Antistaminici: farmacologia per il Concorso SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli antistaminici sembrano un argomento semplice, da banco di farmacia, eppure nei quiz del Concorso SSM generano errori ricorrenti. Le domande giocano sulla distinzione fra prima e seconda generazione, sugli effetti anticolinergici nell’anziano, sul ruolo reale di questi farmaci nell’anafilassi e sul rischio di allungamento del QT con alcune molecole. In questa scheda ripercorriamo la classe con l’ordine di un capitolo di farmacologia, dal meccanismo alle interazioni, fino agli errori tipici.
Che cosa sono gli antistaminici
L’istamina è un’ammina biogena prodotta dalla decarbossilazione dell’istidina e immagazzinata nei granuli di mastociti e basofili, oltre che in cellule enterocromaffino-simili gastriche e in neuroni del sistema nervoso centrale. Agisce su quattro recettori accoppiati a proteine G. Il recettore H1 media vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare, prurito, broncocostrizione e contrazione della muscolatura liscia intestinale, e nel cervello partecipa alla veglia. Il recettore H2 stimola la secrezione acida gastrica. I recettori H3 e H4 hanno ruoli di modulazione nervosa e immunitaria.
Nel linguaggio comune, e nella gran parte delle domande d’esame, il termine indica gli antagonisti del recettore H1. Più correttamente sono agonisti inversi: stabilizzano il recettore nella sua conformazione inattiva, riducendone anche l’attività costitutiva. Gli antagonisti H2, come ranitidina e famotidina, sono una classe distinta, usata nella patologia acido-correlata, e vanno tenuti separati per non cadere in confusioni banali.
Prima e seconda generazione
Gli antistaminici di prima generazione, come difenidramina, clorfenamina, idrossizina, prometazina e ciproeptadina, sono molecole lipofile che attraversano facilmente la barriera ematoencefalica. Bloccando i recettori H1 centrali provocano sedazione, sonnolenza e riduzione della performance psicomotoria. Sono inoltre poco selettivi e bloccano recettori muscarinici, alfa-adrenergici e, per alcune molecole come la ciproeptadina, serotoninergici. Da qui gli effetti anticolinergici e alcune indicazioni particolari, come l’uso antiemetico e contro la cinetosi.
Gli antistaminici di seconda generazione, come cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, bilastina ed ebastina, sono meno lipofili e sono substrati della glicoproteina P, che li espelle dal sistema nervoso centrale. Hanno quindi una sedazione minima o assente, sono più selettivi per il recettore H1, hanno una durata d’azione maggiore e permettono somministrazioni più comode. Per questo sono oggi i farmaci di prima scelta nelle patologie allergiche croniche. La cetirizina, fra questi, conserva un modesto effetto sedativo in una quota di pazienti.
Indicazioni cliniche degli antistaminici
L’indicazione più comune è la rinite allergica, stagionale o perenne, in cui controllano bene starnuti, rinorrea e prurito ma molto meno l’ostruzione nasale, per la quale sono più efficaci i corticosteroidi topici. Nella congiuntivite allergica si usano per via sistemica o topica. Nell’orticaria acuta e cronica gli H1 di seconda generazione sono la terapia di base e, nelle forme croniche che non rispondono, le linee guida prevedono l’aumento della dose fino a più volte quella standard prima di passare a farmaci come l’omalizumab. Nella dermatite atopica il loro ruolo è limitato: non agiscono sull’infiammazione e sono utili soprattutto per il sonno, usando le molecole sedative.
Le molecole di prima generazione hanno indicazioni particolari. La prometazina e la difenidramina si usano come antiemetici e contro la cinetosi, insieme a dimenidrinato e meclizina; l’idrossizina è usata come ansiolitico e nel prurito; la ciproeptadina, per la sua azione antiserotoninergica, compare nella gestione della sindrome serotoninergica e in passato come stimolante dell’appetito. Nell’anafilassi gli antistaminici hanno solo un ruolo aggiuntivo, per il prurito e l’orticaria, dopo che è stata somministrata l’adrenalina intramuscolo.
Effetti avversi
Per le molecole di prima generazione il problema principale è la depressione del sistema nervoso centrale: sonnolenza, rallentamento dei riflessi, difficoltà di concentrazione, con rischi alla guida e nell’uso di macchinari, potenziati da alcol e altri sedativi. Nei bambini piccoli possono dare paradossalmente eccitazione, irritabilità e, in sovradosaggio, convulsioni. Gli effetti anticolinergici comprendono secchezza delle fauci, visione offuscata, stipsi, ritenzione urinaria, tachicardia e, nell’anziano, confusione mentale fino al delirium. Per questo sono fra i farmaci considerati potenzialmente inappropriati nell’anziano.
