Concorso SSM

Ecocardiogramma: proiezioni, valori e reperti per la SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’ecocardiogramma è l’esame che ha trasformato la cardiologia da disciplina auscultatoria a disciplina visiva: in pochi minuti mostra le dimensioni delle camere, la funzione contrattile, le valvole, il pericardio e le pressioni stimate del circolo polmonare, senza radiazioni e al letto del paziente. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che collega la fisiologia cardiovascolare alla clinica dello scompenso, delle valvulopatie, delle cardiomiopatie e delle emergenze come il tamponamento e l’embolia polmonare, e i quesiti lo propongono come “esame di scelta” o come reperto descritto da interpretare. In questo articolo troverai principi fisici, modalità di esecuzione, proiezioni standard, schema di lettura, valori normali, quadri patologici, limiti e forme tipiche di domanda.

Che cos’è l’ecocardiogramma

L’ecocardiogramma è un’ecografia del cuore che utilizza ultrasuoni emessi da una sonda settoriale a bassa frequenza, capace di attraversare gli spazi intercostali. Integra diverse modalità. La modalità bidimensionale (2D) fornisce immagini in tempo reale delle strutture in movimento. La modalità M-mode registra il movimento di una singola linea nel tempo con altissima risoluzione temporale, utile per misurare spessori, diametri e l’escursione dei lembi valvolari. Il Doppler pulsato e continuo misura la velocità del sangue e, attraverso l’equazione di Bernoulli semplificata (gradiente di pressione uguale a quattro volte il quadrato della velocità), consente di stimare i gradienti transvalvolari e le pressioni intracavitarie. Il Doppler colore sovrappone alla 2D una mappa dei flussi e rende visibili rigurgiti e shunt. Il Doppler tissutale e lo strain studiano la velocità e la deformazione del miocardio, utili nella valutazione della funzione diastolica e della disfunzione subclinica.

Le indicazioni sono molto ampie: soffio cardiaco di nuovo riscontro, dispnea e sospetto di scompenso, dolore toracico con ECG non diagnostico, valutazione dopo infarto, ipertensione arteriosa con sospetta cardiopatia ipertensiva, fibrillazione atriale, sincope, embolia polmonare con instabilità, febbre con sospetto di endocardite, sospetto versamento pericardico o tamponamento, cardiomiopatie e loro screening familiare, valutazione pre-chemioterapia con farmaci cardiotossici, cardiopatie congenite. Per l’inquadramento dello scompenso è il primo esame dopo l’ECG e il dosaggio dei peptidi natriuretici, come illustrato nella pagina dedicata allo scompenso cardiaco.

Come si esegue: proiezioni e finestre acustiche

L’esame transtoracico si esegue con il paziente in decubito laterale sinistro, che avvicina il cuore alla parete, con l’ECG collegato per sincronizzare le immagini con il ciclo cardiaco. Le finestre acustiche standard sono quattro. La finestra parasternale, nel terzo-quarto spazio intercostale sinistro, fornisce l’asse lungo (ventricolo sinistro, setto, valvola aortica e mitrale, atrio sinistro, radice aortica) e l’asse corto ai vari livelli (valvola aortica con i tre lembi, valvola mitrale a “bocca di pesce”, muscoli papillari, apice), su cui si valuta la cinetica segmentaria. La finestra apicale, all’itto della punta, fornisce le proiezioni quattro camere, cinque camere (con il tratto di efflusso aortico), due camere e tre camere, indispensabili per volumi, frazione di eiezione e Doppler dei flussi mitralico e aortico. La finestra sottocostale è preziosa nel paziente con enfisema, nel ventilato e nell’urgenza, perché mostra le quattro camere, il pericardio e la vena cava inferiore, la cui dimensione e collassabilità inspiratoria stimano la pressione atriale destra. La finestra soprasternale permette di vedere l’arco aortico e i vasi epiaortici.

L’ecocardiogramma transesofageo, con sonda introdotta in esofago, offre immagini ad alta risoluzione dell’atrio sinistro e dell’auricola, delle valvole e dell’aorta toracica, ed è l’esame di scelta per la ricerca di trombi auricolari prima della cardioversione, per le vegetazioni endocarditiche dubbie, per le protesi valvolari e per la dissezione aortica. L’ecocardiografia da stress, farmacologica o da sforzo, studia l’ischemia inducibile e la riserva contrattile. L’ecocardiografia con contrasto migliora la definizione dei bordi endocardici e l’identificazione dei trombi apicali.

