Rettorragia: cause per età e segni d’allarme | SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La rettorragia è l’emissione di sangue rosso vivo dall’ano, isolato o misto alle feci. È un sintomo che può nascondere tanto una banale patologia emorroidaria quanto un tumore del colon-retto, e al Concorso SSM le domande puntano proprio su questo: capire, dall’età del paziente, dalle caratteristiche del sanguinamento e dai segni associati, quale sia la causa più probabile e quale esame richiedere. Vediamo definizione, terminologia, cause per età, segni d’allarme, diagnosi, terapia ed errori ricorrenti.
Che cos’è la rettorragia
Con rettorragia si intende la perdita di sangue rosso vivo attraverso l’ano. Il sangue può comparire sulla carta igienica, striare la superficie delle feci, gocciolare nel water alla fine dell’evacuazione o essere emesso in quantità abbondante, anche senza feci. Il colore rosso vivo suggerisce un’origine distale, dal retto, dal sigma o dal canale anale, perché il sangue non ha avuto il tempo di essere digerito.
Si tratta di un sintomo, non di una diagnosi, e rientra nel capitolo più ampio delle emorragie digestive, nello specifico di quelle basse, cioè originate a valle del legamento di Treitz. La maggior parte degli episodi si esaurisce spontaneamente, ma una quota di pazienti presenta sanguinamenti importanti o, più spesso, una patologia sottostante che va individuata.
Rettorragia, ematochezia e melena: i termini giusti
Il lessico è uno dei punti più interrogati. La rettorragia, in senso stretto, è il sangue rosso vivo di origine anorettale o del colon distale. L’ematochezia indica l’emissione di sangue rosso o rosso scuro, spesso misto a feci o coaguli, e si usa più in generale per le emorragie del colon; nella letteratura anglosassone i due termini vengono spesso sovrapposti. La melena è l’emissione di feci nere, picee e maleodoranti, tipica delle emorragie alte o comunque di un sangue rimasto a lungo nel lume.
La regola generale è che più il sangue è rosso e separato dalle feci, più la sorgente è vicina all’ano; più è scuro e mescolato, più è prossimale. C’è però un’eccezione importante: un’emorragia alta massiva, con transito accelerato, può presentarsi come ematochezia. In questo caso il paziente è quasi sempre emodinamicamente instabile, e l’aumento dell’azotemia rispetto alla creatinina può essere un indizio. Nel paziente instabile con sangue rosso dal retto va quindi esclusa una sorgente alta, anche con una gastroscopia.
Cause della rettorragia in base all’età
Ragionare per età è il metodo più efficace, sia in clinica sia ai quiz.
Neonato e lattante. Le cause principali sono la ragade anale, l’allergia alle proteine del latte vaccino (proctocolite allergica, con sangue e muco in un lattante in buone condizioni), l’enterocolite necrotizzante nel neonato pretermine e il volvolo su malrotazione. Nel lattante tra i sei mesi e i due anni con dolore addominale a crisi, vomito e feci “a gelatina di ribes” bisogna pensare all’invaginazione intestinale.
Bambino in età prescolare e scolare. Il diverticolo di Meckel è la causa classica di sanguinamento indolore abbondante, per la presenza di mucosa gastrica ectopica che produce acido e ulcera la mucosa ileale adiacente; si ricerca con la scintigrafia con pertecnetato. I polipi giovanili danno sanguinamenti indolori ripetuti. La ragade, le infezioni e la porpora di Schönlein-Henoch completano il quadro.
Adolescente e giovane adulto. Prevalgono le emorroidi, con sangue rosso vivo che gocciola dopo l’evacuazione e sporca la carta, senza dolore, e la ragade anale, con dolore intenso durante e dopo la defecazione e poco sangue. Le malattie infiammatorie croniche intestinali, soprattutto la colite ulcerosa, si presentano con diarrea mucoematica, urgenza e tenesmo. Vanno considerate anche le coliti infettive e le proctiti sessualmente trasmesse.
Adulto e anziano. La malattia diverticolare è una delle cause più frequenti di sanguinamento basso importante: tipicamente abbondante, indolore, a esordio improvviso, spesso autolimitante, più spesso da diverticoli del colon destro pur essendo quelli sinistri più numerosi. Va distinta dalla diverticolite, che dà dolore e febbre ma raramente sanguina. Altre cause sono le angiodisplasie, frequenti nell’anziano e associate a stenosi aortica e insufficienza renale; la colite ischemica, con dolore addominale crampiforme seguito da diarrea ematica, spesso in un anziano vasculopatico; la proctite attinica dopo radioterapia pelvica; il sanguinamento dopo polipectomia; e soprattutto le neoplasie, cioè il carcinoma del colon e il tumore del retto.
I segni d’allarme
La domanda centrale davanti a una rettorragia non è solo “da dove viene il sangue”, ma “c’è qualcosa che impone di escludere un tumore o una malattia seria”. I segni d’allarme sono: età superiore a circa 45-50 anni con sanguinamento di nuova insorgenza; cambiamento recente dell’alvo (stipsi, diarrea, alternanza, feci nastriformi); calo ponderale non intenzionale; anemia sideropenica; sangue misto alle feci anziché solo sulla superficie o sulla carta; massa addominale o rettale palpabile; familiarità per carcinoma colorettale o sindromi ereditarie; sintomi notturni; febbre e diarrea persistente; instabilità emodinamica.
