asse si sposta. E’ per questo che un dato cosi’ semplice
porta tanta informazione.
Come si allena questo argomento
Argomenti come questo si fissano con i quesiti: riconoscere un quadro e’ un
gesto, e i gesti si allenano ripetendoli. Le simulazioni commentate sono nella
piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.