Un capitolo storico ma molto interrogato riguarda la cardiotossicità. Terfenadina e astemizolo, antistaminici di seconda generazione ormai ritirati, bloccavano i canali del potassio cardiaci responsabili della ripolarizzazione e, quando i loro livelli aumentavano per inibizione del CYP3A4, provocavano allungamento del QT e torsioni di punta. Da qui è nata la fexofenadina, metabolita attivo della terfenadina privo di questo effetto. Il tema si collega alla sindrome del QT lungo acquisito: anche oggi alcune molecole, a dosi elevate o in associazione, richiedono attenzione nei pazienti predisposti. Gli antistaminici di seconda generazione attualmente in uso sono considerati sicuri alle dosi raccomandate.
Controindicazioni e precauzioni
Le molecole di prima generazione, per i loro effetti anticolinergici, vanno evitate o usate con grande cautela nel glaucoma ad angolo chiuso, nell’ipertrofia prostatica benigna con ritenzione urinaria, nell’ostruzione pilorica o intestinale, nell’anziano fragile e nei pazienti con decadimento cognitivo. Sono sconsigliate in chi guida o svolge lavori che richiedono attenzione e nei bambini molto piccoli. La prometazina è controindicata sotto i due anni per il rischio di depressione respiratoria.
In gravidanza la scelta si orienta sulle molecole con maggiore esperienza d’uso, valutando sempre il rapporto fra benefici e rischi; in allattamento le molecole sedative possono dare sonnolenza al neonato. Nell’insufficienza renale le molecole eliminate per via renale, come la cetirizina, richiedono un aggiustamento, e nell’insufficienza epatica quelle metabolizzate dal fegato, come la loratadina.
Interazioni farmacologiche
La prima generazione somma i propri effetti sedativi a quelli di alcol, benzodiazepine, oppioidi, antipsicotici e antidepressivi, e somma gli effetti anticolinergici a quelli di triciclici, antiparkinsoniani anticolinergici e farmaci per la vescica iperattiva, aumentando il carico anticolinergico complessivo. Alcune molecole di seconda generazione sono metabolizzate dal CYP3A4, e gli inibitori come macrolidi e antimicotici azolici possono aumentarne le concentrazioni. La fexofenadina ha un assorbimento ridotto se assunta con succhi di frutta come pompelmo, arancia e mela, per inibizione dei trasportatori intestinali, e con antiacidi contenenti alluminio e magnesio.
Come cadono gli antistaminici al concorso
Le domande tipiche del Concorso SSM sono di alcuni tipi ricorrenti. La prima presenta un paziente con anafilassi e chiede il farmaco di prima scelta: la risposta è l’adrenalina intramuscolo, e l’antistaminico è il distrattore più comune. La seconda descrive un anziano che, dopo aver assunto un farmaco da banco per dormire o per il raffreddore, presenta confusione, ritenzione urinaria e midriasi: si tratta di tossicità anticolinergica da antistaminico di prima generazione. La terza chiede quale farmaco scegliere per un autista con rinite allergica: un antistaminico di seconda generazione non sedativo. La quarta riguarda l’allungamento del QT con l’associazione di un vecchio antistaminico e un inibitore del CYP3A4.
Esercitarsi sulle domande reali, come quelle raccolte nelle prove degli anni precedenti, aiuta a riconoscere questi scenari. Per trasformare ogni errore in un ragionamento stabile sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene spiegata.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è pensare che gli antistaminici siano un trattamento salvavita nell’anafilassi o nello shock anafilattico: non correggono né l’ipotensione né l’edema delle vie aeree, e ritardare l’adrenalina è l’errore più grave. Il secondo è confondere antagonisti H1 e H2 nelle domande di meccanismo. Il terzo è considerare tutti gli antistaminici privi di effetti centrali, dimenticando che la prima generazione è sedativa e anticolinergica. Il quarto è ignorare che gli antistaminici controllano poco la congestione nasale, per la quale i corticosteroidi nasali sono più efficaci. Infine, alcuni candidati attribuiscono il rischio di torsioni di punta alle molecole moderne, mentre il classico da ricordare riguarda terfenadina e astemizolo.
In sintesi
Gli antistaminici H1 sono agonisti inversi del recettore H1 e si dividono in prima generazione, sedativa e anticolinergica, e seconda generazione, poco o per nulla sedativa e più selettiva. Si usano nella rinite e congiuntivite allergica, nell’orticaria e, per le molecole più vecchie, nella nausea, nella cinetosi e nel prurito. Nell’anafilassi sono solo un trattamento aggiuntivo dopo l’adrenalina. Gli effetti anticolinergici controindicano la prima generazione nel glaucoma ad angolo chiuso, nell’ipertrofia prostatica e nell’anziano fragile, e la storia di terfenadina e astemizolo ricorda il legame fra alcuni antistaminici, CYP3A4 e QT lungo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.