Il messaggio pratico è che una diagnosi di emorroidi non esclude un tumore sovrapposto. Nel paziente con segni d’allarme o in età da screening, anche se le emorroidi sono evidenti, lo studio completo del colon è indispensabile.
Come si studia il paziente con rettorragia
L’anamnesi deve chiarire quantità e caratteristiche del sangue, rapporto con le feci e con la defecazione, dolore anale, alvo, sintomi sistemici, farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, FANS), pregresse radioterapie o polipectomie, familiarità. L’esame obiettivo comprende parametri vitali, esame dell’addome, ispezione anale, che può mostrare una ragade o emorroidi prolassate, ed esplorazione rettale, che permette di palpare le neoplasie del retto basso e di valutare il colore del sangue sul guanto. L’anoscopia completa la valutazione del canale anale.
Il laboratorio comprende emocromo, sideremia e ferritina, coagulazione, funzionalità renale e, se necessario, gruppo e prove crociate. L’esame chiave è la colonscopia, che visualizza tutto il colon, individua la sorgente, consente biopsie e trattamenti emostatici. Nel giovane con sanguinamento tipicamente emorroidario e nessun segno d’allarme, la sola valutazione proctologica può bastare; nel dubbio si esegue almeno una rettosigmoidoscopia.
Nel sanguinamento basso acuto importante il percorso prevede stabilizzazione, esclusione di una sorgente alta se il paziente è instabile, e colonscopia dopo adeguata preparazione. Se il sanguinamento è attivo e la colonscopia non è praticabile o non identifica la sede, l’angio-TC localizza lo stravaso e guida l’embolizzazione angiografica; la scintigrafia con emazie marcate è un’alternativa per sanguinamenti lenti e intermittenti. La chirurgia è l’ultima risorsa.
Terapia: dipende dalla causa
La terapia è quella della malattia di base. Le emorroidi si trattano con fibre, idratazione e regolarizzazione dell’alvo, farmaci topici e, se necessario, legatura elastica o chirurgia. La ragade acuta beneficia di misure igienico-dietetiche e di pomate miorilassanti a base di nitrati o calcio-antagonisti; nelle forme croniche si considerano tossina botulinica o sfinterotomia laterale interna. La colite ulcerosa richiede mesalazina, corticosteroidi e, nei casi più impegnativi, immunosoppressori e farmaci biologici. Il sanguinamento diverticolare nella maggior parte dei casi si arresta spontaneamente; se persiste si ricorre a emostasi endoscopica, embolizzazione o chirurgia. Le angiodisplasie si coagulano per via endoscopica. Le neoplasie seguono percorsi oncologici dedicati.
Per quanto riguarda i farmaci antitrombotici, la sospensione o la prosecuzione va valutata bilanciando il rischio emorragico e quello trombotico, in accordo con il cardiologo quando necessario.
Come cade la rettorragia al concorso
Le domande sulla rettorragia sono quasi sempre casi clinici in cui l’età e i dettagli orientano la risposta. Il giovane con sangue rosso vivo sulla carta, senza dolore e senza altri sintomi, ha verosimilmente emorroidi. Il paziente con dolore lancinante alla defecazione e poche gocce di sangue ha una ragade anale, che si vede all’ispezione, spesso sulla linea mediana posteriore. Il sessantenne con rettorragia, anemia e alterazione dell’alvo deve eseguire una colonscopia per escludere un carcinoma. Il bambino con sanguinamento indolore abbondante suggerisce il diverticolo di Meckel. L’anziano con sanguinamento improvviso, abbondante e indolore suggerisce una malattia diverticolare o un’angiodisplasia. L’anziano vasculopatico con dolore crampiforme e diarrea ematica suggerisce una colite ischemica, da distinguere dall’ischemia mesenterica acuta, dove il dolore è sproporzionato all’obiettività.
Per esercitarti su casi di questo tipo, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano il perché di ogni risposta e aiutano a costruire il ragionamento per età.
Errori tipici ai quiz sulla rettorragia
Il primo errore è fermarsi alle emorroidi in un paziente con segni d’allarme o in età da screening. Il secondo è confondere rettorragia e melena, o pensare che un sangue rosso escluda sempre un’origine alta anche nel paziente instabile. Il terzo è attribuire alla diverticolite il sanguinamento massivo, che è invece tipico dei diverticoli non infiammati. Il quarto è richiedere per il diverticolo di Meckel una colonscopia invece della scintigrafia con pertecnetato. Il quinto è dimenticare l’esplorazione rettale, esame semplice che può rivelare una neoplasia del retto basso. Il sesto è non riconoscere le feci a gelatina di ribes dell’invaginazione. Il settimo è sottovalutare l’anemia sideropenica nell’adulto, che richiede lo studio dell’apparato digerente anche in assenza di sangue visibile.
In sintesi
La rettorragia è la perdita di sangue rosso vivo dall’ano e indica di solito una sorgente distale, ma nel paziente instabile va esclusa un’emorragia alta massiva. Le cause cambiano con l’età: ragade, allergia alle proteine del latte e invaginazione nel lattante; diverticolo di Meckel e polipi giovanili nel bambino; emorroidi, ragadi e malattie infiammatorie nel giovane; malattia diverticolare, angiodisplasie, colite ischemica e neoplasie nell’adulto e nell’anziano. I segni d’allarme (età, alterazione dell’alvo, calo ponderale, anemia, familiarità) impongono la colonscopia. La terapia è quella della causa, con endoscopia, embolizzazione e chirurgia per i sanguinamenti che non si arrestano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.