Broncodilatatori: classi, effetti avversi e quiz SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
I broncodilatatori sono la base della terapia inalatoria di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva e, per questo, sono tra i farmaci più richiesti nelle domande di pneumologia e farmacologia del Concorso SSM. I quesiti puntano sul meccanismo recettoriale, sulla distinzione fra farmaci a breve e a lunga durata d’azione, sul diverso ruolo nell’asma e nella BPCO, sugli effetti avversi sistemici e sulle interazioni della teofillina. In questa guida mettiamo ordine fra le classi, con attenzione agli errori più comuni.
Che cosa sono i broncodilatatori e come agiscono
Il calibro delle vie aeree dipende dal tono della muscolatura liscia bronchiale, regolato soprattutto dal sistema nervoso autonomo. Il parasimpatico, attraverso il nervo vago e i recettori muscarinici M3, provoca broncocostrizione e secrezione di muco; i recettori beta2-adrenergici, stimolati dalle catecolamine circolanti, determinano invece rilasciamento. I farmaci che dilatano i bronchi sfruttano questi due assi: gli agonisti beta2 stimolano la via del rilasciamento, gli antimuscarinici bloccano quella della costrizione. Una terza classe, le metilxantine, agisce con meccanismi intracellulari diversi.
La stimolazione dei recettori beta2, accoppiati a proteine Gs, attiva l’adenilato ciclasi, aumenta l’AMP ciclico e attiva la proteina chinasi A, che riduce il calcio intracellulare e la fosforilazione della miosina: la fibrocellula si rilassa. Il blocco dei recettori M3, accoppiati a proteine Gq, impedisce invece l’aumento del calcio mediato dall’inositolo trifosfato. La somministrazione per via inalatoria permette di portare il farmaco direttamente sul bersaglio, con dosi basse ed effetti sistemici ridotti.
Beta2-agonisti a breve e a lunga durata d’azione
I beta2-agonisti a breve durata d’azione (SABA), come salbutamolo e terbutalina, agiscono in pochi minuti e per alcune ore: sono i farmaci per il sollievo rapido dei sintomi e per la prevenzione del broncospasmo da sforzo. I beta2-agonisti a lunga durata (LABA), come salmeterolo e formoterolo, coprono circa dodici ore; indacaterolo, olodaterolo e vilanterolo permettono una somministrazione giornaliera singola. Il formoterolo ha un inizio d’azione rapido e può quindi essere usato anche al bisogno, mentre il salmeterolo agisce più lentamente e non è adatto alla crisi acuta.
Gli effetti avversi derivano dalla stimolazione beta sistemica: tremore delle estremità, tachicardia e palpitazioni (in parte per stimolazione dei recettori beta1 e per vasodilatazione riflessa), aritmie nei pazienti predisposti, ansia, crampi muscolari, iperglicemia e aumento del lattato. Un effetto metabolico molto interrogato è l’ipokaliemia, dovuta allo spostamento del potassio all’interno delle cellule per stimolazione della pompa sodio-potassio. È lo stesso meccanismo per cui il salbutamolo nebulizzato si usa nel trattamento dell’iperkaliemia. L’uso ripetuto può portare a tolleranza per desensibilizzazione dei recettori.
Antimuscarinici inalatori e metilxantine
Gli antimuscarinici a breve durata (SAMA), come l’ipratropio, e quelli a lunga durata (LAMA), come tiotropio, glicopirronio, umeclidinio e aclidinio, sono composti di ammonio quaternario: vengono assorbiti poco a livello sistemico e non attraversano bene la barriera ematoencefalica. Per questo gli effetti avversi sono per lo più locali, come secchezza delle fauci e sapore metallico. Possono tuttavia comparire effetti anticolinergici sistemici: ritenzione urinaria nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna, stipsi e, se il farmaco nebulizzato raggiunge l’occhio attraverso una maschera mal posizionata, un attacco di glaucoma ad angolo chiuso. I LAMA sono particolarmente efficaci nella BPCO, dove il tono vagale ha un ruolo rilevante nell’ostruzione.
Le metilxantine, teofillina e aminofillina, inibiscono le fosfodiesterasi, aumentando l’AMP ciclico, e antagonizzano i recettori dell’adenosina. Hanno un effetto broncodilatatore modesto e una finestra terapeutica stretta, motivo per cui oggi sono farmaci di seconda o terza linea. La tossicità comprende nausea e vomito, insonnia, tachicardia e tachiaritmie, ipokaliemia e, nei casi gravi, convulsioni difficili da controllare. Il roflumilast, inibitore selettivo della fosfodiesterasi 4, non è un vero broncodilatatore ma un antinfiammatorio usato in alcuni pazienti con BPCO e bronchite cronica con riacutizzazioni frequenti. Nella crisi asmatica grave, oltre ai farmaci inalatori, si usa anche il solfato di magnesio per via endovenosa.
