Anticolinergici: sindrome anticolinergica e atropina
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli anticolinergici sono farmaci che bloccano l’azione dell’acetilcolina sui recettori muscarinici, e per chi prepara il Concorso SSM rappresentano un argomento trasversale: compaiono in cardiologia (bradicardie), pneumologia (broncodilatatori), urologia (vescica iperattiva), neurologia (Parkinson), oculistica (midriatici) e soprattutto in tossicologia, con la sindrome anticolinergica e l’intossicazione da organofosfati. In questo articolo vediamo meccanismo, principali molecole, indicazioni, effetti avversi, controindicazioni, interazioni e gli errori che più spesso si commettono nei quiz, senza entrare nei dosaggi.
Che cosa sono gli anticolinergici e come agiscono
Il termine “anticolinergico” nel linguaggio clinico indica quasi sempre un antagonista muscarinico. L’acetilcolina agisce su due famiglie di recettori: i nicotinici, canali ionici presenti nella placca neuromuscolare e nei gangli autonomici, e i muscarinici, recettori accoppiati a proteine G distribuiti negli organi bersaglio del parasimpatico, nelle ghiandole sudoripare (innervate dal simpatico ma con mediatore colinergico) e nel sistema nervoso centrale. I bloccanti nicotinici, come i miorilassanti curarici o i gangliopegici, sono una categoria diversa e non rientrano nel significato abituale della parola.
I sottotipi muscarinici principali sono cinque. Gli M1 sono prevalenti nel sistema nervoso centrale e nelle cellule gastriche, gli M2 nel cuore (nodo del seno e nodo atrioventricolare), gli M3 nella muscolatura liscia di bronchi, vescica e intestino, nelle ghiandole esocrine e nell’endotelio. Bloccare questi recettori significa, in sostanza, togliere il freno parasimpatico: il cuore accelera, i bronchi si dilatano, le secrezioni si riducono, la motilità intestinale e la contrazione del detrusore diminuiscono, la pupilla si dilata e l’accomodazione si paralizza. Dal punto di vista chimico si distinguono le amine terziarie, che attraversano la barriera ematoencefalica (atropina, scopolamina, benztropina), e le amine quaternarie, che la attraversano poco (ipratropio, tiotropio, butilscopolamina, glicopirrolato): la differenza spiega perché alcune molecole danno confusione e altre quasi mai.
Le principali molecole anticolinergiche e le loro indicazioni
L’atropina è il prototipo. Si usa nella bradicardia sinusale sintomatica e nei blocchi atrioventricolari a livello nodale, come antidoto negli avvelenamenti da organofosfati e carbammati, in anestesia per ridurre le secrezioni e contrastare riflessi vagali, e in oculistica come midriatico e cicloplegico di lunga durata. La scopolamina ha un effetto centrale più marcato ed è usata nella cinetosi. La butilscopolamina, quaternaria, è uno spasmolitico impiegato nelle coliche addominali e urinarie.
In ambito respiratorio l’ipratropio (a breve durata) e il tiotropio, l’umeclidinio, il glicopirronio e l’aclidinio (a lunga durata, LAMA) sono broncodilatatori fondamentali nella terapia della BPCO e, come terapia aggiuntiva, nell’asma; un confronto con i beta-agonisti è disponibile nella scheda sui broncodilatatori. In urologia ossibutinina, tolterodina, solifenacina e trospio sono indicati nella vescica iperattiva con incontinenza da urgenza. In neurologia triesifenidile e biperidene sono impiegati nei sintomi extrapiramidali da antipsicotici e, oggi più di rado, nel tremore del morbo di Parkinson, con molta cautela negli anziani. In oculistica tropicamide e ciclopentolato sono midriatici di breve durata per l’esame del fondo.
Esiste poi un gruppo molto ampio di farmaci che non nascono come anticolinergici ma possiedono questa attività come effetto collaterale: antidepressivi triciclici, antistaminici di prima generazione (difenidramina, idrossizina, prometazina), antipsicotici fenotiazinici e clozapina, alcuni antiaritmici come la disopiramide, alcuni miorilassanti centrali. Proprio questi farmaci sono responsabili della maggior parte delle intossicazioni e del cosiddetto carico anticolinergico nell’anziano.
