Concorso SSM

Test da sforzo: criteri, controindicazioni e lettura SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

Il test da sforzo, o ECG da sforzo, è l’esame che registra l’elettrocardiogramma, la pressione arteriosa e i sintomi mentre il paziente compie un esercizio fisico crescente su tapis roulant o cicloergometro. Il suo scopo classico è smascherare un’ischemia miocardica che a riposo non si manifesta, aumentando la richiesta di ossigeno del cuore fino a superare la capacità di una coronaria stenotica. Nel tempo ha acquisito altre applicazioni: valutazione della capacità funzionale, della risposta pressoria, della soglia aritmica e del comportamento della frequenza cardiaca. Al concorso SSM le domande sul test da sforzo riguardano le indicazioni, le controindicazioni, i criteri di positività e i motivi di interruzione, oltre ai limiti dell’esame nelle situazioni in cui l’ECG non è interpretabile. Vediamoli in ordine.

Che cos’è il test da sforzo

Il test da sforzo è una prova provocativa controllata: il paziente pedala o cammina secondo un protocollo a carichi crescenti, sotto monitoraggio elettrocardiografico continuo a 12 derivazioni, con misurazione della pressione arteriosa a ogni stadio e osservazione dei sintomi. L’esercizio aumenta frequenza cardiaca, contrattilità e pressione, e con essi il consumo di ossigeno del miocardio; se il flusso coronarico non riesce ad adeguarsi, compaiono ischemia, alterazioni del tratto ST e, spesso, angina. Il test si dice massimale quando il paziente raggiunge la frequenza cardiaca massima teorica (approssimata dalla formula 220 meno l’età) o è limitato dai sintomi; è sottomassimale quando viene interrotto prima, per esempio all’85% della frequenza massima teorica, come si fa dopo un infarto recente.

Il protocollo più usato sul tapis roulant è quello di Bruce, in stadi di tre minuti con velocità e pendenza crescenti; esistono versioni modificate per pazienti con ridotta capacità funzionale. Il lavoro svolto si esprime in equivalenti metabolici (MET): raggiungere almeno 7-10 MET indica una buona capacità funzionale e una prognosi favorevole.

Basi fisiopatologiche: la riserva coronarica

A riposo il flusso coronarico è sufficiente anche in presenza di stenosi significative, perché il microcircolo a valle si dilata e compensa. Durante lo sforzo la richiesta di ossigeno aumenta di parecchie volte, e il microcircolo di un territorio irrorato da un’arteria stenotica, già dilatato al massimo, non può aumentare ulteriormente il flusso: si crea uno squilibrio fra domanda e offerta, cioè un’ischemia da sforzo. Questa è la riserva coronarica, e la sua riduzione è ciò che il test da sforzo misura indirettamente.

L’ischemia da sforzo è in genere subendocardica, perché lo strato interno della parete è quello più esposto alla compressione sistolica e più lontano dai vasi epicardici. La sua traduzione elettrocardiografica è il sottoslivellamento del tratto ST, non il sopraslivellamento, che compare invece nell’ischemia transmurale e, durante il test, segnala una condizione grave o uno spasmo coronarico. La sequenza fisiopatologica della cascata ischemica prevede prima alterazioni della perfusione, poi della funzione diastolica e sistolica, poi le alterazioni elettrocardiografiche e infine l’angina: per questo l’ecocardiografia da stress e la scintigrafia miocardica sono più sensibili dell’ECG da sforzo.

Come si esegue e come si legge passo per passo

Prima dell’esame si verifica l’assenza di controindicazioni, si registra un ECG basale a 12 derivazioni e si misura la pressione. I farmaci che influenzano la risposta, in particolare i beta-bloccanti, vengono sospesi solo se lo scopo è diagnostico e il medico lo ritiene sicuro, perché limitano la frequenza raggiungibile. L’esercizio procede per stadi, e a ogni stadio si registrano ECG, pressione e sintomi; il recupero viene monitorato per almeno 6 minuti, perché alcune alterazioni compaiono solo dopo l’interruzione.

1. ECG basale: escludere alterazioni che rendono il test non interpretabile (blocco di branca sinistro, ritmo da pacemaker, pre-eccitazione, sottoslivellamento ST a riposo oltre 1 mm, effetto digitalico).
2. Esercizio a carichi crescenti con monitoraggio continuo.
3. Tratto ST: si misura a 60-80 ms dal punto J; un sottoslivellamento orizzontale o discendente di almeno 1 mm in almeno due derivazioni contigue è il criterio elettrocardiografico di positività.
4. Sintomi: comparsa di angina tipica, dispnea sproporzionata, vertigini.
5. Risposta pressoria: fisiologicamente la sistolica sale; una caduta durante lo sforzo è un segno di gravità.
6. Risposta cronotropa e recupero della frequenza dopo l’interruzione.
7. Aritmie indotte dallo sforzo.
8. Capacità funzionale in MET e calcolo di indici prognostici come il Duke treadmill score, che combina durata dell’esercizio, deviazione del ST e angina.

Il risultato si esprime come positivo, negativo o non diagnostico (test interrotto prima dell’85% della frequenza massima teorica senza alterazioni). Per una revisione della lettura del tratto ST si veda la guida su come leggere un ECG.

