Angiografia: tecnica, indicazioni e rischi per il SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’angiografia è l’esame che rende visibile il lume dei vasi sanguigni riempiendoli di mezzo di contrasto, e per decenni è stata il “gold standard” per lo studio di arterie e vene. Oggi il suo ruolo diagnostico si è ridotto grazie all’angio-TC, all’angio-RM e all’eco color doppler, ma è cresciuto enormemente quello interventistico: angioplastica, posizionamento di stent, embolizzazione, trombectomia. Al Concorso SSM l’argomento compare in molte vesti, dalla coronarografia nella sindrome coronarica acuta alla nefropatia da mezzo di contrasto, passando per le complicanze dell’accesso femorale. Vediamo tutto con ordine.
Che cos’è l’angiografia
Nella sua forma classica l’angiografia è un esame invasivo: si punge un’arteria (o una vena), si introduce un introduttore e poi un catetere che, sotto guida fluoroscopica, viene portato nel distretto da studiare. Qui si inietta un mezzo di contrasto iodato e si acquisiscono immagini radiologiche in rapida sequenza. La tecnica oggi standard è l’angiografia digitale a sottrazione (DSA): il computer acquisisce un’immagine prima del contrasto (la “maschera”) e la sottrae alle immagini successive, eliminando ossa e tessuti molli e lasciando visibili soltanto i vasi opacizzati.
Il principio fisico è quello dei raggi X: lo iodio ha un numero atomico elevato e assorbe fortemente i fotoni, per cui il sangue contenente contrasto appare radiopaco. Nei pazienti che non possono ricevere iodio si può usare, in distretti selezionati e soprattutto sotto il diaframma, l’anidride carbonica come contrasto negativo; il gadolinio non è più considerato un’alternativa appropriata per l’angiografia convenzionale.
Il termine “angiografia” viene usato anche per le metodiche non invasive, come angio-TC e angio-RM, ma quando un quiz parla di angiografia senza ulteriori specificazioni si riferisce di solito a quella con cateterismo, e spesso proprio al suo potenziale terapeutico.
Come si esegue: accessi e tecnica
L’accesso arterioso più tradizionale è quello femorale comune, a livello della piega inguinale; negli ultimi anni in cardiologia si è diffuso l’accesso radiale, associato a un minor numero di complicanze emorragiche e a una mobilizzazione più precoce. Altri accessi, come il brachiale, sono riservati a casi particolari. Si esegue un’anestesia locale, si punge il vaso con tecnica di Seldinger (ago, filo guida, introduttore), si avanzano guide e cateteri preformati fino al vaso bersaglio e si iniettano boli di contrasto.
Prima della procedura si verificano la funzione renale, l’assetto coagulativo, la terapia antitrombotica in corso, eventuali allergie e, nella donna in età fertile, la possibilità di gravidanza. Al termine si rimuove l’introduttore e si ottiene l’emostasi con compressione manuale, bendaggio o dispositivi di chiusura; il paziente viene monitorato per l’arto e per il sito di puntura. Per ripassare i farmaci che condizionano il rischio emorragico è utile la pagina su antiaggreganti e anticoagulanti.
Indicazioni diagnostiche e interventistiche
La coronarografia è l’angiografia più eseguita in assoluto. Nella sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST rappresenta il primo passo dell’angioplastica primaria, che è la terapia riperfusiva preferita quando eseguibile tempestivamente; nelle forme senza sopraslivellamento la tempistica dipende dal rischio del paziente. In questo contesto la diagnosi e la terapia avvengono nella stessa seduta.
In ambito periferico l’angiografia guida la rivascolarizzazione endovascolare nell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, l’esclusione degli aneurismi aortici con endoprotesi e il trattamento delle stenosi delle arterie renali o carotidee in casi selezionati. In neuroradiologia l’angiografia cerebrale resta l’esame di riferimento per aneurismi e malformazioni artero-venose, ad esempio dopo un’emorragia subaracnoidea con angio-TC negativa o dubbia, e permette l’embolizzazione con spirali; la trombectomia meccanica nell’ictus ischemico da occlusione di grosso vaso è un’altra applicazione di grande impatto.
Altre indicazioni interventistiche comprendono l’embolizzazione nelle emorragie digestive non controllabili endoscopicamente, nei traumi con sanguinamento attivo di milza, fegato o bacino, nell’emottisi massiva (arterie bronchiali), nei fibromi uterini e la chemioembolizzazione del carcinoma epatocellulare. L’angiografia polmonare, un tempo riferimento per l’embolia polmonare, è stata ampiamente sostituita dall’angio-TC.
Controindicazioni
Non esistono molte controindicazioni assolute: quando la procedura è salvavita, come nell’infarto con sopraslivellamento ST, i benefici superano quasi sempre i rischi. Le controindicazioni relative comprendono l’insufficienza renale significativa, la pregressa reazione grave al mezzo di contrasto iodato, la coagulopatia non corretta, l’ipertiroidismo non controllato (per il carico di iodio), lo scompenso cardiaco non compensato (per il carico di volume) e la gravidanza. In presenza di queste condizioni si pondera il rapporto rischio-beneficio, si preferiscono metodiche alternative o si adottano misure di prevenzione.
Rischi e nefropatia da mezzo di contrasto
Le complicanze locali sono le più frequenti: ematoma inguinale, pseudoaneurisma femorale (massa pulsante con soffio dopo la procedura, diagnosticabile con eco color doppler), fistola artero-venosa, dissezione o trombosi del vaso. Un temibile evento è l’ematoma retroperitoneale da puntura troppo alta, sopra il legamento inguinale: il paziente presenta dolore al fianco o alla schiena, ipotensione e calo dell’emoglobina senza sanguinamento visibile. Le complicanze sistemiche comprendono l’embolizzazione distale, la sindrome da emboli di colesterolo (livedo reticularis, insufficienza renale subacuta, eosinofilia), l’ictus nelle procedure su arco aortico e carotidi, le aritmie e le reazioni al contrasto.
La nefropatia da mezzo di contrasto merita un paragrafo a parte perché è una domanda classica. Si definisce come un peggioramento della funzione renale, con aumento della creatinina, nei giorni successivi alla somministrazione di contrasto iodato, in assenza di altre cause. Il picco della creatinina si osserva tipicamente dopo alcuni giorni e nella maggior parte dei casi la funzione recupera. I fattori di rischio principali sono l’insufficienza renale cronica preesistente, il diabete in presenza di nefropatia, la disidratazione, lo scompenso cardiaco, l’età avanzata, l’uso di farmaci nefrotossici e i volumi elevati di contrasto, soprattutto per via intra-arteriosa.
La prevenzione si basa soprattutto sull’idratazione endovenosa con soluzione fisiologica nei pazienti a rischio, sull’uso della minima quantità possibile di contrasto a bassa o iso-osmolarità, sulla sospensione temporanea dei farmaci nefrotossici e sul controllo della creatinina dopo la procedura. La N-acetilcisteina e il bicarbonato non hanno mostrato un beneficio convincente e non sono raccomandati di routine. La metformina va gestita con attenzione nei pazienti con funzione renale ridotta per il rischio di acidosi lattica in caso di danno renale acuto. Per inquadrare il danno renale in generale è utile ripassare l’insufficienza renale acuta.
Angiografia e metodiche alternative
L’angio-TC è rapida, disponibile in urgenza e fornisce anche informazioni sulla parete e sui tessuti circostanti: è l’esame di prima scelta in molte urgenze vascolari, come la dissecazione aortica e l’embolia polmonare. Usa però anch’essa contrasto iodato e radiazioni. L’angio-RM non usa radiazioni e può essere eseguita anche senza contrasto con tecniche dedicate; è molto utile nello studio dei vasi intracranici e periferici, ma è più lenta e controindicata con alcuni dispositivi. L’eco color doppler è non invasivo, economico e ripetibile, ed è il primo passo per carotidi, arterie periferiche e vene, ma dipende dall’operatore e non vede bene i distretti profondi.
La regola pratica è che le metodiche non invasive servono a porre la diagnosi e pianificare il trattamento, mentre l’angiografia con cateterismo si esegue soprattutto quando si prevede di intervenire nella stessa seduta o quando gli altri esami non sono conclusivi.
Come cade l’angiografia al concorso
Le domande tipiche sull’angiografia riguardano quattro nuclei. Primo, la nefropatia da mezzo di contrasto: fattori di rischio e prevenzione, con la risposta corretta che è quasi sempre l’idratazione. Secondo, le complicanze dell’accesso femorale: il pseudoaneurisma da riconoscere con l’eco color doppler e l’ematoma retroperitoneale sospettato davanti a ipotensione e dolore lombare dopo coronarografia. Terzo, la scelta dell’esame: l’angio-TC in urgenza per l’aorta e l’embolia polmonare, l’angiografia cerebrale per l’aneurisma non chiarito, la coronarografia nell’infarto con sopraslivellamento ST. Quarto, gli emboli di colesterolo, da distinguere dalla nefropatia da contrasto per la comparsa più tardiva, la livedo e l’eosinofilia.
Errori tipici: credere che la N-acetilcisteina sia la prevenzione raccomandata; dimenticare che anche l’angio-TC comporta rischio renale; indicare l’angiografia polmonare come primo esame nell’embolia; confondere il pseudoaneurisma con un semplice ematoma. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono proprio questi casi, con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
L’angiografia studia il lume dei vasi con contrasto iodato e raggi X, oggi con tecnica di sottrazione digitale, ed è sempre più una procedura terapeutica: angioplastica, stent, embolizzazione, trombectomia. Le indicazioni principali sono coronarie, arterie periferiche, aorta, vasi cerebrali ed emorragie da embolizzare. I rischi più importanti sono le complicanze del sito di accesso, gli emboli di colesterolo e la nefropatia da mezzo di contrasto, che si previene soprattutto con idratazione e riduzione del contrasto. Angio-TC, angio-RM ed eco color doppler hanno assorbito gran parte del ruolo diagnostico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.