Effetti avversi degli anticolinergici
Gli effetti avversi sono la prosecuzione degli effetti farmacologici in organi dove non sono desiderati. Periferici: secchezza delle fauci, riduzione della sudorazione con rischio di ipertermia negli ambienti caldi, tachicardia, stipsi fino all’ileo paralitico, ritenzione urinaria, midriasi con fotofobia, visione offuscata per cicloplegia e possibile precipitazione di un glaucoma ad angolo chiuso. Centrali: sonnolenza, confusione, deficit di memoria, allucinazioni e agitazione.
Nell’anziano gli effetti centrali sono particolarmente rilevanti. Il carico anticolinergico cumulativo, cioè la somma di più farmaci con attività antimuscarinica anche lieve, è associato a cadute, delirium e peggioramento cognitivo, e molti di questi farmaci compaiono negli elenchi dei medicinali potenzialmente inappropriati in età geriatrica. Nel paziente con demenza trattato con inibitori dell’acetilcolinesterasi, l’aggiunta di un anticolinergico per la vescica è un classico esempio di “cascata prescrittiva” con due farmaci che si annullano a vicenda.
Quanto è pericolosa la sindrome anticolinergica
La sindrome anticolinergica è il quadro tossico che deriva dal blocco muscarinico eccessivo. Gli studenti anglosassoni la memorizzano con una filastrocca che, tradotta, suona così: secco come un osso, rosso come una barbabietola, caldo come una lepre, cieco come un pipistrello, matto come un cappellaio, pieno come un fiasco. Tradotto in semeiologia significa cute e mucose secche, vasodilatazione cutanea con arrossamento, ipertermia, midriasi con visione offuscata, stato confusionale agitato con allucinazioni (tipicamente il paziente “afferra oggetti invisibili”) e ritenzione urinaria, a cui si aggiungono tachicardia e riduzione dei rumori intestinali.
Nella maggior parte dei casi il decorso è favorevole con terapia di supporto, ma la sindrome può diventare pericolosa per l’ipertermia, le convulsioni, la rabdomiolisi e, quando l’agente è un antidepressivo triciclico, per le aritmie da blocco dei canali del sodio con allargamento del QRS. La gestione prevede sospensione dell’agente, eventuale decontaminazione quando indicata, raffreddamento, idratazione, cateterismo vescicale in caso di globo e benzodiazepine per l’agitazione e le convulsioni. La fisostigmina, inibitore dell’acetilcolinesterasi che attraversa la barriera ematoencefalica, può essere usata come antidoto in casi selezionati di delirium anticolinergico puro, sotto monitoraggio; è invece da evitare quando si sospetta un’intossicazione da triciclici con alterazioni della conduzione, per il rischio di bradiaritmie e asistolia.
Il punto chiave nella diagnosi differenziale è la sudorazione. La sindrome simpaticomimetica (cocaina, anfetamine) ha midriasi, tachicardia e ipertermia come l’anticolinergica, ma la cute è sudata. La sindrome serotoninergica presenta sudorazione, diarrea, iperreflessia e clono, soprattutto agli arti inferiori. La sindrome neurolettica maligna ha rigidità “a tubo di piombo”, sviluppo più lento nei giorni, marcato aumento della CK e sudorazione profusa.
Atropina e intossicazione da organofosfati
Gli organofosfati e i carbammati inibiscono l’acetilcolinesterasi, causando accumulo di acetilcolina e quindi un quadro colinergico che è l’esatto opposto dell’anticolinergico: miosi, scialorrea, lacrimazione, broncorrea e broncospasmo, bradicardia, vomito, diarrea, incontinenza, sudorazione profusa, a cui si aggiungono gli effetti nicotinici (fascicolazioni, debolezza fino alla paralisi respiratoria) e centrali. Il paziente rischia di morire soprattutto per insufficienza respiratoria da secrezioni bronchiali e paralisi.
L’atropina è l’antidoto per gli effetti muscarinici: si somministra per via endovenosa ripetendo le dosi fino all’essiccamento delle secrezioni bronchiali, che rappresenta il vero obiettivo terapeutico, non la normalizzazione della pupilla o della frequenza. Poiché l’atropina non agisce sui recettori nicotinici, non corregge la debolezza muscolare: a questo scopo si associano le ossime come la pralidossima, che riattivano l’enzima se somministrate prima dell'”invecchiamento” del legame. Il quadro completo è descritto nella scheda sull’intossicazione da organofosfati.
