Antiaggreganti e anticoagulanti: differenze, indicazioni, esami
28 Agosto 2026 · Mario Lomele
Antiaggreganti e anticoagulanti vengono spesso messi insieme come “farmaci che fluidificano il sangue”, ed è la confusione che i quiz sfruttano di più. Agiscono su due sistemi diversi: gli antiaggreganti sulle piastrine, gli anticoagulanti sulla cascata della coagulazione. Da questa differenza discendono indicazioni, esami di controllo e antidoti — cioè tutto quello che serve per rispondere correttamente.
Antiaggreganti e anticoagulanti: la differenza di fondo
Il trombo arterioso, che nasce dove il flusso è veloce e una placca si rompe, è fatto soprattutto di piastrine: è il trombo “bianco”, e si previene con gli antiaggreganti. Il trombo venoso, che nasce dove il sangue ristagna, è fatto soprattutto di fibrina e globuli rossi: è il trombo “rosso”, e si previene con gli anticoagulanti.
Da qui la regola che risolve la maggior parte delle domande: patologia arteriosa (infarto, ictus aterotrombotico, arteriopatia periferica) chiama gli antiaggreganti; stasi e cardioembolia (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, fibrillazione atriale, protesi valvolari) chiamano gli anticoagulanti.
L’eccezione che vale una domanda intera: nella fibrillazione atriale il trombo si forma in atrio per stasi, quindi serve un anticoagulante — l’aspirina non è una terapia adeguata per prevenire l’ictus cardioembolico, anche se il problema finale è arterioso.
Gli antiaggreganti, uno per uno
L’acido acetilsalicilico blocca in modo irreversibile la ciclossigenasi-1 piastrinica e quindi la produzione di trombossano A2: l’effetto dura per tutta la vita della piastrina (7-10 giorni), perché la piastrina non ha nucleo e non può rifare l’enzima. È il motivo per cui si sospende una settimana prima di un intervento a rischio emorragico.
Gli inibitori del recettore P2Y12 dell’ADP — clopidogrel, prasugrel, ticagrelor — si usano da soli o in doppia antiaggregazione con l’aspirina dopo una sindrome coronarica acuta o l’impianto di stent. Il clopidogrel è un profarmaco che richiede attivazione epatica (CYP2C19): nei metabolizzatori lenti rende meno, ed è il classico aggancio con la farmacogenetica.
Completano il quadro gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (abciximab, tirofiban), riservati all’ambito interventistico, e il dipiridamolo. Nessuno di questi si controlla con esami di routine: l’assenza di un test di monitoraggio è essa stessa una risposta d’esame.
Gli anticoagulanti: eparine, warfarin, DOAC
L’eparina non frazionata potenzia l’antitrombina e agisce su trombina e fattore Xa; si controlla con l’aPTT, ha emivita breve e antidoto immediato (protamina): per questo resta la scelta quando serve poter spegnere l’effetto in fretta. L’eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) agisce soprattutto sul fattore Xa, si somministra sottocute a dose fissa per peso e non richiede monitoraggio di routine, salvo casi particolari (insufficienza renale, gravidanza, obesità), dove si dosa l’attività anti-Xa.
Il warfarin blocca la vitamina K e quindi i fattori II, VII, IX e X più le proteine C e S; si controlla con l’INR (bersaglio di regola 2-3, più alto per alcune protesi meccaniche), ha decine di interazioni alimentari e farmacologiche, e come antidoto la vitamina K, con i concentrati di complesso protrombinico nelle emorragie gravi. Il dettaglio d’esame: nei primi giorni può creare uno stato pro-trombotico transitorio, perché la proteina C cala prima dei fattori procoagulanti — da qui la necessità della sovrapposizione con l’eparina.
I DOAC agiscono su un solo bersaglio: dabigatran sulla trombina, apixaban, rivaroxaban ed edoxaban sul fattore Xa. Dose fissa, nessun monitoraggio di routine, meno interazioni; antidoti specifici disponibili (idarucizumab per il dabigatran, andexanet alfa per gli anti-Xa). Il limite da ricordare: non si usano nelle protesi valvolari meccaniche e nella stenosi mitralica reumatica, dove il warfarin resta obbligatorio.
Gli esami e i punteggi che i quiz chiedono
La coppia da non invertire: aPTT per l’eparina non frazionata, INR (derivato dal PT) per il warfarin. I DOAC alterano in modo variabile i test di routine ma non si dosano con essi. Gli antiaggreganti non hanno un test di uso comune.
Nella fibrillazione atriale la decisione si prende con due punteggi: il CHA2DS2-VASc stima il rischio di ictus (scompenso, ipertensione, età ≥75 con due punti, diabete, ictus pregresso con due punti, malattia vascolare, età 65-74, sesso femminile), l’HAS-BLED stima il rischio emorragico. Un punteggio di sanguinamento alto non vieta l’anticoagulazione: indica di correggere i fattori modificabili.
Le complicanze da conoscere: la trombocitopenia indotta da eparina (HIT), che paradossalmente aumenta il rischio trombotico e impone di sospendere ogni eparina passando a un inibitore diretto della trombina; e la necrosi cutanea da warfarin nei deficit di proteina C. Sono due quadri che tornano di continuo nei concorsi.
Gli approfondimenti collegati: come leggere un ECG per la fibrillazione atriale, gobba di Hampton ed emorragia polmonare per il versante tromboembolico, e morbo di Buerger per la patologia vascolare periferica. Per esercitarti ci sono le prove ufficiali SSM commentate e le simulazioni della piattaforma. Le linee guida sono pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia.