Ritenzione urinaria acuta: cause, cateterismo e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La ritenzione urinaria acuta è l’incapacità improvvisa e dolorosa di svuotare la vescica nonostante lo stimolo a urinare. È una delle urgenze urologiche più comuni, tipica dell’uomo anziano con ipertrofia prostatica ma possibile a qualsiasi età e in entrambi i sessi, e il candidato al Concorso Nazionale SSM la incontra in più vesti: come emergenza da riconoscere e trattare in pronto soccorso, come complicanza postoperatoria, come effetto collaterale di farmaci, come segno di una lesione neurologica. In questo articolo la trattiamo in modo ordinato, dalla definizione alla gestione, con attenzione ai dettagli che il concorso tende a chiedere, come il cateterismo, la diuresi post-ostruttiva e la differenza con l’anuria.
Che cos’è la ritenzione urinaria acuta
La ritenzione urinaria acuta si definisce come l’impossibilità a urinare insorta in modo rapido, con vescica piena e distesa, dolore sovrapubico e desiderio minzionale intenso. Si distingue dalla ritenzione cronica, in cui la vescica si svuota in modo incompleto per lungo tempo, con residuo post-minzionale elevato, poco o nessun dolore, frequente incontinenza da rigurgito e possibile danno renale silente. Si distingue anche, e questo è un punto che i quesiti amano, dall’anuria: nell’anuria il rene non produce urina e la vescica è vuota, nella ritenzione il rene produce urina che però non riesce a uscire. Il primo gesto davanti a un paziente che “non urina” è quindi capire se la vescica è piena, con la palpazione e la percussione del globo vescicale o con un’ecografia al letto.
La ritenzione urinaria acuta ha una netta prevalenza maschile, perché la causa principale è l’ostruzione da ipertrofia prostatica benigna, e la sua incidenza cresce con l’età. Nella donna è molto più rara e deve far cercare con più attenzione cause neurologiche, ginecologiche, farmacologiche o psicogene.
Cause e fisiopatologia
La minzione richiede una vescica capace di contrarsi e uno sbocco capace di aprirsi, sotto il coordinamento del sistema nervoso. La ritenzione può dipendere da un’alterazione di uno qualsiasi di questi tre elementi, e la classificazione più utile è proprio questa: cause ostruttive, cause da deficit del detrusore e cause neurologiche, a cui si aggiungono i farmaci e le cause post-chirurgiche, che spesso combinano più meccanismi.
Le cause ostruttive sono le più frequenti. Nell’uomo dominano l’ipertrofia prostatica benigna, spesso scompensata da un evento precipitante come un’infezione, la stipsi, l’immobilizzazione, l’eccesso di alcol o un farmaco; seguono il carcinoma prostatico, la prostatite acuta, la stenosi uretrale, i calcoli vescicali o uretrali, i coaguli in caso di ematuria importante e la fimosi serrata. Nella donna le cause ostruttive sono il prolasso genitale, i fibromi uterini, le masse pelviche e, in gravidanza, l’utero retroverso incarcerato. In entrambi i sessi vanno ricordati i coaguli e i tumori vescicali che coinvolgono il collo.
Le cause neurologiche comprendono le lesioni del midollo spinale, la compressione della cauda equina da ernia discale, le neuropatie periferiche come quella diabetica, la sclerosi multipla, l’ictus, la malattia di Parkinson e le lesioni dei nervi pelvici dopo chirurgia radicale. La ritenzione può essere il sintomo d’esordio di una sindrome della cauda equina, e un paziente con lombalgia, anestesia a sella e ritenzione va considerato un’emergenza neurochirurgica. Tra i farmaci, i responsabili più comuni sono gli anticolinergici, gli antistaminici di prima generazione, gli antidepressivi triciclici, gli oppioidi, gli antipsicotici, gli agonisti alfa-adrenergici usati come decongestionanti e i miorilassanti; nel postoperatorio si sommano l’anestesia, gli oppioidi, il dolore, l’immobilità e l’eccesso di liquidi infusi. La ritenzione da sovradistensione, infine, si verifica quando la vescica viene lasciata riempire oltre la sua capacità, per esempio durante un lungo intervento senza catetere, e il detrusore perde temporaneamente la capacità contrattile.