Nell’uso cardiologico va ricordato che l’atropina è efficace nei blocchi a livello nodale, mentre è poco utile nei blocchi sottohisiani e nel cuore trapiantato, che è denervato: in questi casi servono il pacing o le catecolamine. Somministrata a dosi insufficienti o troppo lentamente, può addirittura causare un transitorio rallentamento paradosso.
Controindicazioni e interazioni degli anticolinergici
La controindicazione più interrogata è il glaucoma ad angolo chiuso, o un angolo stretto a rischio di chiusura: la midriasi ostruisce il deflusso dell’umor acqueo e può scatenare una crisi acuta. Il glaucoma ad angolo aperto è molto meno problematico. Altre controindicazioni sono l’ipertrofia prostatica con residuo significativo o precedente ritenzione urinaria acuta, l’ostruzione gastrointestinale, l’ileo, il megacolon tossico, le tachiaritmie e la cardiopatia ischemica instabile in cui la tachicardia è mal tollerata. Nella miastenia gravis gli anticolinergici non sono controindicati in senso stretto, ma possono mascherare i segni di una crisi colinergica nei pazienti in terapia con piridostigmina.
L’interazione più importante è farmacodinamica: la somma di più farmaci con attività antimuscarinica, spesso prescritti da medici diversi (un triciclico, un antistaminico sedativo, uno spasmolitico urinario, un antipsicotico). Gli anticolinergici riducono inoltre l’efficacia dei procinetici e degli inibitori delle colinesterasi usati nella demenza. Per gli inalatori va ricordato che la nebulizzazione di ipratropio con maschera può raggiungere l’occhio e precipitare un glaucoma acuto in soggetti predisposti.
Monitoraggio della terapia con anticolinergici
Il monitoraggio è clinico. Nei pazienti in terapia cronica si valutano periodicamente la funzione cognitiva, lo stato di idratazione, l’alvo, la minzione e l’eventuale residuo post-minzionale nei maschi con ipertrofia prostatica, la frequenza cardiaca e i disturbi visivi. È buona pratica rivedere regolarmente l’elenco dei farmaci dell’anziano per stimare il carico anticolinergico complessivo e deprescrivere ciò che non è indispensabile. Durante l’uso acuto di atropina si monitorano frequenza, ritmo, stato mentale, temperatura e, nell’intossicazione da organofosfati, l’auscultazione polmonare e la saturazione.
Come cadono gli anticolinergici al concorso: errori tipici
Le domande sugli anticolinergici al concorso sono quasi sempre casi clinici tossicologici: un giovane agitato, febbrile, con pupille dilatate e cute secca e arrossata dopo aver assunto farmaci della nonna o piante contenenti alcaloidi del tropano. La risposta corretta è la sindrome anticolinergica, e il dettaglio che la distingue dalla simpaticomimetica è l’assenza di sudorazione. Altre domande chiedono quale farmaco evitare in un paziente con glaucoma ad angolo chiuso o con ipertrofia prostatica, oppure qual è l’obiettivo della terapia con atropina nell’avvelenamento da organofosfati.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Si confonde la miosi dell’intossicazione colinergica con la midriasi dell’anticolinergica. Si pensa che l’atropina corregga anche la paralisi muscolare degli organofosfati, dimenticando che agisce solo sui muscarinici. Si propone la fisostigmina in un’intossicazione da triciclici con QRS allargato. Si considera l’ipratropio un beta-agonista. Si dimentica che gli antistaminici di prima generazione e gli antistaminici sedativi in generale hanno attività anticolinergica rilevante. Per trasformare queste regole in riflessi automatici conviene esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni caso tossicologico è discusso nel dettaglio.
In sintesi
Gli anticolinergici bloccano i recettori muscarinici e tolgono il freno parasimpatico: tachicardia, broncodilatazione, riduzione delle secrezioni, stipsi, ritenzione urinaria, midriasi e cicloplegia, con effetti centrali per le amine terziarie. Si usano nella bradicardia, nella BPCO, nella vescica iperattiva, nei disturbi extrapiramidali, in oculistica e come antidoto negli avvelenamenti da organofosfati, dove l’atropina si titola fino all’essiccamento delle secrezioni bronchiali. La sindrome anticolinergica si riconosce per cute secca e calda, midriasi, delirium e globo vescicale; la sudorazione assente la distingue dalla sindrome simpaticomimetica. Controindicazioni principali: glaucoma ad angolo chiuso, ritenzione urinaria, ostruzione intestinale, tachiaritmie; attenzione al carico anticolinergico nell’anziano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.