Concorso SSM

Morbo di Parkinson: clinica, diagnosi e terapia per SSM

21 Settembre 2026 · Mario Lomele

Il morbo di Parkinson è la più frequente malattia neurodegenerativa del movimento e, dopo la demenza di Alzheimer, la seconda malattia neurodegenerativa in assoluto. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento da conoscere bene, perché si presta a domande di ogni tipo: dal caso clinico dell’anziano con tremore a riposo alla scelta del farmaco, dagli effetti collaterali della levodopa alla distinzione dai parkinsonismi atipici. È anche un tema trasversale, che tocca la neurologia, la geriatria, la farmacologia e la psichiatria, e che chi pensa a una specializzazione in neurologia incontrerà ogni giorno in ambulatorio.

In questa scheda ripercorriamo la malattia con il taglio del manuale: definizione, meccanismi, quadro clinico, diagnosi, terapia per classi di farmaci e complicanze, per chiudere con il modo in cui l’argomento viene proposto nei quiz.

Che cos’è il morbo di Parkinson

Il morbo di Parkinson, o malattia di Parkinson idiopatica, è una patologia degenerativa cronica e progressiva del sistema nervoso centrale, caratterizzata dalla perdita dei neuroni dopaminergici della pars compacta della sostanza nera mesencefalica. La conseguenza è una carenza di dopamina nello striato, cioè nella stazione d’ingresso dei gangli della base, con alterazione dei circuiti che regolano l’avvio, l’ampiezza e la fluidità del movimento volontario.

Sul piano clinico si definisce come una sindrome parkinsoniana, cioè la presenza di bradicinesia associata ad almeno uno fra tremore a riposo e rigidità, a esordio tipicamente asimmetrico e con buona risposta alla terapia dopaminergica. L’esordio avviene di solito nell’età adulta avanzata, con una lieve prevalenza nel sesso maschile; esistono però forme a esordio giovanile, nelle quali il peso della componente genetica è maggiore.

È importante distinguere fin da subito la malattia idiopatica dal termine più ampio di parkinsonismo, che indica qualsiasi condizione con i segni motori tipici ma con cause diverse: farmaci, lesioni vascolari, altre malattie degenerative, tossici.

Cause e fisiopatologia

La causa della forma idiopatica non è nota. Si ritiene che la malattia nasca dall’interazione fra predisposizione genetica e fattori ambientali. Una minoranza di casi è legata a mutazioni di singoli geni (fra i più citati quelli dell’alfa-sinucleina, della parkina e di LRRK2), mentre fra i fattori ambientali sono stati chiamati in causa l’esposizione a pesticidi e ad alcuni solventi. Un dato storico utile da ricordare è il parkinsonismo da MPTP, una sostanza tossica che distrugge selettivamente i neuroni della sostanza nera e che ha fornito il principale modello sperimentale della malattia.

Il marcatore istologico sono i corpi di Lewy, inclusioni citoplasmatiche eosinofile costituite in gran parte da alfa-sinucleina aggregata: per questo il Parkinson viene classificato fra le sinucleinopatie, insieme alla demenza a corpi di Lewy e all’atrofia multisistemica. Macroscopicamente si osserva la depigmentazione della sostanza nera.

Dal punto di vista funzionale, la dopamina nigrostriatale facilita la via diretta (attraverso i recettori D1) e inibisce la via indiretta (attraverso i recettori D2) dei gangli della base. La sua carenza produce quindi un’eccessiva attività inibitoria del globo pallido interno e del nucleo subtalamico sul talamo, con ridotta attivazione della corteccia motoria: il risultato è la povertà di movimento. Lo squilibrio relativo fra dopamina ridotta e acetilcolina conservata spiega invece l’uso storico degli anticolinergici. I sintomi motori compaiono quando la perdita neuronale è già molto avanzata, il che giustifica la lunga fase prodromica.

Il quadro clinico

I segni cardinali sono quattro. La bradicinesia, cioè la lentezza e la progressiva riduzione di ampiezza dei movimenti ripetuti, è il segno indispensabile per la diagnosi e si manifesta con ipomimia facciale, riduzione dell’ammiccamento, micrografia, voce flebile e monotona, riduzione del pendolarismo di un arto superiore durante il cammino. Il tremore a riposo è grossolano, a bassa frequenza, con il tipico aspetto del “contare monete”; si attenua con il movimento volontario, scompare nel sonno e si accentua con l’emozione. La rigidità è di tipo plastico, a “tubo di piombo”, uguale per tutta l’escursione del movimento passivo, spesso con il fenomeno della ruota dentata. L’instabilità posturale compare invece più tardi: se è precoce deve far dubitare della diagnosi.

