Intossicazione da organofosfati: clinica e antidoti SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’intossicazione da organofosfati è il prototipo della tossidrome colinergica e uno degli argomenti di tossicologia più amati dagli estensori delle domande del Concorso Nazionale SSM, perché mette insieme farmacologia del sistema colinergico, clinica riconoscibile con acronimi celebri, due antidoti con meccanismi diversi e complicanze tardive che si prestano a domande di ragionamento. È anche un’intossicazione frequente nel mondo, legata ai pesticidi agricoli, e rilevante per la medicina delle catastrofi per via degli agenti nervini, che condividono lo stesso meccanismo. In questo articolo la trattiamo dalla fisiopatologia alle domande tipiche.
Che cos’è l’intossicazione da organofosfati
L’intossicazione da organofosfati è il quadro tossico prodotto dall’esposizione a composti organici del fosforo che inibiscono l’acetilcolinesterasi, con accumulo di acetilcolina a livello delle sinapsi muscariniche, nicotiniche e del sistema nervoso centrale. I composti coinvolti sono soprattutto insetticidi (malathion, parathion, clorpirifos, diazinon e altri), ma anche gli agenti nervini militari (sarin, tabun, VX). I carbammati, usati come insetticidi e come farmaci, producono la stessa sindrome ma con inibizione reversibile e più breve.
L’esposizione può avvenire per ingestione (spesso volontaria, in ambito rurale), per via cutanea e inalatoria (esposizione professionale, incidenti con spray e nebulizzazioni), o per contaminazione secondaria di chi soccorre senza protezioni. Si tratta di composti liposolubili, che vengono assorbiti facilmente da tutte le vie e possono accumularsi nel tessuto adiposo con rilascio tardivo.
Meccanismo d’azione e fisiopatologia
L’acetilcolinesterasi idrolizza l’acetilcolina nella fessura sinaptica e ne termina l’azione. Gli organofosfati fosforilano il sito esterasico dell’enzima e lo bloccano; l’acetilcolina non viene più degradata e si accumula, stimolando in modo continuo i recettori muscarinici (ghiandole, muscolatura liscia, cuore), i recettori nicotinici (giunzione neuromuscolare e gangli autonomici) e i recettori centrali. La stimolazione persistente della giunzione neuromuscolare produce prima fascicolazioni, poi un blocco depolarizzante con paralisi, meccanismo che spiega la debolezza e l’insufficienza respiratoria muscolare.
Un concetto chiave è l'”invecchiamento” (aging) del legame enzima-tossico: con il passare delle ore il complesso fosforilato perde un gruppo alchilico e diventa irreversibile; da quel momento le ossime, che riattivano l’enzima strappandogli il gruppo fosforico, non sono più efficaci. Il tempo di aging varia da minuti (alcuni agenti nervini) a molte ore (la maggior parte dei pesticidi), e rappresenta la ragione per cui l’ossima va somministrata precocemente. I carbammati carbamilano l’enzima in modo spontaneamente reversibile, in genere entro un giorno, e non vanno incontro ad aging.
Clinica e tossidrome
La tossidrome colinergica si descrive per tre gruppi di effetti. Gli effetti muscarinici sono riassunti dagli acronimi anglosassoni DUMBELS (diarrea, minzione, miosi, bradicardia e broncospasmo e broncorrea, emesi, lacrimazione, salivazione e sudorazione) o SLUDGE: il paziente è bagnato ovunque, con miosi puntiforme, bradicardia, ipotensione, broncorrea e broncospasmo, vomito, diarrea e incontinenza. Le “tre B killer” (bradicardia, broncorrea, broncospasmo) sono la causa più frequente di morte precoce.
Gli effetti nicotinici comprendono fascicolazioni, crampi, debolezza fino alla paralisi, e a livello gangliare tachicardia, ipertensione e midriasi, che possono coesistere con i segni muscarinici e rendere il quadro emodinamico variabile: una tachicardia non esclude la diagnosi. Gli effetti centrali sono ansia, confusione, agitazione, convulsioni, coma e depressione del centro respiratorio. L’odore agliaceo o di idrocarburi del solvente è un indizio anamnestico. Il confronto con le altre cause di coma con miosi, in particolare l’overdose da oppioidi, si risolve con le secrezioni abbondanti e le fascicolazioni, assenti negli oppioidi.
Diagnosi
La diagnosi è clinica: l’associazione di miosi, ipersecrezione, bradicardia e fascicolazioni in un contesto di esposizione a pesticidi è sufficiente per iniziare il trattamento, senza attendere esami. La conferma di laboratorio si ottiene dosando l’attività della colinesterasi eritrocitaria (che riflette meglio l’enzima sinaptico) e della pseudocolinesterasi plasmatica (più sensibile ma meno specifica); i valori sono ridotti in modo proporzionale alla gravità, ma il risultato spesso arriva in tempi non compatibili con l’urgenza. La risposta all’atropina è essa stessa un elemento diagnostico: il paziente colinergico richiede dosi molto superiori a quelle abituali prima di mostrare segni di atropinizzazione.
Gli esami di supporto includono l’emogasanalisi (acidosi respiratoria da ipoventilazione e acidosi metabolica nelle forme gravi), gli elettroliti, la glicemia (spesso elevata), la lipasi (la pancreatite è una complicanza descritta), l’ECG (bradicardia, blocchi, QT lungo) e la radiografia del torace per l’edema polmonare e l’aspirazione. Le prove di funzionalità respiratoria al letto, come la capacità vitale e la forza dei muscoli respiratori, sono utili per anticipare la necessità di ventilazione.