Risposta normale allo sforzo

Nel soggetto sano la frequenza cardiaca aumenta in modo proporzionale al carico e la pressione sistolica sale progressivamente, mentre la diastolica resta stabile o si riduce lievemente. Il tratto ST può mostrare un sottoslivellamento ascendente rapido, che torna alla linea isoelettrica entro 60-80 ms dal punto J e non è considerato patologico. Le onde T possono ridursi di ampiezza, la P diventa più alta e il PR si accorcia. Nel recupero la frequenza scende rapidamente: una riduzione di almeno 12 battiti nel primo minuto è un indice di buona funzione autonomica. Extrasistoli isolate durante lo sforzo sono comuni e prive di significato in assenza di cardiopatia.

Reperti patologici, criteri di positività e motivi di interruzione

Il test è positivo quando compare un sottoslivellamento ST orizzontale o discendente di almeno 1 mm, misurato a 60-80 ms dal punto J, in due derivazioni contigue, oppure un sopraslivellamento ST in derivazioni senza onde Q. Sono considerati segni di malattia coronarica estesa e di alto rischio la positività precoce a basso carico, il sottoslivellamento profondo (oltre 2 mm) o diffuso, la persistenza delle alterazioni per oltre 5 minuti nel recupero, la caduta della pressione sistolica durante lo sforzo, l’angina limitante a basso carico, la tachicardia ventricolare indotta e l’incapacità di raggiungere 5 MET. Il paziente con test ad alto rischio è candidato alla coronarografia, come discusso nella scheda sulla sindrome coronarica acuta e sulle sue forme croniche.

Il test va interrotto immediatamente in presenza di sopraslivellamento ST di almeno 1 mm in derivazioni senza Q pregresse, caduta della pressione sistolica di oltre 10 mmHg rispetto al valore basale con segni di ischemia, angina di grado moderato-severo, sintomi neurologici, segni di ipoperfusione (pallore, cianosi), tachicardia ventricolare sostenuta e richiesta del paziente. Sono motivi relativi di interruzione il sottoslivellamento marcato, le aritmie complesse, la comparsa di blocco di branca che simula una tachicardia ventricolare, la risposta ipertensiva eccessiva e la fatica.

Trappole e diagnosi differenziale

La sensibilità dell’ECG da sforzo per la malattia coronarica è moderata e la specificità anch’essa, e per questo l’esame rende al meglio nei pazienti con probabilità pre-test intermedia: in chi ha probabilità bassa un test positivo è spesso un falso positivo, in chi ha probabilità alta un test negativo non esclude la malattia. I falsi positivi sono più frequenti nelle donne, nell’ipertrofia ventricolare sinistra, nel prolasso mitralico, in corso di terapia digitalica, nell’ipokaliemia e nell’anemia. I falsi negativi derivano da un carico insufficiente, dalla terapia beta-bloccante e dalla malattia monovasale in territori poco esplorati.

Quando l’ECG basale non è interpretabile (blocco di branca sinistro, ritmo da pacemaker, pre-eccitazione, sottoslivellamento ST a riposo), il test da sforzo elettrocardiografico non ha valore diagnostico e si ricorre all’imaging da stress, con eco o scintigrafia, e nei pazienti che non possono esercitarsi allo stress farmacologico con dobutamina o vasodilatatori. Un’ulteriore trappola è dimenticare le controindicazioni: eseguire il test in un paziente con stenosi aortica severa sintomatica o con sospetta sindrome coronarica acuta non stabilizzata espone a rischi gravi. Infine, il test da sforzo non va confuso con il monitoraggio Holter, che osserva il ritmo nelle 24 ore ma non provoca alcuna ischemia.

Come cade il test da sforzo al concorso

Il test da sforzo si presta a quesiti che combinano fisiopatologia, criteri e sicurezza. Le forme tipiche sono le seguenti.

• Il criterio di positività: quale alterazione elettrocardiografica definisce un test positivo, con la richiesta di specificare millimetri, morfologia e punto di misurazione.
• La controindicazione assoluta: fra un elenco di condizioni, individuare quella che vieta l’esame (stenosi aortica severa sintomatica, infarto nelle ultime 48 ore, angina instabile).
• Il test non interpretabile: in un paziente con blocco di branca sinistro completo quale esame scegliere in alternativa (ecocardiografia o scintigrafia da stress).
• Il segno di gravità: quale reperto durante lo sforzo indica malattia coronarica estesa (caduta pressoria, positività precoce, sopraslivellamento ST).
• La probabilità pre-test: in quale categoria di pazienti il test ha la massima utilità diagnostica.

Questi ragionamenti si allenano bene con casi clinici commentati, come quelli proposti nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione è discussa alla luce delle indicazioni e dei criteri di interpretazione.

In sintesi

Il test da sforzo registra ECG, pressione e sintomi durante un esercizio a carichi crescenti per svelare un’ischemia miocardica non presente a riposo. È positivo per un sottoslivellamento ST orizzontale o discendente di almeno 1 mm a 60-80 ms dal punto J, e i segni di alto rischio sono la positività precoce, la caduta pressoria, il sopraslivellamento ST, le aritmie ventricolari e la bassa capacità funzionale. È controindicato nelle condizioni acute instabili e non è interpretabile quando l’ECG basale è alterato da blocco di branca sinistro, pacemaker o pre-eccitazione, casi in cui si ricorre all’imaging da stress. Rende al massimo nei pazienti con probabilità pre-test intermedia. Criteri, controindicazioni e alternative sono i tre pilastri su cui si costruiscono i quesiti del concorso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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