Clinica: come si presenta
Il paziente riferisce l’impossibilità a urinare da alcune ore, con dolore sovrapubico crescente, stimolo minzionale continuo e agitazione. Nell’uomo anziano l’anamnesi rivela quasi sempre sintomi ostruttivi preesistenti: getto debole, esitazione, gocciolamento terminale, nicturia, sensazione di svuotamento incompleto. All’esame obiettivo si apprezza il globo vescicale, una tumefazione ipogastrica rotondeggiante, dolente, ottusa alla percussione, che può arrivare all’ombelico. L’esplorazione rettale valuta il volume, la consistenza e la dolorabilità della prostata, oltre al tono dello sfintere anale, che è un indice grezzo di integrità dell’innervazione sacrale. Nella ritenzione cronica scompensata il quadro è più sfumato: il paziente può riferire perdite involontarie di urina, che in realtà sono un’incontinenza da rigurgito, e presentare segni di insufficienza renale.
Alcuni elementi dell’anamnesi orientano subito sulla causa: la febbre e il dolore perineale verso una prostatite acuta, l’ematuria con coaguli verso una fonte di sanguinamento vescicale, un trauma perineale o pelvico verso una lesione uretrale, un deficit motorio o sensitivo verso una causa neurologica, l’inizio recente di un farmaco verso un effetto iatrogeno.
Diagnosi e primi esami
La diagnosi è clinica e viene confermata dall’ecografia vescicale al letto, che mostra il volume di urina trattenuta; volumi elevati confermano la ritenzione, mentre una vescica vuota in un paziente che non urina impone di pensare all’anuria e quindi all’insufficienza renale acuta. Dopo il drenaggio si eseguono l’esame delle urine con urinocoltura, la creatinina e gli elettroliti, per valutare la funzione renale, e l’emocromo. L’ecografia dell’apparato urinario ricerca l’idronefrosi bilaterale, che indica un’ostruzione di lunga durata, e valuta la prostata. Il PSA non va misurato nella fase acuta, perché la ritenzione stessa, il cateterismo e l’esplorazione rettale lo alterano; se serve, si misura a distanza. Gli esami successivi, come la cistoscopia, l’uroflussometria o gli studi urodinamici, appartengono all’inquadramento urologico dopo la risoluzione dell’episodio.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è, come detto, con l’anuria da insufficienza renale acuta prerenale o renale: la vescica è vuota, non c’è dolore sovrapubico, e la gestione è del tutto diversa. Il secondo è con la ritenzione cronica, che si riconosce per l’anamnesi lunga, il residuo elevato con dolore modesto e il possibile danno renale. Vanno poi distinte le masse pelviche che possono simulare un globo vescicale, come un fibroma uterino, una cisti ovarica o un utero gravido: l’ecografia risolve il dubbio. Nel paziente con dolore addominale basso e agitazione occorre non confondere la ritenzione con un addome acuto, e ricordare che una vescica distesa può a sua volta produrre dolore riferito, ileo riflesso e, nell’anziano, confusione mentale. Infine bisogna distinguere, tra le cause, quelle che richiedono un trattamento urgente oltre al catetere: la prostatite acuta, la sindrome della cauda equina, il trauma uretrale.
Trattamento della ritenzione urinaria acuta
Il trattamento immediato è la decompressione della vescica con il posizionamento di un catetere vescicale transuretrale, eseguito in condizioni di asepsi. Nell’uomo con prostata voluminosa può essere necessario un catetere di calibro adeguato o con punta angolata; se il cateterismo uretrale fallisce o è controindicato, come nel sospetto di rottura dell’uretra dopo trauma pelvico con sangue al meato, si ricorre al catetere sovrapubico posizionato per via percutanea sotto guida ecografica. La prostatite acuta è una controindicazione relativa al cateterismo transuretrale, per il rischio di batteriemia, e in questi casi si preferisce la via sovrapubica; in ogni caso si avvia la terapia antibiotica. Lo svuotamento della vescica può essere completo e in una sola volta: la pratica del clampaggio intermittente per svuotarla gradualmente non ha dimostrato vantaggi sull’ematuria ex vacuo o sull’ipotensione ed è stata abbandonata.