Diagnosi differenziale
La tossidrome colinergica va distinta dalle altre intossicazioni con miosi e depressione della coscienza (oppioidi, clonidina, fenotiazine), dalle intossicazioni da carbammati e da funghi muscarinici (Inocybe, Clitocybe), dalla crisi colinergica del paziente con miastenia gravis in terapia con anticolinesterasici, dall’intossicazione da nicotina, dall’edema polmonare cardiogeno e dallo stato di male asmatico, che possono mimare la componente respiratoria, e dalla gastroenterite grave nelle forme con vomito e diarrea predominanti. Tra le cause di debolezza muscolare progressiva con insufficienza respiratoria vanno ricordate la sindrome di Guillain-Barré e il botulismo, che però non presentano ipersecrezione né miosi (il botulismo dà anzi midriasi e secchezza).
Trattamento per principi
La gestione comincia con la protezione del personale e la decontaminazione: rimozione degli abiti, lavaggio abbondante della cute con acqua e sapone, guanti e dispositivi adeguati per i soccorritori, perché la contaminazione secondaria è reale. La lavanda gastrica e il carbone attivo hanno un ruolo limitato alle ingestioni molto recenti con vie aeree protette. Parallelamente si assicurano vie aeree, ossigeno, aspirazione delle secrezioni e ventilazione meccanica quando necessario; se serve un bloccante neuromuscolare per l’intubazione va evitata la succinilcolina, che viene metabolizzata dalla pseudocolinesterasi e avrebbe durata imprevedibilmente lunga.
Gli antidoti sono due e complementari. L’atropina è l’antagonista muscarinico: si somministra a dosi ripetute e crescenti, guidate dal secco delle secrezioni bronchiali e dal miglioramento della ventilazione, non dalla frequenza cardiaca né dalla miosi, che sono indicatori poco affidabili. L’obiettivo è asciugare i polmoni; la midriasi e la tachicardia non sono l’endpoint. Le ossime (pralidossima e analoghi) riattivano l’acetilcolinesterasi fosforilata prima dell’aging e agiscono soprattutto sulla componente nicotinica, sulla debolezza e sulla paralisi, che l’atropina non tocca; vanno iniziate precocemente e mantenute in infusione per la durata dell’intossicazione. Le benzodiazepine trattano le convulsioni e l’agitazione e sono raccomandate nelle forme gravi. Il paziente va monitorato in ambiente intensivo, perché la liposolubilità dei composti può prolungare il quadro per giorni, e la dimissione richiede un periodo di osservazione adeguato anche nelle forme apparentemente lievi.
Complicanze
La complicanza acuta più importante è l’insufficienza respiratoria, che riconosce tre componenti: broncorrea e broncospasmo (muscariniche), paralisi dei muscoli respiratori (nicotinica) e depressione del centro del respiro (centrale). Seguono aritmie, blocchi e arresto cardiaco, convulsioni, polmonite da aspirazione e pancreatite. Due complicanze tardive sono classiche da concorso. La sindrome intermedia compare 24-96 ore dopo l’esposizione, dopo la risoluzione della crisi colinergica, con debolezza dei muscoli prossimali, del collo, dei nervi cranici e dei muscoli respiratori; può richiedere ventilazione per giorni o settimane e non risponde all’atropina. La neuropatia ritardata indotta da organofosfati compare 1-3 settimane dopo, con una polineuropatia motoria distale degli arti inferiori, ed è legata all’inibizione di una diversa esterasi neuronale, non dell’acetilcolinesterasi. Sono descritte inoltre sequele neuropsichiatriche persistenti. Il decorso complessivo richiede quindi una sorveglianza che va oltre le prime ore.
Come cade l’intossicazione da organofosfati al concorso
Nelle prove del Concorso SSM l’intossicazione da organofosfati compare in forme che si ripetono con regolarità:
- Il caso clinico agricolo. Agricoltore con miosi, salivazione, broncorrea, bradicardia, vomito e fascicolazioni dopo aver irrorato un campo: si chiede la diagnosi o il meccanismo (inibizione dell’acetilcolinesterasi).
- L’endpoint dell’atropina. Qual è il parametro che guida la titolazione? L’asciugatura delle secrezioni bronchiali, non la dilatazione pupillare né la frequenza cardiaca.
- Il ruolo delle ossime. Perché la pralidossima va somministrata precocemente? Per il fenomeno dell’aging; e su quale componente agisce? Su quella nicotinica, cioè la debolezza muscolare.
- Le complicanze tardive. Paziente migliorato che in terza giornata sviluppa debolezza dei muscoli del collo e insufficienza respiratoria: sindrome intermedia. Neuropatia distale a due settimane: neuropatia ritardata.
- Il farmaco da evitare. Quale miorilassante non va usato per l’intubazione? La succinilcolina, per il blocco prolungato da deficit di pseudocolinesterasi.
Domande di questo tipo si risolvono con il ragionamento fisiopatologico più che con la memoria. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono casi analoghi con la spiegazione di ogni alternativa, e le prove degli anni precedenti aiutano a capire quanto pesa la tossicologia nella prova.
In sintesi
L’intossicazione da organofosfati è la tossidrome colinergica per antonomasia: acetilcolina in eccesso per inibizione dell’acetilcolinesterasi, con effetti muscarinici (secrezioni, miosi, bradicardia, broncospasmo), nicotinici (fascicolazioni e paralisi) e centrali (convulsioni, coma). La diagnosi è clinica, confermata dalla colinesterasi ridotta; la terapia unisce decontaminazione, supporto ventilatorio, atropina titolata sulle secrezioni bronchiali, ossime precoci e benzodiazepine. La sindrome intermedia e la neuropatia ritardata impongono una sorveglianza prolungata. Chi domina questi cinque punti ha coperto l’intero spettro delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.