Policitemia vera: guida per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La policitemia vera è la neoplasia mieloproliferativa cronica che si riconosce dall’eccesso di globuli rossi, ed è uno degli argomenti di ematologia più “puliti” per chi prepara il Concorso Nazionale SSM: una mutazione quasi costante (JAK2 V617F), un’eritropoietina bassa che la distingue dalle forme secondarie, una clinica caratteristica (prurito acquagenico, eritromelalgia, splenomegalia, trombosi) e una terapia fondata sul salasso. Le domande d’esame ruotano intorno a questi quattro punti, e questo articolo li sviluppa con i dettagli che i quesiti richiedono.
Che cos’è la policitemia vera
La policitemia vera è una neoplasia mieloproliferativa cronica Philadelphia-negativa caratterizzata dalla proliferazione clonale di una cellula staminale emopoietica, con aumento della massa eritrocitaria indipendente dallo stimolo dell’eritropoietina e, in misura variabile, dei leucociti e delle piastrine. Appartiene allo stesso gruppo della trombocitemia essenziale e della mielofibrosi primaria, con cui condivide la mutazione di JAK2 e la possibilità di evoluzione reciproca. Il termine “vera” la distingue dalle policitemie secondarie, in cui l’eritrocitosi è una risposta appropriata (ipossia) o inappropriata (produzione ectopica di eritropoietina) a uno stimolo esterno, e dalle policitemie relative, in cui la massa eritrocitaria è normale ma il volume plasmatico è ridotto.
La malattia colpisce in prevalenza soggetti tra i sessanta e i settant’anni, con lieve predominanza maschile, ma può comparire anche in giovani adulti. Il decorso è cronico e la sopravvivenza, con un trattamento adeguato, è lunga; i rischi maggiori sono le complicanze trombotiche e, nel lungo periodo, la trasformazione in mielofibrosi o in leucemia acuta.
Cause e fisiopatologia
La causa è l’acquisizione, nella cellula staminale emopoietica, di una mutazione somatica che rende il segnale del recettore dell’eritropoietina costitutivamente attivo. Nella quasi totalità dei pazienti (oltre il novantacinque per cento) si tratta della mutazione puntiforme V617F nell’esone 14 del gene JAK2, che codifica una tirosin-chinasi associata ai recettori di eritropoietina, trombopoietina e G-CSF; nella maggior parte dei casi restanti si trovano mutazioni dell’esone 12 dello stesso gene, che tendono a dare un’eritrocitosi isolata. La chinasi mutata attiva la via JAK-STAT anche in assenza di ligando, per cui i progenitori eritroidi proliferano e maturano senza bisogno di eritropoietina; il feedback fisiologico fa sì che l’eritropoietina sierica risulti ridotta, un dato di grande valore diagnostico. La mutazione V617F non è esclusiva della policitemia: si ritrova in circa la metà dei casi di trombocitemia essenziale e di mielofibrosi primaria, dove l’allele mutato è spesso in eterozigosi mentre nella policitemia è frequentemente in omozigosi.
L’aumento della massa eritrocitaria innalza l’ematocrito e la viscosità del sangue, con rallentamento del flusso nei piccoli vasi e maggiore tendenza alla trombosi arteriosa e venosa; contribuiscono la leucocitosi, l’attivazione piastrinica e le alterazioni dell’endotelio. Il rilascio di istamina e di altri mediatori dai basofili e dai mastociti, aumentati in numero, spiega il prurito. L’ipercatabolismo cellulare produce iperuricemia. Nel tempo il midollo può andare incontro a fibrosi con emopoiesi extramidollare e splenomegalia progressiva, la cosiddetta fase spenta o post-policitemica.
Presentazione clinica della policitemia vera
Molti pazienti vengono scoperti per caso a un emocromo di routine. Quando presenti, i sintomi derivano dall’iperviscosità e dall’ipervolemia: cefalea, vertigini, acufeni, disturbi visivi transitori, astenia, parestesie, sensazione di pienezza al capo. Il prurito acquagenico, scatenato dal contatto con l’acqua calda della doccia o del bagno, è il sintomo più caratteristico e spesso precede la diagnosi di anni. L’eritromelalgia, con bruciore, arrossamento e calore alle estremità, in particolare alle dita di mani e piedi, è dovuta all’aggregazione piastrinica nei microvasi e risponde in modo spettacolare all’acido acetilsalicilico.
All’esame obiettivo si osservano pletora del volto e delle mucose, con colorito rosso-cianotico, iniezione congiuntivale, ipertensione arteriosa e splenomegalia in circa i due terzi dei pazienti, talora epatomegalia. Possono comparire manifestazioni gastrointestinali da ipersecrezione acida con ulcera peptica e sanguinamento, e gotta da iperuricemia. In una quota rilevante di pazienti la malattia esordisce direttamente con una complicanza trombotica: ictus, infarto miocardico, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, oppure trombosi in sedi insolite come le vene sovraepatiche (sindrome di Budd-Chiari), la vena porta e le vene mesenteriche. Una trombosi splancnica in un soggetto giovane e senza altri fattori di rischio deve sempre far ricercare una neoplasia mieloproliferativa, anche con emocromo normale, perché l’ipersplenismo e l’emodiluizione possono mascherare l’eritrocitosi.
Diagnosi
L’emocromo mostra un aumento di emoglobina ed ematocrito, spesso con leucocitosi neutrofila e trombocitosi. I criteri diagnostici attuali richiedono valori elevati di emoglobina o ematocrito (o un aumento documentato della massa eritrocitaria), la dimostrazione della mutazione di JAK2 (V617F o esone 12) e il quadro istologico midollare di ipercellularità trilineare con proliferazione eritroide, granulocitaria e megacariocitaria, con megacariociti pleomorfi e maturi; il criterio minore è l’eritropoietina sierica ridotta. La biopsia osteomidollare non è indispensabile quando l’eritrocitosi è molto marcata in presenza della mutazione e di eritropoietina bassa, ma è utile per definire il grado di fibrosi iniziale, che ha valore prognostico.
Il percorso pratico di fronte a un’eritrocitosi comincia dall’esclusione delle forme relative e secondarie con anamnesi (fumo, patologie respiratorie, apnee notturne, farmaci, esposizione a monossido di carbonio, uso di androgeni o eritropoietina), saturazione dell’ossigeno ed emogasanalisi, quindi il dosaggio dell’eritropoietina: se è bassa, la ricerca di JAK2 conferma la policitemia vera; se è normale o elevata, si cercano le cause secondarie, incluse le neoplasie renali ed epatiche secernenti. Completano il quadro l’acido urico, la LDH, la vitamina B12 (spesso aumentata), l’ecografia addominale per la milza e i reni e la valutazione del rischio cardiovascolare.
Diagnosi differenziale
Le policitemie secondarie appropriate sono legate all’ipossia cronica: BPCO, cardiopatie congenite cianogene, sindrome delle apnee ostruttive, soggiorno in alta quota, fumo con carbossiemoglobina elevata, emoglobinopatie ad alta affinità per l’ossigeno. Le forme inappropriate derivano da produzione ectopica di eritropoietina da parte di carcinoma renale, carcinoma epatocellulare, emangioblastoma cerebellare, fibromi uterini e feocromocitoma, o dalla somministrazione esogena di eritropoietina e androgeni. In tutte queste condizioni l’eritropoietina è normale o alta, JAK2 è assente e mancano splenomegalia, leucocitosi e trombocitosi. Le policitemie relative comprendono la disidratazione e la sindrome di Gaisböck (pseudopolicitemia da stress), tipica del maschio di mezza età, fumatore, obeso e iperteso, con volume plasmatico ridotto. Le rare eritrocitosi congenite primitive da mutazione del recettore dell’eritropoietina hanno esordio giovanile e familiarità. Tra le neoplasie mieloproliferative, la trombocitemia essenziale si distingue per la trombocitosi isolata senza eritrocitosi, la mielofibrosi primaria per la fibrosi midollare con leucoeritroblastosi e dacriociti nello striscio, la leucemia mieloide cronica per il cromosoma Philadelphia.