Dopo il drenaggio va monitorata la diuresi per riconoscere la diuresi post-ostruttiva, una poliuria che può superare i duecento millilitri all’ora e che compare soprattutto dopo ostruzioni prolungate con ritenzione di sodio e acqua e con insufficienza renale: in questi casi occorrono il bilancio idrico, il controllo degli elettroliti e, se necessario, la reintegrazione dei liquidi, evitando però di alimentare la poliuria con infusioni eccessive. Nel paziente con ipertrofia prostatica si avvia un alfa-bloccante e si programma la rimozione del catetere dopo alcuni giorni per verificare la ripresa della minzione spontanea; se il tentativo fallisce, si valuta il trattamento chirurgico della prostata. Nelle altre cause il trattamento è quello della causa: sospensione del farmaco responsabile, terapia dell’infezione, decompressione chirurgica urgente nella cauda equina, trattamento della stenosi uretrale. Nella ritenzione neurologica cronica l’opzione di riferimento è l’autocateterismo intermittente, che espone a meno infezioni del catetere a permanenza.
Complicanze
Le complicanze della ritenzione non trattata sono l’idronefrosi bilaterale con insufficienza renale post-renale, l’infezione delle urine stagnanti fino all’urosepsi, la formazione di calcoli vescicali e il danno permanente del detrusore, che diventa ipocontrattile dopo distensioni prolungate. Le complicanze della gestione sono la diuresi post-ostruttiva con disidratazione e squilibri elettrolitici, l’ematuria ex vacuo dopo lo svuotamento rapido, che è quasi sempre benigna, l’ipotensione vasovagale, le false vie e le stenosi uretrali da cateterismi traumatici, le infezioni associate a catetere e, nel paziente anziano, il delirium e le cadute. Una cistite o una batteriuria dopo cateterismo sono frequenti e vanno interpretate nel contesto clinico, senza trattare la sola batteriuria asintomatica nel portatore di catetere.
Come cade la ritenzione urinaria acuta al concorso
Al concorso la ritenzione urinaria acuta si presenta in quesiti piuttosto stabili. La prima forma è il caso clinico dell’uomo anziano con globo vescicale e richiesta del primo provvedimento: la risposta è il cateterismo vescicale, non l’imaging né la terapia medica. La seconda chiede la via alternativa quando il catetere uretrale non passa o è controindicato, cioè il catetere sovrapubico, e in quale situazione il cateterismo uretrale è vietato, cioè il sospetto di lesione uretrale con sangue al meato dopo trauma pelvico. La terza forma riguarda i farmaci che possono scatenare la ritenzione, con gli anticolinergici in prima fila, o la classe da iniziare dopo un episodio da ipertrofia prostatica, gli alfa-bloccanti. La quarta presenta un paziente con lombalgia, anestesia a sella e ritenzione e chiede la diagnosi, la sindrome della cauda equina, con l’esame urgente, la risonanza magnetica. La quinta gioca sulla distinzione fra ritenzione e anuria, oppure sulla diuresi post-ostruttiva e sulla necessità di controllare gli elettroliti dopo il drenaggio. Esercitarsi su simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, aiuta a riconoscere la struttura di questi quesiti, e conviene affiancare il ripasso dei quadri correlati come l’incontinenza urinaria, che nella forma da rigurgito è il travestimento della ritenzione cronica.
In sintesi
La ritenzione urinaria acuta è l’impossibilità improvvisa e dolorosa di svuotare una vescica piena; la sua causa più comune è l’ipertrofia prostatica benigna, ma vanno sempre cercate le cause farmacologiche, neurologiche, infettive e post-chirurgiche. La diagnosi è clinica, confermata dall’ecografia, e va distinta dall’anuria, in cui la vescica è vuota. Il trattamento è il cateterismo vescicale, transuretrale o sovrapubico quando il primo fallisce o è controindicato, seguito dal monitoraggio della diuresi post-ostruttiva, dalla ricerca della causa e dal suo trattamento. Chi ha chiari questi passaggi risponde con sicurezza alla maggior parte dei quesiti sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.