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

Un referto ecocardiografico completo segue un ordine fisso, e imparare quell’ordine aiuta anche a interpretare i quesiti.

1. Ventricolo sinistro: diametri telediastolico e telesistolico, spessori di setto e parete posteriore, massa, geometria (ipertrofia concentrica o eccentrica), volumi, frazione di eiezione con metodo biplano di Simpson, cinetica segmentaria per i 17 segmenti.
2. Funzione diastolica: rapporto E/A del flusso mitralico, velocità e’ al Doppler tissutale, rapporto E/e’, volume atriale sinistro indicizzato, velocità del rigurgito tricuspidale.
3. Ventricolo destro: dimensioni, spessore di parete, funzione (TAPSE, S’ tissutale), rapporto con il ventricolo sinistro.
4. Atri: volume dell’atrio sinistro indicizzato, dimensioni dell’atrio destro, setto interatriale.
5. Valvole: morfologia (spessore, calcificazioni, prolasso, vegetazioni), stenosi (area, gradiente medio, velocità massima) e rigurgito (grado da lieve a severo con criteri quantitativi) per ciascuna delle quattro valvole.
6. Aorta: diametri della radice e dell’ascendente, bicuspidia, dissezione.
7. Pericardio: presenza e quantità di versamento, segni di tamponamento, ispessimento.
8. Pressioni polmonari e vena cava inferiore: stima della pressione sistolica polmonare dalla velocità del rigurgito tricuspidale sommata alla pressione atriale destra.
9. Masse e shunt: trombi, mixomi, vegetazioni, forame ovale pervio, difetti settali.

Valori e reperti normali

Nell’adulto la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è normale sopra il 52-54%, lievemente ridotta fra il 41 e il 51%, moderatamente ridotta fra il 30 e il 40% e severamente ridotta sotto il 30%, con lievi differenze fra le linee guida. Lo spessore di setto e parete posteriore in diastole è inferiore a 11-12 mm, e valori superiori definiscono l’ipertrofia. Il diametro telediastolico del ventricolo sinistro è in genere inferiore a 55-58 mm nell’uomo e a 52 mm nella donna, ma i valori vanno sempre indicizzati per la superficie corporea. L’atrio sinistro ha un volume indicizzato inferiore a 34 ml/m². Le valvole hanno lembi sottili e mobili, senza rigurgiti significativi, anche se un minimo rigurgito tricuspidale, mitralico o polmonare è fisiologico e frequente nei giovani. La vena cava inferiore ha diametro inferiore a 21 mm e collassa oltre il 50% in inspirazione, corrispondendo a una pressione atriale destra normale. La pressione sistolica polmonare stimata è inferiore a 35 mmHg a riposo. Il pericardio è sottile e privo di versamento, o al massimo con un velo fisiologico.

Reperti patologici principali e quadri tipici

Nello scompenso a frazione di eiezione ridotta il ventricolo sinistro è dilatato, con pareti sottili o normali e ipocinesia diffusa; nello scompenso a frazione preservata la frazione di eiezione è conservata ma il ventricolo è ipertrofico, l’atrio sinistro è dilatato e gli indici diastolici sono alterati. Nella cardiopatia ischemica l’acinesia o l’ipocinesia segmentaria segue un territorio coronarico e nella fase cronica la parete si assottiglia e diventa iperecogena; il trombo apicale e l’aneurisma sono complicanze da cercare. Nella cardiomiopatia ipertrofica l’ipertrofia è spesso asimmetrica a carico del setto, con movimento sistolico anteriore della mitrale e gradiente dinamico nel tratto di efflusso, come approfondito nella pagina su cardiomiopatia ipertrofica. Nella cardiomiopatia dilatativa tutte le camere sono dilatate con disfunzione globale; nell’amiloidosi le pareti sono ispessite con aspetto granulare e disfunzione diastolica marcata.