L’esordio è caratteristicamente unilaterale e l’asimmetria tende a persistere nel tempo. La marcia è a piccoli passi, con tronco flesso in avanti (camptocormia nei casi estremi), difficoltà ad avviarsi, festinazione e, nelle fasi avanzate, episodi di freezing in cui i piedi sembrano incollati al pavimento.

I sintomi non motori sono altrettanto importanti e spesso precedono di anni quelli motori: iposmia, stipsi, disturbo comportamentale del sonno REM, depressione e ansia. Nel decorso compaiono disautonomia (ipotensione ortostatica, urgenza minzionale, scialorrea, seborrea), dolore, disturbi del sonno e, in una quota rilevante di pazienti, deterioramento cognitivo fino alla demenza.

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica e si basa sul riconoscimento della sindrome parkinsoniana, sulla ricerca di elementi di supporto e sull’esclusione dei segni d’allarme. Fra gli elementi di supporto i più solidi sono l’esordio asimmetrico, il tremore a riposo, la risposta netta e duratura alla levodopa e la comparsa, con gli anni, di discinesie indotte dal farmaco.

Gli esami strumentali servono soprattutto a escludere altre cause. La risonanza magnetica dell’encefalo è in genere normale o aspecifica, ma permette di riconoscere lesioni vascolari, idrocefalo normoteso, masse o i segni tipici dei parkinsonismi atipici. La SPECT con tracciante del trasportatore della dopamina (DaTSCAN) documenta la ridotta captazione striatale e aiuta a distinguere un parkinsonismo degenerativo dal tremore essenziale o da una forma iatrogena, ma non discrimina il Parkinson dalle forme atipiche. La scintigrafia miocardica con MIBG può mostrare una denervazione simpatica cardiaca. In un paziente giovane è buona regola escludere la malattia di Wilson con il dosaggio della ceruloplasmina e la ricerca dell’anello di Kayser-Fleischer.

Per descrivere la gravità si usano scale cliniche come la stadiazione di Hoehn e Yahr, che va dall’interessamento unilaterale fino alla dipendenza dalla sedia a rotelle o dal letto, e la scala UPDRS.

Diagnosi differenziale

Il primo passaggio è l’anamnesi farmacologica. Il parkinsonismo iatrogeno da antagonisti dopaminergici (antipsicotici, ma anche antiemetici come metoclopramide) è frequente, tende a essere simmetrico e regredisce, anche se lentamente, alla sospensione. Il tremore essenziale è invece posturale e cinetico, bilaterale, spesso familiare, migliora con piccole quantità di alcol e non si accompagna a bradicinesia.

Il parkinsonismo vascolare interessa soprattutto gli arti inferiori, con marcia a piccoli passi e scarsa risposta alla levodopa, in pazienti con fattori di rischio e storia compatibile con ictus ischemico o malattia dei piccoli vasi. L’idrocefalo normoteso associa disturbo della marcia, incontinenza urinaria e deterioramento cognitivo.

I parkinsonismi atipici vanno sospettati davanti a segni d’allarme: la paralisi sopranucleare progressiva dà cadute precoci all’indietro e paralisi dello sguardo verticale; l’atrofia multisistemica dà disautonomia grave e precoce e segni cerebellari; la degenerazione corticobasale dà aprassia asimmetrica e fenomeno dell’arto alieno; nella demenza a corpi di Lewy il declino cognitivo, con allucinazioni visive e fluttuazioni, precede o accompagna da subito i segni motori. In comune hanno la risposta scarsa o transitoria alla levodopa. Malattie demielinizzanti come la sclerosi multipla entrano in gioco raramente, ma vanno ricordate nella diagnosi differenziale dei tremori del giovane adulto.

Terapia: principi e classi di farmaci

La terapia è sintomatica: nessun farmaco ha finora dimostrato di rallentare in modo certo la degenerazione. La scelta dipende dall’età, dal grado di disabilità e dalle comorbilità.

La levodopa, precursore della dopamina, è il farmaco più efficace. Si somministra sempre associata a un inibitore periferico della dopa-decarbossilasi (carbidopa o benserazide), che ne impedisce la conversione fuori dal sistema nervoso centrale e riduce nausea e ipotensione. I dopamino-agonisti non ergolinici (pramipexolo, ropinirolo, rotigotina transdermica) stimolano direttamente i recettori: hanno minore tendenza a provocare discinesie, ma espongono a sonnolenza improvvisa, edemi, allucinazioni e ai disturbi del controllo degli impulsi, come gioco d’azzardo patologico, ipersessualità e shopping compulsivo. Per questo nell’anziano e nel paziente con decadimento cognitivo si preferisce la levodopa.

Gli inibitori delle MAO-B (selegilina, rasagilina, safinamide) e gli inibitori delle COMT (entacapone, opicapone) prolungano l’effetto della dopamina o della levodopa e sono utili nelle fluttuazioni motorie. L’amantadina trova spazio soprattutto nel controllo delle discinesie. Gli anticolinergici agiscono sul tremore, ma sono da evitare nell’anziano per il rischio di confusione, ritenzione urinaria e peggioramento cognitivo.

Nelle fasi avanzate, con fluttuazioni non più gestibili per via orale, si ricorre a terapie di secondo livello: stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico o del globo pallido interno, infusione sottocutanea di apomorfina, infusione intestinale di levodopa in gel. La fisioterapia, la logopedia e il supporto nutrizionale fanno parte integrante della cura in ogni stadio.

Complicanze

Le complicanze più tipiche sono quelle legate alla terapia cronica con levodopa. Dopo alcuni anni compaiono le fluttuazioni motorie: il deterioramento di fine dose (wearing-off), in cui l’effetto di ogni somministrazione si accorcia, e il fenomeno on-off, con passaggi bruschi e imprevedibili dalla mobilità al blocco. A queste si associano le discinesie, movimenti involontari coreici o distonici che compaiono di solito al picco di dose.

Sul versante psichiatrico, la terapia dopaminergica può provocare allucinazioni visive e psicosi: in questi casi si semplifica la terapia e, se serve un antipsicotico, si scelgono clozapina o quetiapina, evitando i neurolettici tipici che peggiorano il quadro motorio. Una sospensione brusca dei farmaci dopaminergici può scatenare una sindrome simile alla sindrome maligna da neurolettici, con ipertermia, rigidità e rabdomiolisi.

Con la progressione di malattia aumentano le cadute e le fratture, la disfagia con rischio di polmonite ab ingestis (una delle principali cause di morte), la malnutrizione, la demenza e la depressione.

Come cade il morbo di Parkinson al concorso

Nelle prove il morbo di Parkinson compare in forme abbastanza ricorrenti, che conviene saper riconoscere a colpo d’occhio. Un buon esercizio è ritrovarle nelle prove degli anni precedenti.

1. Il caso clinico di riconoscimento. Uomo anziano, tremore a riposo di una mano che scompare con il movimento, lentezza, scrittura rimpicciolita, volto poco espressivo. La domanda chiede la diagnosi più probabile o la sede della lesione: sostanza nera, pars compacta.
2. La domanda di anatomia patologica. Corpi di Lewy, alfa-sinucleina, depigmentazione della sostanza nera; talvolta viene chiesto quale altra malattia condivide lo stesso marcatore.
3. La farmacologia. Perché la levodopa si associa a carbidopa, quale classe dà disturbi del controllo degli impulsi, quale farmaco controlla le discinesie, quali farmaci evitare (antipsicotici tipici, metoclopramide).
4. La diagnosi differenziale con i segni d’allarme. Cadute precoci e sguardo verticale limitato indirizzano alla paralisi sopranucleare progressiva; ipotensione ortostatica grave e precoce all’atrofia multisistemica; allucinazioni visive e demenza precoce alla demenza a corpi di Lewy.
5. Le complicanze a lungo termine. Paziente in terapia da anni che alterna blocchi e movimenti involontari: si chiede il nome del fenomeno o il passo terapeutico successivo.

L’errore più comune è confondere il tremore parkinsoniano con quello essenziale: il primo è a riposo e asimmetrico, il secondo è d’azione e bilaterale. Il secondo errore è dimenticare che senza bradicinesia non si può parlare di parkinsonismo. Per allenarsi su casi di questo tipo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni alternativa è giusta o sbagliata.

In sintesi

Il morbo di Parkinson è una sinucleinopatia dovuta alla degenerazione dei neuroni dopaminergici della sostanza nera, con corpi di Lewy come marcatore istologico. Si manifesta con bradicinesia, tremore a riposo, rigidità plastica e, più tardi, instabilità posturale, a esordio asimmetrico, preceduti da sintomi non motori come iposmia, stipsi e disturbo del sonno REM. La diagnosi è clinica; la risonanza serve a escludere altre cause e la SPECT del trasportatore della dopamina a confermare il deficit nigrostriatale. La levodopa associata a un inibitore della decarbossilasi è il cardine della terapia, affiancata da dopamino-agonisti, inibitori di MAO-B e COMT, amantadina e, nelle fasi avanzate, dalla stimolazione cerebrale profonda. Fluttuazioni motorie, discinesie, psicosi, cadute e disfagia sono le complicanze da ricordare. Chi sta organizzando lo studio in vista della prova può partire dal bando del concorso SSM per inquadrare tempi e materie.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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