Uso dei broncodilatatori nell’asma e nella BPCO
Nell’asma bronchiale la malattia di base è infiammatoria, e il cardine della terapia sono i corticosteroidi inalatori. Due principi sono fondamentali. Primo: i LABA non vanno mai usati in monoterapia nell’asma, ma sempre associati a un corticosteroide inalatorio, perché da soli controllano i sintomi senza agire sull’infiammazione e sono stati associati a un aumento di eventi gravi. Secondo: le raccomandazioni internazionali attuali sconsigliano di trattare l’asma con il solo SABA al bisogno e preferiscono, come farmaco di sollievo, l’associazione di corticosteroide inalatorio e formoterolo, che in molti schemi è usata sia come mantenimento sia al bisogno. Gli antimuscarinici a lunga durata sono un’aggiunta nei pazienti con asma non controllato dalle terapie di base.
Nella BPCO, invece, i broncodilatatori a lunga durata sono la terapia di fondo. Si parte in genere con un LAMA, un LABA o, nei pazienti più sintomatici, con l’associazione LAMA-LABA, mentre il corticosteroide inalatorio si aggiunge solo in pazienti selezionati, per esempio con riacutizzazioni frequenti ed eosinofilia ematica, anche per il rischio aumentato di polmonite. Nelle riacutizzazioni si intensificano i broncodilatatori a breve durata, spesso associando SABA e SAMA. La spirometria con test di broncodilatazione è l’esame chiave: una reversibilità significativa orienta verso l’asma, mentre un rapporto VEMS/CVF ridotto che persiste dopo broncodilatatore è necessario per la diagnosi di BPCO.
Controindicazioni, interazioni e monitoraggio
I beta2-agonisti richiedono cautela nei pazienti con aritmie, cardiopatia ischemica, ipertiroidismo, diabete mal controllato e ipokaliemia, soprattutto se associati a diuretici, corticosteroidi sistemici o teofillina, che sommano la perdita di potassio. Dal lato opposto, i beta-bloccanti non selettivi, come il propranololo, sono controindicati nell’asma perché possono scatenare broncospasmo grave e rendere inefficaci i beta2-agonisti; i cardioselettivi si possono usare con cautela, soprattutto nella BPCO, quando esiste una chiara indicazione cardiologica. Gli antimuscarinici richiedono attenzione nel glaucoma ad angolo chiuso e nell’ostruzione urinaria.
La teofillina è il farmaco con più interazioni. È metabolizzata dal CYP1A2, per cui i suoi livelli aumentano con ciprofloxacina, eritromicina e claritromicina, cimetidina, fluvoxamina e allopurinolo, e in presenza di scompenso cardiaco, epatopatia o febbre. Il fumo di sigaretta induce il CYP1A2 e ne riduce i livelli: un paziente che smette di fumare senza adeguare la dose può andare incontro a tossicità. Induttori come rifampicina, carbamazepina e fenitoina riducono la teofillinemia. Per questo il farmaco richiede il dosaggio dei livelli plasmatici.
Il monitoraggio dei broncodilatatori inalatori è soprattutto clinico e funzionale: controllo dei sintomi, frequenza d’uso del farmaco al bisogno, riacutizzazioni e spirometria periodica. Un uso sempre più frequente del SABA è segno di scarso controllo della malattia e impone di rivedere la terapia di fondo. Va sempre verificata la tecnica inalatoria, perché gran parte dei fallimenti terapeutici dipende da un uso scorretto del dispositivo; nei bambini e negli anziani il distanziatore migliora la deposizione polmonare degli spray predosati. Nei pazienti a rischio si controllano potassiemia, glicemia ed elettrocardiogramma.
Come cadono i broncodilatatori al concorso
Gli scenari tipici sono riconoscibili. Un paziente asmatico trattato solo con un LABA è un errore terapeutico: la risposta corretta aggiunge un corticosteroide inalatorio. Un paziente con BPCO sintomatica senza riacutizzazioni frequenti va trattato con broncodilatatori a lunga durata, non con un corticosteroide inalatorio in prima battuta. Un paziente anziano con ipertrofia prostatica che dopo l’avvio di un nuovo inalatore non riesce più a urinare ha probabilmente ricevuto un antimuscarinico. Un paziente in terapia con teofillina che smette di fumare o inizia la ciprofloxacina e sviluppa nausea, tachicardia e convulsioni ha una tossicità da teofillina.
Altri errori tipici sono scegliere il salmeterolo per la crisi acuta, dimenticare l’ipokaliemia da beta2-agonisti nel paziente cardiopatico, prescrivere un beta-bloccante non selettivo a un asmatico e interpretare una spirometria senza test di reversibilità. Per esercitarsi su casi clinici di questo tipo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene spiegata alla luce della fisiopatologia.
In sintesi
I broncodilatatori comprendono beta2-agonisti, antimuscarinici e metilxantine. I SABA servono per il sollievo rapido, i LABA e i LAMA per la terapia di fondo; nell’asma il LABA non si usa mai da solo e il corticosteroide inalatorio resta il cardine, mentre nella BPCO i broncodilatatori a lunga durata sono la base del trattamento. Gli effetti avversi dei beta2-agonisti sono tremore, tachicardia, iperglicemia e ipokaliemia; quelli degli antimuscarinici sono secchezza delle fauci, ritenzione urinaria e rischio di glaucoma ad angolo chiuso. La teofillina ha una finestra stretta e molte interazioni tramite CYP1A2, compreso l’effetto del fumo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.