Trombosi venosa cerebrale: clinica e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La trombosi venosa cerebrale è l’occlusione trombotica dei seni venosi durali e/o delle vene cerebrali. È una forma rara di patologia cerebrovascolare, ma ha un posto fisso nei programmi di studio perché colpisce spesso persone giovani, in particolare donne, si presenta con quadri clinici molto variabili e ha una terapia controintuitiva: si anticoagula anche quando è presente un’emorragia. Per il Concorso SSM è un tema da conoscere bene, proprio per queste “trappole” logiche che si prestano a domande insidiose.
Che cos’è la trombosi venosa cerebrale
Il sistema venoso cerebrale comprende le vene corticali superficiali, il sistema venoso profondo (vene cerebrali interne, vena di Galeno, seno retto) e i seni durali, cioè il seno sagittale superiore, i seni trasversi, i sigmoidi e il seno cavernoso, che drenano verso le vene giugulari interne. Si parla di trombosi venosa cerebrale quando un trombo occlude uno o più di questi vasi. I seni più frequentemente coinvolti sono il sagittale superiore e i trasversi, spesso in combinazione.
A differenza dell’ischemia arteriosa, il danno non segue un territorio arterioso: dipende dall’ostacolo al drenaggio. L’aumento della pressione venosa provoca edema, infarti venosi spesso con componente emorragica e riduzione del riassorbimento del liquor attraverso le granulazioni aracnoidee, con conseguente ipertensione endocranica.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il ragionamento eziologico segue la triade di Virchow: stasi, danno endoteliale e ipercoagulabilità. Nella pratica, la maggior parte dei pazienti ha almeno un fattore predisponente e spesso più di uno. Fra quelli transitori spiccano la gravidanza e soprattutto il puerperio, l’uso di contraccettivi orali estroprogestinici, la disidratazione, le infezioni di prossimità (otite, mastoidite, sinusite, infezioni del volto per il seno cavernoso), i traumi cranici, la puntura lombare e la chirurgia.
Fra i fattori persistenti vanno cercati gli stati protrombotici congeniti e acquisiti descritti nella scheda sulla trombofilia, la sindrome antifosfolipidi, le neoplasie, le malattie infiammatorie croniche intestinali, il lupus, la malattia di Behçet, le neoplasie mieloproliferative come la policitemia vera, la sindrome nefrosica. Alcuni farmaci, come gli ormoni e alcuni chemioterapici, aumentano il rischio. Il messaggio è che individuare un fattore transitorio non esime dal cercare una condizione protrombotica sottostante.
Clinica: quattro modi di presentarsi
La clinica è eterogenea e l’esordio può essere acuto, subacuto o cronico. Il sintomo più frequente è la cefalea, spesso progressiva, diffusa, che peggiora in clinostatismo o con la manovra di Valsalva; in una parte dei casi l’esordio è improvviso, con un quadro che entra in diagnosi differenziale con la cefalea a rombo di tuono. Per orientarsi è utile pensare a quattro sindromi.
La prima è la sindrome da ipertensione endocranica isolata: cefalea, vomito, papilledema, diplopia da paralisi del sesto nervo cranico, offuscamento visivo; il quadro può simulare un’ipertensione endocranica idiopatica. La seconda è la sindrome focale: deficit motori, afasia, emianopsia per infarti venosi o emorragie, talvolta bilaterali quando è coinvolto il seno sagittale. La terza è la presentazione con crisi epilettiche, focali o generalizzate, molto più frequenti che nell’ictus arterioso. La quarta è l’encefalopatia, con alterazione dello stato di coscienza, tipica della trombosi del sistema venoso profondo, che può coinvolgere i talami in modo bilaterale.
Un capitolo a parte è la trombosi del seno cavernoso, di solito settica, secondaria a infezioni del terzo medio del volto o dei seni paranasali: si presenta con febbre, proptosi, chemosi, oftalmoplegia dolorosa e deficit dei nervi cranici che attraversano il seno.
Imaging: TC, RM e venografia
La TC encefalo senza contrasto può essere normale o mostrare segni indiretti come edema, infarti venosi a distribuzione non arteriosa, emorragie, talvolta bilaterali e parasagittali. Segni diretti classici sono l’iperdensità spontanea del seno trombizzato (segno della corda o del triangolo denso) e, dopo contrasto, il segno del delta vuoto, cioè il difetto di riempimento del seno sagittale circondato dalle pareti che si opacizzano.
