Concorso SSM

Risonanza magnetica encefalo: sequenze e reperti per la SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La risonanza magnetica encefalo è l’esame che vede ciò che la TC non vede: l’ischemia nelle prime ore, le placche di demielinizzazione, l’encefalite, le lesioni del tronco e della fossa posteriore, i piccoli tumori, le anomalie dell’ippocampo nell’epilessia. È l’indagine di riferimento per la neurologia non urgente e per molte urgenze selezionate, e per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un tema che unisce fisica, anatomia e clinica. I quesiti la propongono attraverso il nome di una sequenza (T1, T2, FLAIR, diffusione) associato a un reperto, e chiedono di collegare quel reperto alla diagnosi o di scegliere l’esame giusto. Questo articolo spiega, con taglio da manuale, che cos’è l’esame, come si esegue, quali sono le sequenze fondamentali, come si legge, quali sono i reperti normali e patologici, i limiti e le forme tipiche di domanda.

Che cos’è la risonanza magnetica encefalo

La risonanza magnetica encefalo è una tecnica di imaging che sfrutta il comportamento dei nuclei di idrogeno, abbondanti nell’acqua e nel grasso dei tessuti, immersi in un campo magnetico statico intenso, in genere di 1,5 o 3 tesla. Un impulso a radiofrequenza perturba l’allineamento dei protoni; al termine dell’impulso i protoni tornano allo stato di equilibrio (rilassamento) emettendo un segnale che dipende da due costanti di tempo, T1 e T2, diverse per ogni tessuto. Modulando i parametri di acquisizione si ottengono immagini “pesate” in T1, in T2 o in altri contrasti, e questo spiega la ricchezza di informazione rispetto alla TC, che misura una sola grandezza fisica. Non vengono impiegate radiazioni ionizzanti.

Le indicazioni principali sono il sospetto di ictus ischemico quando la TC è negativa o dubbia, l’attacco ischemico transitorio, la sclerosi multipla e le altre malattie demielinizzanti, i tumori cerebrali primitivi e secondari, le encefaliti e gli ascessi, l’epilessia, le demenze, le malattie neurodegenerative, le malformazioni, l’idrocefalo, le lesioni del tronco e della fossa posteriore, la patologia ipofisaria e dell’angolo pontocerebellare, il follow-up di lesioni note. In urgenza la TC resta il primo esame per rapidità e disponibilità, ma la risonanza subentra quando la TC non spiega il quadro.

Come si esegue: sequenze fondamentali e mezzo di contrasto

L’esame dura in genere 20-40 minuti, con il paziente supino e immobile nel tunnel del magnete, la testa in una bobina dedicata. Un protocollo encefalico standard comprende alcune sequenze che vanno conosciute per nome e per aspetto.

• T1: il liquor è nero, la sostanza bianca è più chiara della grigia, il grasso è bianco; è la sequenza anatomica e quella su cui si valuta l’impregnazione dopo gadolinio. Sono iperintense in T1 anche la metaemoglobina (sangue subacuto), la melanina, le sostanze proteinacee e alcune calcificazioni.
• T2: il liquor è bianco, la sostanza grigia è più chiara della bianca; l’edema, la gliosi e la maggior parte delle lesioni appaiono iperintense.
• FLAIR: è una T2 in cui il segnale del liquor libero viene soppresso, per cui le lesioni periventricolari e corticali risaltano su fondo scuro; è la sequenza più sensibile per le placche di sclerosi multipla, la gliosi vascolare e l’emorragia subaracnoidea subacuta.
• Diffusione (DWI) con mappa ADC: misura la mobilità delle molecole d’acqua; l’ischemia acuta, l’ascesso e alcuni tumori ipercellulati restringono la diffusione e appaiono iperintensi in DWI con ADC ridotta. È la sequenza che rende visibile l’ictus già nei primi minuti.
• Sequenze sensibili alla suscettività (T2*, SWI): evidenziano emosiderina, microsanguinamenti, calcificazioni e trombi venosi come aree di marcata ipointensità.
• Angio-RM: studia i vasi arteriosi e venosi anche senza contrasto, sfruttando il flusso.

Il mezzo di contrasto è un chelato di gadolinio somministrato per via endovenosa, che accorcia il T1 e rende iperintense le aree in cui la barriera ematoencefalica è alterata: tumori, metastasi, ascessi, placche attive di sclerosi multipla, meningi infiammate. Le meningi normali e l’ipofisi si impregnano fisiologicamente perché prive di barriera.