Terapia per principi
L’obiettivo della terapia è prevenire le trombosi e controllare i sintomi, e il cardine è il salasso, che riduce l’ematocrito al di sotto della soglia di sicurezza (indicativamente sotto il quarantacinque per cento) e viene ripetuto a intervalli regolari; la conseguente carenza marziale è voluta e non va corretta con ferro, perché limita l’eritropoiesi. A tutti i pazienti, in assenza di controindicazioni, si prescrive acido acetilsalicilico a basse dosi, che riduce gli eventi trombotici e cura l’eritromelalgia. La stratificazione del rischio si basa sull’età superiore a sessant’anni e sulla storia di trombosi: i pazienti ad alto rischio, o quelli che non tollerano i salassi, hanno splenomegalia sintomatica o leucocitosi e trombocitosi progressive, ricevono una terapia citoriduttiva, con idrossiurea in prima linea o interferone pegilato, preferito nei giovani e in gravidanza. Nei pazienti resistenti o intolleranti all’idrossiurea è disponibile l’inibitore di JAK ruxolitinib, che è anche molto efficace sul prurito. Il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare (fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete) fa parte integrante del trattamento, insieme alla gestione dell’iperuricemia. Il prurito si affronta con antistaminici, inibitori della ricaptazione della serotonina, fototerapia e, nei casi refrattari, con ruxolitinib.
Complicanze e prognosi
La complicanza più frequente e temibile è la trombosi, arteriosa più spesso che venosa: ictus ischemico, attacchi ischemici transitori, infarto miocardico, occlusioni arteriose periferiche, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, trombosi splancniche. Le emorragie, paradossalmente, sono possibili quando le piastrine sono molto elevate per una sindrome di von Willebrand acquisita, e sono favorite dall’uso di antiaggreganti. Le altre complicanze comprendono l’ulcera peptica, la gotta e la calcolosi urica, l’ipertensione arteriosa e le complicanze della splenomegalia. Nel lungo periodo la malattia può evolvere in mielofibrosi post-policitemica, con anemia, splenomegalia massiva, sintomi costituzionali e leucoeritroblastosi, oppure trasformarsi in leucemia mieloide acuta, un rischio che aumenta con la durata della malattia e con l’esposizione a certi farmaci citotossici alchilanti, oggi abbandonati. La sopravvivenza mediana dei pazienti trattati è di molti anni e, nei giovani, supera spesso i due decenni; età, leucocitosi, storia di trombosi e cariotipo anomalo sono i principali fattori prognostici sfavorevoli.
Come cade la policitemia vera al concorso
Nelle prove del concorso SSM le domande sulla policitemia vera tendono a ripetere queste forme.
- La mutazione. “Quale mutazione è presente nella quasi totalità dei casi di policitemia vera?” JAK2 V617F; il distrattore BCR-ABL è la leucemia mieloide cronica, CALR e MPL sono più tipiche di trombocitemia essenziale e mielofibrosi.
- L’eritropoietina. “Quale reperto orienta verso una policitemia vera piuttosto che secondaria?” Eritropoietina sierica bassa; nelle secondarie è normale o alta.
- Il sintomo caratteristico. Prurito dopo il bagno caldo o eritromelalgia che risponde all’acido acetilsalicilico: la risposta è la policitemia vera.
- La terapia di prima scelta. Salasso e aspirina a basse dosi, con citoriduzione (idrossiurea) nei pazienti ad alto rischio; errore tipico è correggere la carenza di ferro indotta dai salassi.
- Il caso della trombosi insolita. Giovane con sindrome di Budd-Chiari o trombosi portale: l’esame da richiedere è la ricerca della mutazione di JAK2.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia presentano questi quesiti con la spiegazione di ogni alternativa, un allenamento che rende rapida la distinzione tra policitemia vera, secondaria e relativa.
In sintesi
La policitemia vera è una neoplasia mieloproliferativa cronica da mutazione di JAK2, con aumento della massa eritrocitaria indipendente dall’eritropoietina, che risulta bassa. Si manifesta con sintomi da iperviscosità, prurito acquagenico, eritromelalgia, pletora, splenomegalia e, spesso, con trombosi arteriose o venose anche in sedi insolite. La diagnosi si fonda su emoglobina ed ematocrito elevati, mutazione di JAK2, istologia midollare ed eritropoietina ridotta, dopo aver escluso le forme secondarie da ipossia o da produzione ectopica. La terapia prevede salassi per mantenere l’ematocrito sotto la soglia di sicurezza, aspirina a basse dosi, citoriduzione con idrossiurea o interferone nei pazienti ad alto rischio e ruxolitinib nei resistenti. Le complicanze sono le trombosi, la mielofibrosi post-policitemica e la trasformazione leucemica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.