Fra le valvulopatie, la stenosi aortica severa si definisce per area inferiore a 1 cm², gradiente medio superiore a 40 mmHg e velocità massima superiore a 4 m/s, con lembi calcifici e ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro; la stenosi mitralica reumatica mostra lembi ispessiti con apertura a “cupola” e commissure fuse, dilatazione dell’atrio sinistro e ipertensione polmonare; l’insufficienza mitralica può essere primitiva (prolasso, rottura di corde, endocardite) o secondaria alla dilatazione ventricolare; l’insufficienza aortica si associa a dilatazione della radice o a bicuspidia. Le vegetazioni dell’endocardite sono masse mobili, oscillanti, adese al versante a bassa pressione della valvola, e la ricerca di ascessi perivalvolari giustifica il transesofageo. Nel versamento pericardico il liquido è uno spazio anecogeno attorno al cuore; il tamponamento si riconosce per il collasso diastolico dell’atrio destro e del ventricolo destro, la vena cava inferiore dilatata e non collassabile e le marcate variazioni respiratorie dei flussi mitralico e tricuspidale, argomento ripreso nella pagina su tamponamento cardiaco. Nell’embolia polmonare massiva si osservano dilatazione e disfunzione del ventricolo destro con setto appiattito e talvolta acinesia della parete libera con apice conservato (segno di McConnell), mentre nell’ipertensione polmonare cronica il ventricolo destro è ipertrofico.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

L’ecocardiogramma transtoracico non ha controindicazioni. I suoi limiti sono la finestra acustica, spesso scadente nell’obeso, nell’enfisematoso, nel ventilato e nel paziente con deformità toraciche, e la dipendenza dall’operatore, che influisce soprattutto sulle misure quantitative e sulla graduazione dei rigurgiti. La frazione di eiezione stimata visivamente o con metodi monoplanari ha una variabilità non trascurabile. Il transesofageo richiede digiuno e sedazione ed è controindicato nelle patologie esofagee significative (stenosi, varici sanguinanti, perforazione recente). L’eco da stress ha le controindicazioni dei test provocativi.

Gli errori tipici sono sovrastimare la stenosi aortica per angolo Doppler errato o sottostimarla nei pazienti a basso flusso e basso gradiente; misurare i diametri in proiezioni oblique; confondere il grasso epicardico con un versamento pericardico; interpretare come vegetazione un’escrescenza di Lambl o una corda rotta; attribuire una dilatazione del ventricolo destro alla sola embolia polmonare senza considerare le cause croniche; non indicizzare le misure alla superficie corporea.

Come cade l’ecocardiogramma al concorso

Nel concorso SSM l’ecocardiogramma appare quasi sempre come strumento all’interno di un caso clinico cardiologico.

• Esame di scelta: soffio di nuovo riscontro, sospetto di endocardite, sospetto tamponamento, valutazione della funzione ventricolare nello scompenso, paziente con embolia polmonare e ipotensione.
• Reperto descritto: “ipertrofia settale asimmetrica con movimento sistolico anteriore della mitrale”, “collasso diastolico dell’atrio destro”, “massa mobile sul versante atriale della mitrale”; si chiede la diagnosi.
• Criteri di severità: area e gradiente della stenosi aortica severa, soglie di frazione di eiezione, criteri di ipertrofia.
• Transtoracico contro transesofageo: quando è necessario il transesofageo (trombo auricolare, endocardite con eco transtoracica negativa, protesi, dissezione).
• Fisiologia applicata: come si stima la pressione polmonare, che cosa esprime la vena cava inferiore, che cosa significa un rapporto E/e’ elevato.

Le pagine su stenosi aortica e sulle altre valvulopatie sono il complemento naturale di questo ripasso. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia affrontano quesito per quesito i reperti ecocardiografici più ricorrenti, spiegando quale dettaglio del testo indirizza verso la risposta corretta.

In sintesi

L’ecocardiogramma è l’esame cardine della cardiologia perché misura in tempo reale, senza radiazioni, funzione ventricolare, valvole, pericardio e pressioni polmonari. Va eseguito con proiezioni standard e letto con uno schema fisso, ricordando i valori di riferimento più citati, la dipendenza dall’operatore e dalla finestra acustica, e le situazioni in cui serve il transesofageo. Per il concorso vanno padroneggiati i quadri tipici (scompenso, cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, valvulopatie con i loro criteri di severità, endocardite, tamponamento, cuore destro nell’embolia) e la logica con cui l’ecocardiogramma viene scelto rispetto agli altri esami.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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