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

La lettura della risonanza è per sua natura multiparametrica: ogni reperto va caratterizzato in tutte le sequenze disponibili. Uno schema di lavoro ordinato comprende i seguenti passaggi.

1. Controllo tecnico: sequenze eseguite, piani, presenza di artefatti da movimento o da metallo, uso del contrasto.
2. Diffusione per prima: cercare aree di restrizione, perché indirizzano subito verso ischemia acuta, ascesso o tumore ipercellulato.
3. FLAIR e T2: cercare iperintensità della sostanza bianca (numero, sede, forma, orientamento periventricolare), iperintensità corticali e dei gangli della base, edema perilesionale, alterazioni dell’ippocampo.
4. T1 senza e con contrasto: iperintensità spontanee (sangue subacuto, melanina), impregnazione e suo pattern (nodulare, anulare, leptomeningeo, periventricolare).
5. Sequenze di suscettività: microsanguinamenti, emosiderosi superficiale, cavernomi, trombi.
6. Strutture della linea mediana e fossa posteriore: corpo calloso, ipofisi e sella, tronco, cervelletto, angoli pontocerebellari, tonsille cerebellari rispetto al forame magno.
7. Sistema ventricolare e spazi liquorali: dimensioni, simmetria, segni di riassorbimento transependimale, cisterne.
8. Vasi: pervietà dei vasi principali, assenza di segnale di flusso, seni venosi.

Il confronto con esami precedenti è essenziale in tutte le malattie croniche, in particolare nella sclerosi multipla, dove la comparsa di nuove lesioni nel tempo ha valore diagnostico.

Reperti normali e varianti

Nella risonanza magnetica encefalo normale la differenziazione fra sostanza grigia e bianca è netta in tutte le sequenze, la sostanza bianca è omogenea, i ventricoli sono simmetrici e di calibro adeguato all’età, la linea mediana è centrata e i vasi principali mostrano regolare assenza di segnale per effetto del flusso. In T1 la neuroipofisi appare fisiologicamente iperintensa (“bright spot”) e la sua assenza può associarsi a diabete insipido centrale. Con l’età compaiono piccole iperintensità puntiformi della sostanza bianca profonda e periventricolare, espressione di sofferenza microvascolare, che vanno interpretate con prudenza e non confuse con le placche demielinizzanti, di solito ovoidali, perpendicolari ai ventricoli e localizzate anche nel corpo calloso, nel tronco e nel midollo. Gli spazi perivascolari dilatati (di Virchow-Robin) seguono il segnale del liquor in tutte le sequenze, compresa la FLAIR in cui si annullano, e questo li distingue dalle lesioni. Le cisti aracnoidee e la cisti della pineale sono varianti frequenti e benigne.

Reperti patologici principali e quadri tipici

L’ictus ischemico acuto mostra restrizione della diffusione (iperintensità in DWI, ipointensità in ADC) entro minuti dall’esordio, mentre l’iperintensità in T2 e FLAIR compare dopo alcune ore; il mismatch fra DWI positiva e FLAIR negativa suggerisce un’ischemia recente, informazione utile quando l’ora di esordio è sconosciuta. La distribuzione delle lesioni orienta sull’eziologia: territoriale nelle occlusioni arteriose, multipla in territori diversi nell’embolia cardiogena, lacunare nella malattia dei piccoli vasi.

Nella sclerosi multipla le placche sono iperintense in T2 e FLAIR, ovoidali, con asse maggiore perpendicolare ai ventricoli (“dita di Dawson”), localizzate in sede periventricolare, iuxtacorticale, infratentoriale e midollare; le lesioni attive si impregnano di gadolinio, spesso ad anello aperto, e la disseminazione nello spazio e nel tempo è il cardine dei criteri diagnostici, come illustrato nella pagina dedicata alla sclerosi multipla. Nei tumori il glioblastoma appare come massa con impregnazione anulare irregolare, necrosi centrale ed esteso edema; le metastasi sono spesso multiple, alla giunzione grigio-bianca, con edema sproporzionato rispetto alle dimensioni; il meningioma è extra-assiale, a base durale, con impregnazione intensa e omogenea e “coda durale”; lo schwannoma dell’acustico occupa l’angolo pontocerebellare estendendosi nel meato acustico interno. L’ascesso ha un anello sottile e regolare con marcata restrizione della diffusione al centro, che lo distingue dal tumore necrotico. Nell’encefalite erpetica si osservano iperintensità in T2 e FLAIR nel lobo temporale mediale, nell’insula e nel giro del cingolo, spesso asimmetriche, con possibili componenti emorragiche. Nella malattia di Alzheimer si rileva atrofia dell’ippocampo e della corteccia temporo-parietale, tema ripreso nella pagina su demenza di alzheimer. Nell’epilessia temporale la sclerosi mesiale temporale si presenta con ippocampo atrofico e iperintenso in FLAIR. Nelle emorragie il segnale evolve con l’età del sangue: l’ematoma acuto è isointenso in T1 e ipointenso in T2, quello subacuto diventa iperintenso in T1, quello cronico mostra un orletto di emosiderina ipointenso.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

