Miastenia gravis: sintomi, anticorpi, diagnosi e crisi miastenica
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La miastenia gravis è una malattia autoimmune della giunzione neuromuscolare in cui gli anticorpi interferiscono con la trasmissione del segnale dal nervo al muscolo. Il tratto clinico che la definisce non è la debolezza in sé, ma la sua faticabilità: la forza cala con l’uso e torna con il riposo.
Il meccanismo
Nella maggior parte dei pazienti gli autoanticorpi sono diretti contro il recettore nicotinico dell’acetilcolina sulla membrana postsinaptica. Ne derivano tre effetti: blocco funzionale del recettore, aumento della sua degradazione e danno complemento-mediato della membrana, con appiattimento delle pieghe postsinaptiche.
Il risultato è un margine di sicurezza della trasmissione ridotto: le prime contrazioni riescono, poi il segnale non basta più. È il substrato del fenomeno decrementale.
Gli anticorpi
- Anti-recettore dell’acetilcolina (AChR): presenti in circa l’85% delle forme generalizzate e in una quota minore delle oculari;
- anti-MuSK: identificano un fenotipo particolare, con prevalente interessamento bulbare, facciale e del collo, frequente atrofia muscolare e risposta scarsa agli anticolinesterasici;
- anti-LRP4 e altri, in una piccola quota;
- sieronegative: pazienti senza anticorpi identificabili con i test disponibili.
Il quadro clinico
L’esordio è oculare in oltre metà dei casi:
- ptosi palpebrale, spesso asimmetrica e variabile nella giornata;
- diplopia, per interessamento della muscolatura extraoculare.
Nelle forme generalizzate si aggiungono:
- debolezza dei muscoli bulbari: disfagia, disartria, voce nasale, difficoltà a masticare;
- debolezza dei muscoli del collo e dei cingoli, con prevalenza prossimale;
- interessamento dei muscoli respiratori, che definisce la gravità.
Le caratteristiche costanti sono la fluttuazione nella giornata, con peggioramento serale, e l’assenza di disturbi sensitivi, di alterazioni pupillari e di segni piramidali.
Il ruolo del timo
La ghiandola timica è coinvolta nella patogenesi:
- iperplasia timica nei pazienti giovani, soprattutto donne, con anticorpi anti-AChR;
- timoma in circa il 10-15% dei casi, più frequente dopo i quarant’anni.
Per questo, alla diagnosi, è indicata sempre una TC del torace per studiare il mediastino anteriore. Nei quadri con massa mediastinica va considerata anche la diagnosi differenziale con le adenopatie mediastiniche.
Diagnosi
Esame clinico
Si cercano i segni di faticabilità: comparsa di ptosi dopo sguardo verso l’alto mantenuto, miglioramento della ptosi dopo applicazione di ghiaccio sulla palpebra per un paio di minuti, che è un test semplice e utile.
Sierologia
Dosaggio degli anticorpi anti-AChR e, se negativi, anti-MuSK.
Elettrofisiologia
La stimolazione ripetitiva a bassa frequenza mostra un decremento del potenziale d’azione muscolare composto superiore al 10%. L’elettromiografia di singola fibra è la tecnica più sensibile e documenta l’aumento del jitter.
Test farmacologici
Il test con edrofonio, oggi poco usato, produce un miglioramento transitorio della forza.
Diagnosi differenziale
- Sindrome di Lambert-Eaton: anticorpi contro i canali del calcio presinaptici, debolezza prossimale che migliora con l’esercizio, riflessi ridotti, disautonomia, frequente associazione con microcitoma polmonare. È lo speculare presinaptico della miastenia;
- botulismo: paralisi discendente, pupille fisse e dilatate, disautonomia;
- miopatie infiammatorie, distrofie, oftalmoplegia esterna progressiva;
- lesioni del tronco encefalico e patologie orbitarie.
Trattamento
Sintomatico
Piridostigmina, inibitore delle colinesterasi, che aumenta la disponibilità di acetilcolina nella fessura sinaptica. Non modifica il decorso della malattia ed è meno efficace nelle forme anti-MuSK.
Immunosoppressivo
Corticosteroidi, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, tacrolimus. Nelle forme refrattarie si utilizzano rituximab, inibitori del complemento come eculizumab e ravulizumab nelle forme anti-AChR, e antagonisti del recettore neonatale Fc.
Timectomia
Indicata sempre in presenza di timoma. Nelle forme generalizzate con anticorpi anti-AChR in pazienti giovani è indicata anche senza timoma, con beneficio dimostrato sul decorso.
La crisi miastenica
È l’insufficienza respiratoria da debolezza dei muscoli respiratori e bulbari, con rischio di aspirazione. Va sospettata davanti a dispnea, tosse inefficace, difficoltà a contare in un solo respiro, e monitorata con la capacità vitale forzata e la forza inspiratoria negativa, non con la sola saturazione, che cala tardi.
Il trattamento è il ricovero in terapia intensiva, supporto ventilatorio e terapia rapida con immunoglobuline endovena o plasmaferesi. Vanno riconosciuti e rimossi i fattori scatenanti: infezioni, interventi chirurgici, gravidanza, e soprattutto farmaci.
Fra i farmaci che possono aggravare la miastenia figurano aminoglicosidi, macrolidi, fluorochinoloni, betabloccanti, magnesio endovena e i miorilassanti non depolarizzanti, ai quali questi pazienti sono particolarmente sensibili.
Domande frequenti
Come si distingue dalla sindrome di Lambert-Eaton?
Nella miastenia la forza peggiora con l’esercizio; nella Lambert-Eaton migliora. Cambiano anche gli anticorpi, i riflessi e l’associazione con il microcitoma.
Serve sempre la TC del torace?
Sì, alla diagnosi, per escludere un timoma, la cui presenza cambia l’indicazione chirurgica.
Che cos’è il test del ghiaccio?
L’applicazione di ghiaccio sulla palpebra ptosica per un paio di minuti: il freddo rallenta l’attività delle colinesterasi e la ptosi migliora, orientando la diagnosi.
Come si monitora una crisi miastenica?
Con la capacità vitale forzata e la forza inspiratoria massima. La saturazione periferica si altera tardi e può dare falsa rassicurazione.
In sintesi
La miastenia gravis si riconosce dalla debolezza fluttuante che peggiora con l’uso, con esordio spesso oculare, e si conferma con anticorpi ed elettrofisiologia. Il timo va sempre studiato, e la crisi miastenica si monitora con la funzione respiratoria, non con la saturazione. Su temi vicini sono utili le pagine su ipomagnesemia, per gli effetti del magnesio sulla trasmissione neuromuscolare, e su emorragia subaracnoidea per le urgenze neurologiche.
Approfondimento esterno: le linee guida internazionali di consenso sulla gestione della miastenia sono pubblicate su Neurology.