La diagnosi si conferma con lo studio venoso: angio-TC in fase venosa oppure risonanza magnetica encefalo associata a venografia RM. La RM mostra il trombo e il suo segnale varia con l’età del coagulo; le sequenze sensibili ai prodotti ematici aiutano a vederlo nelle vene corticali. L’angiografia digitale è riservata ai casi dubbi o a quelli candidati a trattamento endovascolare. Il D-dimero può essere aumentato, ma un valore normale non permette di escludere la diagnosi quando il sospetto clinico è concreto.
Terapia acuta e prevenzione secondaria
Il cardine del trattamento è l’anticoagulazione, avviata il prima possibile con eparina, in genere a basso peso molecolare, anche in presenza di infarti emorragici o di emorragie intracerebrali secondarie alla trombosi. Il razionale è che l’emorragia è conseguenza dell’ostruzione venosa: fermare la crescita del trombo e favorirne la ricanalizzazione riduce la pressione venosa e quindi il rischio di nuove emorragie. Questo è il punto più testato in assoluto.
Dopo la fase acuta si passa all’anticoagulazione orale per un periodo che dipende dal profilo di rischio: più breve se il fattore scatenante era transitorio e rimosso, prolungata o indefinita in presenza di trombofilie gravi o recidive. La scelta fra antagonisti della vitamina K e anticoagulanti diretti si basa sulle linee guida e sulle caratteristiche del paziente; i principi generali sono riassunti nella scheda su antiaggreganti e anticoagulanti.
Le misure di supporto comprendono il trattamento delle crisi epilettiche, la gestione dell’ipertensione endocranica, la terapia antibiotica nelle forme settiche e la rimozione dei fattori di rischio, come la sospensione dei contraccettivi estroprogestinici. Nei pazienti che peggiorano nonostante un’anticoagulazione adeguata si possono considerare la terapia endovascolare in centri esperti e, nei casi con effetto massa imponente e rischio di erniazione, la craniectomia decompressiva. I corticosteroidi non sono raccomandati di routine.
Diagnosi differenziale
Il differenziale cambia con la presentazione. Con cefalea improvvisa si pensa all’emorragia subaracnoidea, alla dissezione arteriosa e alla sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile. Con il quadro di ipertensione endocranica e papilledema il principale imitatore è l’ipertensione endocranica idiopatica: è obbligatorio escludere la trombosi con lo studio venoso prima di porre quella diagnosi. Con deficit focali si considerano l’ictus ischemico arterioso, l’ictus emorragico, gli ascessi e i tumori; con encefalopatia e febbre l’encefalite e la meningite. Un indizio importante è la presenza di lesioni che non rispettano i territori arteriosi.
Errori tipici da evitare
L’errore più frequente è sospendere o non iniziare l’anticoagulante per la presenza di emorragia: nella trombosi dei seni l’emorragia non controindica l’eparina. Un secondo errore è affidarsi a una TC senza contrasto normale per escludere la diagnosi. Terzo: etichettare come idiopatica un’ipertensione endocranica senza aver studiato il sistema venoso. Quarto: dimenticare di cercare un fattore protrombotico persistente dopo aver trovato una causa transitoria come la pillola o il puerperio. Quinto: non riconoscere la trombosi settica del seno cavernoso in un paziente con infezione del volto e oftalmoplegia.
Come cade la trombosi venosa cerebrale al concorso
Al Concorso SSM la trombosi venosa cerebrale compare quasi sempre come caso clinico: donna giovane che assume contraccettivi orali, oppure puerpera, con cefalea ingravescente, vomito, papilledema e magari una crisi epilettica; alla TC un’emorragia parasagittale o il segno del delta vuoto. Le domande chiedono l’esame diagnostico corretto (venografia RM o angio-TC venosa) oppure la terapia, con la risposta esatta “eparina anche in presenza di emorragia”. Altre varianti riguardano la trombosi del seno cavernoso dopo un foruncolo del naso o il differenziale con l’ipertensione endocranica idiopatica. Per allenarsi a riconoscere queste trappole sono preziose le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, in cui ogni risposta è spiegata nel dettaglio. Chi punta alla scuola di neurologia trova informazioni utili anche nella pagina sulla specializzazione in neurologia.
In sintesi
La trombosi venosa cerebrale è l’occlusione dei seni durali o delle vene cerebrali, favorita da gravidanza e puerperio, contraccettivi, infezioni di prossimità, trombofilie e neoplasie. Si presenta con cefalea, ipertensione endocranica, deficit focali, crisi epilettiche o encefalopatia. La TC può essere negativa; la diagnosi si conferma con venografia RM o angio-TC venosa. La terapia si basa sull’anticoagulazione precoce con eparina anche in presenza di emorragia, seguita da anticoagulanti orali per una durata stabilita in base al rischio, con trattamento di supporto e ricerca sistematica delle cause.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.