Il limite principale della risonanza magnetica encefalo è pratico: tempi lunghi, minore disponibilità in urgenza, necessità di collaborazione e di immobilità, difficoltà nel paziente instabile o agitato, claustrofobia. È meno sensibile della TC per le fratture e per le calcificazioni, e nelle prime ore l’emorragia subaracnoidea si vede meglio in TC. Le controindicazioni riguardano i dispositivi impiantati non compatibili con il campo magnetico (alcuni pacemaker e defibrillatori, stimolatori, impianti cocleari, clip vascolari ferromagnetiche, frammenti metallici in sedi critiche come l’occhio); oggi molti dispositivi sono condizionatamente compatibili e vanno verificati caso per caso. Il gadolinio va evitato o usato con cautela nell’insufficienza renale severa per il rischio di fibrosi sistemica nefrogenica, e in gravidanza solo se strettamente necessario.

Gli errori più comuni sono interpretare come lesioni gli spazi perivascolari o gli artefatti da flusso liquorale nel quarto ventricolo, attribuire a sclerosi multipla iperintensità aspecifiche della sostanza bianca dell’anziano o dell’emicranico, dimenticare che la restrizione della diffusione non è esclusiva dell’ischemia, non considerare l’età del sangue nel giudicare un’emorragia e valutare l’impregnazione senza confrontare le immagini T1 pre e post contrasto.

Come cade la risonanza magnetica encefalo al concorso

Nei quesiti del concorso SSM la risonanza dell’encefalo viene proposta in forme che si ripetono negli anni.

• Sequenza e reperto: “iperintensità in DWI con ADC ridotta”, “lesioni ovoidali periventricolari in FLAIR”, “impregnazione anulare con restrizione centrale”; si chiede la diagnosi più probabile.
• Esame di scelta: quale indagine è più sensibile per l’ischemia precoce, per l’encefalite erpetica, per la sclerosi multipla, per lo schwannoma dell’acustico.
• Controindicazioni: quale paziente non può eseguire la risonanza, quali dispositivi sono un problema, quando il gadolinio è controindicato.
• Segnale dei tessuti: come appare il liquor in T1 e in T2, che cosa fa la FLAIR, che cosa significa “restrizione della diffusione”.
• Criteri diagnostici: disseminazione nello spazio e nel tempo nella sclerosi multipla, localizzazione tipica delle lesioni nell’encefalite erpetica, pattern dell’atrofia nelle demenze.

Un buon esercizio è rileggere i quesiti reali degli anni scorsi, raccolti nella sezione concorso ssm prove degli anni precedenti, e annotare le sequenze citate. Chi valuta di orientare il proprio percorso verso la neurologia troverà utile anche la pagina sulla specializzazione in neurologia. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano per ogni quesito di neuroimaging quale sequenza fa la differenza e perché.

In sintesi

La risonanza magnetica encefalo è l’esame di riferimento della neurologia perché combina più contrasti tissutali senza radiazioni: T1 per l’anatomia e il contrasto, T2 e FLAIR per l’edema e le lesioni della sostanza bianca, diffusione per l’ischemia acuta e l’ascesso, suscettività per il sangue. Va letta in modo multiparametrico e con uno schema fisso, ricordando i suoi limiti pratici, le controindicazioni legate ai dispositivi e le trappole di lettura. Per il concorso serve conoscere il significato di ogni sequenza, i quadri tipici delle principali malattie e i criteri con cui si sceglie fra TC e risonanza.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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